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EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 Puberdade Precoce Introdução a puberdade A puberdade é o período que transição entre a infância e a vida adulta, marcado pelo aparecimento de caracteres sexuais secundários, aceleração do crescimento linear e maturação gonadal (ovários e testículos), momento em que é adquirida a capacidade reprodutiva. O desenvolvimento puberal é constituído por dois eventos fisiológicos independentes: ➔ Adrenarca: aumento dos androgênios adrenais e seus precursores, principalmente a deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada (DHEA-s). ➔ Gonadarca: reativação do eixo hipotalâmico-hipofisário- gonadal (eixo gonadotrófico). Nela ocorre um aumento da amplitude e frequência dos pulsos de GnRH na circulação porto-hipofisária. O GnRH atua na hipófise anterior, que se liga a um receptor, estimulando a síntese e secreção das gonadotrofinas LH e FSH. No sexo feminino, o LH é o principal regulador da síntese de esteroides nos ovários. Ele estimula a conversão do colesterol em pregnenolona e síntese de andrógenos nas células da teca e intersticiais. O FSH regula a conversão dos andrógenos a estrógenos, estimulando a aromatização nas células da granulosa. Na vida adulta, o LH e o FSH atuam nos ovários regulando o crescimento folicular, a ovulação e a manutenção do corpo lúteo. No sexo masculino, o LH estimula a síntese e secreção de testosterona pelas células de Leydig, enquanto o FSH atua nas células de Sertoli com ação na espermatogênese. Na puberdade temos o hipotálamo secretando GnRH de forma pulsátil, estimulando a hipófise a secretar LH e FSH, que estimula o ovário da mulher a produzir o estradiol e o testículo do homem a produzir testosterona. Meninas Telarca (desenvolvimento das mamas): 8-13 anos Pubarca (desenvolvimento dos pelos pubianos) Menarca Estirão puberal: após a telarca. EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 Meninos Aumento do volume testicular (>3mL de volume); Pubarca (desenvolvimento dos pelos pubianos) Estirão puberal: 2 anos após o início da puberdade. Puberdade precoce A puberdade é considerada precoce quando o aparecimento dos caracteres sexuais secundários totais ocorre antes dos 8 anos no sexo feminino e antes dos 9 anos no sexo masculino. Classificação: A puberdade precoce (PP) é classificada em: ➔ PP central: também chamada de puberdade precoce verdadeira ou dependente de gonadotrofinas; O desenvolvimento precoce dos caracteres secundários decorre da ativação prematura do eixo gonadotrófico. ➔ PP periférica: também chamada de pseudopuberdade ou PP independente de gonadotrofinas. Resulta da produção autônoma dos esteroides sexuais, de origem gonadal, adrenal ou decorrente da exposição a esteroides sexuais exógenos. Nesse tipo não há ativação do eixo. Também pode ser classificada como: ➔ Isosexual: quando os caracteres puberais são concordantes com o sexo; ➔ Heterossexual: quando há discordância entre os caracteres puberais e o sexo do paciente: virilização no sexo feminino e feminização no sexo masculino. - A PP Central é sempre isossexual. - A PP Periférica pode ser iso ou heterossexual. Existem variantes do desenvolvimento puberal normal, caracterizadas pelo aparecimento isolado e prematuro dos caracteres sexuais secundários (telarca precoce, pubarca precoce, sangramento vaginal precoce) sem reativação prematura do eixo gonadotrófico. São queixas frequentes em endocrinologia, mas geralmente representam uma situação benigna e não progressiva, recomenda-se o acompanhamento para o diagnóstico diferencial. Puberdade Precoce Central Epidemiologia É mais frequente em meninas, principalmente a forma idiopática, caracterizada por ausência de lesões orgânicas no SNC. EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 Quando temos lesões orgânicas ou adquiridas no SNC, como cistos aracnoides, hidrocefalia e tumores, a PPC é denominada orgânica. Em meninos a anomalia neurológica é mais comum que em meninas. Genética A forma familiar de PPC é caracterizada pela existência de mais de um indivíduo afetado na mesma família (1º e 2º grau). Etiologia A PPC pode ser classificada segundo a sua etiologia em: Com ou sem anormalidades no SNC; Idiopática (maior parte dos casos, principalmente em mulheres); Secundária: - A exposição crônica a esteroides sexuais; - A exposição a desreguladores endócrinos; Causas genéticas. Sem anormalidades no SNC ➔ Puberdade precoce central idiopática Quando não se encontrou um fator causal da ativação do eixo gonadotrófico. A história clínica (sem história de traumatismos, cirurgias ou infecções), o exame de imagem do SNC sem anormalidades anatômicas (RNM) e investigação genético-molecular negativa apontam para esse diagnóstico. A PPC idiopática é mais comum no sexo feminino, cerca de 70-90% dos casos. Em meninos, cerca de 2/3 apresentam causa identificável de PPC. A PPC idiopática tende a se manifestar mais tarde que nos casos em que há lesão de SNC. Em meninas o início ocorre entre 6 e 7 anos em cerca de 50% dos casos. ➔ PP Secundária Pode ser: 1 - Secundária a exposição crônica prévia a esteroides sexuais; Nessa teremos aceleração do crescimento linear, avanço da idade óssea e maturação hipotalâmica. 2 - Secundária a exposição a desreguladores endócrinos. Diversos reguladores endócrinos, como fitoestrógenos, pesticidas (DDT), produtos químicos industriais (bisfenol A) foram identificados como agentes que afetam o desenvolvimento puberal em humanos. Com anormalidades no SNC ➔ Distúrbios do sistema nervoso central Praticamente qualquer distúrbio intracraniano pode causar PPC, seja congênito (hidrocefalia, ciscos EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 aracnoides, rubéola, toxoplasmose, hamartomas) ou adquirido (traumatismo craniano, processos inflamatórios ou infecciosos, síndromes convulsivas, tumores). Puberdade Precoce Periférica Pode ser classificada em: ➔ Isosexual: quando os caracteres puberais são concordantes com o sexo; ➔ Heterossexual: quando há discordância entre os caracteres puberais e o sexo do paciente: virilização no sexo feminino e feminização no sexo masculino. - A PP Central é sempre isossexual. - A PP Periférica pode ser iso ou heterossexual. - Causas de PPP Isossexual no sexo feminino: ➔ Relembrando Síndrome de McCune-Albright: É uma condição clínica heterogênea rara, caracterizada por uma tríade clássica: EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 Na imagem temos a mancha café com leite e a displasia óssea. ➔ Hipotireoidismo Primário: Síndrome de Van Wyk-Grumbach: TSH elevado que pode atuar sobre os receptores de FSH, provocando efeitos gonadotróficos. Se trata de um hipotireoidismo primário grave, de longa duração e não tratado, levando a um crescimento deficiente e retardo da idade óssea. - Causas de PPP Heterossexual no sexo feminino: A forma heterossexual se deve a uma produção elevada de andrógenos. ➔ Hiperplasia Adrenal Congênita Na HAC há comprometimento da produção do cortisol por deficiência enzimática, então ocorre a hipersecreção secundária de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), resultante da ativação de um feedback positivo. Esse excesso de ACTH estimula continuamente o córtex da adrenal, promovendo sua hiperplasia e hiperfunção das vias de síntese não comprometidas pela deficiência enzimática. Ou seja, as vias que precisam do cortisol estarão comprometidas na altura da progesterona e 17-hidroxiprogesterona, e por isso ocorre um desvio para a terceira via independentede cortisol, causando uma hiperfunção com aumento da produção de testosterona. Dessa forma, podemos ter uma deficiência de glicocorticoides associada a excesso de andrógenos. - Causas de PPP Isossexual no sexo masculino: O menino com puberdade precoce costuma ter um diagnóstico mais tardio, pois, devido a cultura da sociedade, a maioria dos pais acham normal e muito mara filho apresentar sinais de puberdade antes do tempo. - Causas de PPP Heterossexual no sexo masculino: EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 Chegou uma suspeita de puberdade precoce no ambulatório, O que fazer? Primeiro: investigar a história clínica: Segundo: Exame Físico: Tunner: Terceiro: avaliação complementar: LH > 0.6 tanto em meninos quanto em meninas, já podemos dizer que temos PP. O teste do GnRH pode ser solicitado quando o LH está normal, mas ainda há suspeita de PP. O RX de idade óssea aceita como normal uma diferença de até 2 anos. Variantes do desenvolvimento puberal normal ➔ Telarca precoce isolada (TRI) Consiste no aparecimento isolado de pelos pubianos antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 anos nos meninos, sem outros sinais de virilização ou maturação sexual. EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 ➔ Pubarca Precoce Isolada (PPI): Ativação mais precoce da adrenal. ➔ Sangramento vaginal precoce isolado O sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidades dos genitais. Tratamento Tanto a telarca quanto a pubarca precoce isolada, geralmente a conduta após o diagnóstico é o acompanhamento periódico do paciente. Já na PPP teremos que tratar a causa dessa puberdade precoce periférica. A seguir veremos o tratamento da PPC: ➔ Tratamento da PPC Os objetivos do tratamento da Puberdade Precoce são: O tratamento da PPC será feito utilizando agonistas de GnRH até a idade em que a criança possa iniciar sua puberdade. Esses medicamentos atuam bloqueando a evolução puberal promove a regressão dos caracteres secundários, diminui a velocidade de crescimento e a progressão da idade óssea. Referências Bibliográficas Tratado de Endocrinologia - Vilar Tratamento: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - CONITEC + Aula do casal Tujilho EndocrinoPed Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 Casos Clínicos: 1) Resposta: Letras A e C 2) Resposta: Letras B e C
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