Habs clinicas - FOI e sepse

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FOI 
 
A febre de origem indeterminada (FOI) 
constitui um problema clínico comum e 
representa uma importante causa de 
internações hospitalares. 
 
Classicamente ele é definido pela 
presença de temperatura axilar maior do 
que 37,8°C, em várias ocasiões, pelo 
tempo mínimo de três semanas e após 
uma semana de investigação hospitalar 
sem resultados. Essa definição possibilita 
a eliminação de infecções auto limitadas, 
sobretudo viroses, pacientes com 
hipertermia habitual e os casos em que o 
exame inicial identifica a causa da febre. 
 
A febre de origem indeterminada (FOI), 
considerada clássica, é um diagnóstico 
provisório para um quadro febril de 
duração superior a três semanas e de 
diagnóstico difícil. Ela é determinada 
quando a investigação, seja com o 
atendimento clínico ou exames, não 
permite esclarecer a causa da febre de 
imediato. 
Definição de Febre de origem indeterminada 
FOI clássica 
 
Febre ≥ 37,8°C em várias ocasiões 
Duração ≥ 3 semanas 
Ausência de diagnóstico após 3 dias de investigação 
hospitalar ou 3 consultas ambulatoriais 
FOI nosocomial 
 
Pacientes internados 
Febre ≥ 37,8°C em várias ocasiões 
Ausência de infecção ou doença incubada à admissão 
Ausência de diagnóstico após 3 dias apesar de 
investigação adequada (incluindo pelo menos 48h de 
cultura microbiológica) 
FOI no paciente neutropênico 
 
Neutrofilos < 500 mm3 
Febre ≥ 37,8°C em várias ocasiões 
Ausência de diagnóstico após 3 dias apesar da 
investigação adequada (incluindo pelo menos 48h de 
cultura microbiológica) 
FOI associada ao HIV 
 
Infecção pelo HIV confirmada 
Febre ≥ 37,8°C em várias ocasiões 
Duração de ≥ 4 semanas (regime ambulatorial), ou 
3 dias em pacientes internados 
Ausência de diagnóstico após 3 dias apesar de 
investigação adequada (incluindo pelo menos 48h de 
cultura microbiológica) 
 
Etiologia 
 
O uso indiscriminado de antibióticos e 
antiinflamatórios, erros ou má 
interpretação de exames laboratoriais e 
deficiências no sistema de saúde tem se 
responsabilizado pelo número de casos 
de FOI. 
 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
 
A anamnese e exame físico deverão ser 
completos e repetidos periodicamente. 
Qualquer alteração deve ser valorizada. 
Os pacientes geralmente começam seu 
relato pelo momento mais dramático ou 
importante, que nem sempre coincide 
com o início efetivo da doença. Na 
anamnese não se pode esquecer de 
perguntar sobre aspectos profissionais, 
viagens, ambiente de moradia e trabalho, 
contato com pessoas doentes ou animais. 
Deve-se investigar as endemias das 
regiões de origem do paciente 
(esquistossomose, malária, doença de 
chagas, leishmaniose, tuberculose). 
 
Também deve ser investigado a história 
pregressa, indagando sobre tratamentos, 
traumas anteriores e cirurgias, inclusive 
dentárias. Os aspectos psíquicos também 
devem ser abordados para se pensar 
sobre a febre factícia ou fraudulenta. Na 
história familiar devem ser investigadas 
doenças semelhantes a do paciente (febre 
tifóide, esquistossomose aguda), e as de 
origem genética (colagenoses, febre 
familiar do mediterraneo). 
 
Diagnóstico etiológico da FOI 
 
A anamnese, o exame físico e os exames 
complementares são fundamentais para 
o esclarecimento da etiologia da FOI. 
Existem alguns achados que sugerem ou 
afastam as principais causas infecciosas 
e neoplásicas. Assim que for 
diagnosticado como FOI, é necessário 
realizar uma coleta sanguínea e 
conservar em armazenamento com 
temperatura de 4°C, para futuramente 
comparar as sorologias, permitindo saber 
se os títulos estão subindo ou caindo 
durante a evolução do paciente. 
 
FOI induzida por infecção ou por neoplasia 
Sugerem ou afastam INFECÇÃO 
 
• quanto maior a duração da síndrome febril, 
menor a probabilidade de origem infecciosa; 
• as doenças infecciosas geralmente são 
diagnosticadas no primeiro trimestre de estudo; 
• proteína C-reativa maior qu100mg/l sugere 
infecção bacteriana 
• teste com naproxeno negativo sugere infecção 
bacteriana 
• a leucocitose, com desvio à esquerda, sugere 
infecção bacteriana 
Sugerem ou afastam NEOPLASIA 
 
• A presença de mialgia e artralgia fala contra 
doença neoplásica. 
• O teste do naproxeno positivo sugere febre de 
origem neoplásica. 
• perda de mais de 1kg de peso corporal por 
semana sugere neoplasia 
• as neoplasias são mais raras quando a febre tem 
duração superior a um ano 
• eosinofilia sugere helmintose (especialmente 
esquistossomose) ou neoplasia (principalmente doença 
de Hodgkin) 
 
✓ Febrícula: De 37,3℃ a 37,8℃; 
✓ Febre: Acima de 37,8℃ 
✓ Febre alta: Considera-se, em geral, a 
partir de 39℃ 
 
 Sepse 
 
Sepse pode ser definida como a resposta 
inflamatória sistêmica a uma doença 
infecciosa, seja ela causada por bactérias, 
vírus, fungos ou protozoários. 
Manifestando-se como diferentes estágios 
clínicos de um mesmo processo 
fisiopatológico, é um desafio para o 
médico de praticamente todas as 
especialidades, dada a necessidade de 
pronto reconhecimento e tratamento 
precoce. 
Na prática, é muito difícil distinguir essas 
classificações. 
Lembre-se dos 5 sinais cardinais da 
inflamação: 
- Dor 
- Calor 
- Rubor 
- Edema 
- Perda de função 
A sepse é a disseminação de uma 
inflamação para todo o corpo, sendo uma 
inflamação generalizada. Tem por 
característica a lesão de órgão alvo. E, 
dependendo de qual órgão lesado, tem-se 
a predominância dos sintomas (ex. 
pulmão lesado terá dispneia; rim lesado 
etc.). 
Principalmente as bactérias gram-
negativas (e. coli; pseudomonas). São os 
patógenos que vivem em ambiente 
hospitalar. 
 Fisiopatologia 
 
O desencadeamento de resposta do 
hospedeiro à presença de um agente 
agressor infeccioso constitui um 
mecanismo básico de defesa. Dentro do 
contexto dessa resposta, ocorrem 
fenômenos inflamatórios, que incluem 
ativação de citocinas, produção de óxido 
nítrico, radicais livres de oxigênio e 
expressão de moléculas de adesão no 
endotélio. Há também alterações 
importantes dos processos de coagulação 
e fibrinólise. Deve-se entender que todas 
essas ações têm o intuito fisiológico de 
combater a agressão infecciosa e 
restringir o agente ao local onde ele se 
encontra. Ao mesmo tempo, o organismo 
contra regula essa resposta com 
desencadeamento de resposta anti-
inflamatória. 
O equilíbrio entre essas duas respostas é 
fundamental para que o paciente se 
recupere [13]. O desequilíbrio entre essas 
duas forças, inflamatória e anti-
inflamatória, é o responsável pela 
geração de fenômenos que culminam em 
disfunções orgânicas. 
A vasodilatação sistêmica leva a 
hipoperfusão tecidual, podendo levar o 
indivíduo ao choque. 
 
 Quadro clínico 
 
O marco principal da sepse é uma 
inflamação exagerada. O normal é ter um 
balanço entre fatores inflamatórios e 
anti-inflamatórios pelo nosso corpo, no 
entanto, na sepse ocorre o desbalanço 
acentuado com predomínio da 
inflamação, principalmente pelas 
características anti-inflamatórias do 
próprio hospedeiro (idade, genética, 
ambiente). 
 
 Diagnóstico 
 
O primeiro passo é distinguir de outras 
causas que levem a uma resposta 
inflamatória sistêmica, que tem como 
causas: 
- TEP 
- Pancreatite 
- IAM 
- Reação transfusional