Especialidades cirúrgicas II - Proctologia e bariátrica

Prévia do material em texto

ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS II - PROCTOLOGIA E CIRURGIA BARIÁTRICA 
PROCTOLOGIA 
Anatomia: 
 Linha Pectínea: linha 
anatômica que 
diferencia dois 
plexos venosos: 
plexo hemorroidário 
interno e externo 
o Abaixo da 
linha 
pectínea: epitélio 
o Acima da linha pectínea: mucosa 
 Criptas Anais (glândulas de Chiari): produtoras 
de muco para lubrificação do canal anal 
o A obstrução, inflamação e infecção 
dessas glândulas geram abscesso anal 
ou retal 
 
HEMORROIDA: doença do plexo hemorroidário 
 
Causa: 
 Constipação intestinal – pouco volume de 
fezes com dificuldade de evacuação  
aumento da pressão com ingurgitamento do 
sistema venoso com tendência a laceração 
pelas fezes 
 Hipertensão portal 
 
Clínica: 
 Interna: sangramento 
indolor + prolapso 
(facilita sangramento 
e gera incômodo) 
o Mais comum 
 Externa: dor perianal 
(trombose) 
 
Diagnóstico: clínico + anuscopia 
 
Tratamento: 
 Interna: 
o Cirurgia Aberta (Milligan-Morgan) X 
Fechada (Ferguson): 
 Aberta: cicatrização por 
segunda intenção 
 Fechada: maior risco de 
infecção 
Anatomia dos plexos hemorroidários internos: Direito 
anterior, direito posterior e esquerdo lateral. 
 Externa: 
o ≤ 72 horas: excisão do mamilo 
hemorroidário trombosado 
o > 72 horas: banho de assento – risco de 
complicação com a excisão 
 
FISSURA ANAL: laceração da pele da região perianal 
 
Clínica: dor  hipertonia de esfíncter anal  isquemia 
que perpetua a fissura (ciclo vicioso) 
 Sangramento no papel higiênico 
 Local mais comum da fissura é linha mediana 
posterior 
 
Tipos: 
 Aguda (< 6 semanas): dor ao evacuar e sangue 
no papel, avermelhada 
o Tratamento: dieta (fibra e água) e 
tópico (pomadas) 
 Lidocaína (dor) 
 Diltiazem (hipertonia) 
 Corticoide (isquemia) 
 Crônica (> 6 semanas): dor ao evacuar, plicoma 
papilite (plicoma anal sentinela), 
esbranquiçada 
o Tratamento: esfincterotomia lateral 
interna 
 
ABSCESSOS ANORRETAIS: infecção das glândulas de 
Chiari 
 
As glândulas são 
transesfincterianas, 
atravessam o esfíncter anal, e 
a localização mais comum dos 
abscessos é 
interesfincteriano que pode 
formar um abscesso perianal, 
supraelevador ou 
isquiorretal. 
 
Clínica: dor perianal + abaulamento 
 Pode ter febre 
 
Classificação: 
 
ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS II - PROCTOLOGIA E CIRURGIA BARIÁTRICA 
 Supraelevador (pélvico) – pode se originar de 
uma diverticulite aguda 
 Isquiorretal (nádega) 
 Interesfinteriano (origem) 
 Perianal (mais comum) 
 
Diagnóstico: clínico + anuscopia ± RM (se dúvida) 
 
Tratamento: drenagem imediata (risco de gangrena de 
Fournier) ± ATB (sinais de sepse) 
 
FÍSTULAS ANORRETAIS: cronificação dos abscessos 
anorretais 
 
Clínica: dor + secreção purulenta 
 
Classificação: 
 Interesfincteriana e Transesfincteriana  
simples 
o Orifício de drenagem próximo ao ânus 
 Supra-esfincteriana e Extra-esfincteriana  
complexa 
o Orifício de drenagem longe do 
esfíncter anal 
 
Diagnóstico: clínico (regra Goodsall and Salmon) 
 Anterior  trajeto retilíneo 
 Posterio  trajeto curvilíneo 
 
Tratamento: 
 Simples: fistulotomia/ectomia 
 Complexa: sedenho (passagem de dreno ou fio 
pelo trajeto para cortar o esfíncter aos poucos) 
 
CÂNCER DO CANAL ANAL: carcinoma epidermóide 
 
Fatores de risco: 
 Tabagismo 
 HPV 
 Imunodeficiência 
 
Estadiamento: 
 Sempre avaliar linfonodos inguinais 
 TC de tórax + TC de abdome + RM de pelve 
 
Tratamento: 
 Esquema Nigro (QT + RT exclusivas) 
 Falha: Cirurgia de Miles (retira canal anal e 
parte distal do reto) 
 
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA 
Fisiologia: 
 Adipócito cheio  ↑Leptina 
 Intestino cheio  ↑CCK, GLP-1, PYY 
 Estômago cheio  ↓ Grelina (hormônio que 
gera a fome - orexígeno) 
 
Obesidade: 
 Dificuldade de induzir saciedade 
 Níveis elevados de Grelina, dificuldade de 
liberar leptina, CCK, GLP-1 e PYY 
 
Classificação: IMC 
 Sobrepeso: 25 – 29,9 
 Obesidade I: 30 – 34,9 
 Obesidade II: 35 – 39,9 
 Obesidade III: ≥ 40 
 Superobeso: ≥ 50 
 Super-superobeso: ≥ 60 
 
Indicações: 
 Obesidade: IMC > 40 ou IMC > 35 + 
comorbidades ou IMC ≥ 30 + DM2 grave 
(cirurgia a partir de 30 anos) 
 Idade: > 18 anos (> 16 com autorização) 
 Refratário: 2 anos de terapia clínica 
 
Precauções: 
 Drogas e etilismo (parar por 6 meses) 
 Distúrbios psiquiátricos descontrolados 
 Não compreensão da cirurgia 
 
Banda gástrica: 
 Restritiva 
 Técnica: utiliza um anel 
regulável na JEG ligado a pele 
por um portal, podendo ser 
ajustado para ficar mais 
apertado ou mais frouxo 
 Complicações: deslocamento 
do anel e reganho de peso 
 
Sleeve ou em manga: 
 Restritiva 
 Técnica: gastrectomia 
vertical 
 Hoje é a cirurgia mais 
usada 
 
ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS II - PROCTOLOGIA E CIRURGIA BARIÁTRICA 
 Complicações: fístula de His (deiscência da 
sutura próximo a JEG), aumento de DRGE 
 
By-pass gástrico em Y de Roux 
(derivação gastrojejunal): 
 Restritiva + disabsortiva 
(mista restritiva) 
 Técnica: Pouch gástrico 
(30-60ml) + Y de Roux 
(75-150cm) 
 Complicações: 
o Deiscência de 
anastomose 
o Hérnia de Petersen (hérnia interna 
causando obstrução intestinal) 
o Deficiência Ferro, B12, B1 
 Melhora DM 
 
Scopinaro (derivação biliopancreática): não usada mais 
 Mista disabsortiva 
 Técnica: gastrectomia 
horizontal com canal 
comum de 50cm + 
colecistectomia 
 Complicações: úlcera 
de anastomose, 
desnutrição proteica, 
+ complicações do by-pass 
 
Switch duodenal (derivação biliopancreática) : 
 Mista disabsortiva 
 Técnica: gastrectomia 
vertical com canal 
comum de 100cm + 
colecistectomia e 
apendicectomia 
 Complicações: 
o Complicações 
do by-pass e 
desnutrição proteica 
 
Complicações pós cirurgia bariátrica: 
 
 Estenose: EDA ou Esofagografia  dilatação 
balão  BGYR 
 Fístula: 
o Precoce (< 6 semanas): Stent ± 
dilatação (risco de reganho de peso) 
o Tardia (> 6 semanas): Septotomia + 
dilatação 
 Coledocolitíase: 
o No BGYR: CVL + exploração da via biliar 
 Hemorragia: autolimitada  EDA 
 Reganho de peso: EDA ou esofagografia  
plasma de argônio 
 
Qual técnica escolher: 
 Sleeve: deficiência nutricional ou tumor/pólipo 
gástrico 
 BGYR: DREG ou DM2