Puerpério fisiológico e patológico

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Puerpério fisiológico e 
patológico
Conceito
Puerpério: período em que se segue ao parto, no qual ocorrem manifestações 
involutivas e de recuperação das modificações orgânicas que surgem durante a 
gestação e o parto.
Objetivos: avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; orientar e 
apoiar a família para a amamentação; orientar os cuidados básicos com o recém-
nascido; avaliar interação da mãe com o recém-nascido; identificar situações de 
risco ou intercorrências e conduzi-las; orientar o planejamento familiar.
Classificação
Pós-parto imediato: 1º ao 10º dia.
Pós-parto tardio: 11º ao 42º dia.
Pós-parto remoto: após 43º dia.
Puerpério fisiológico
O puerpério fisiológico é constituído por: 
✅ Retorno da consistência firme e involução gradual do útero; regeneração 
endometrial; alongamento do colo uterino com retomada gradativa da 
imperviedade; crise vaginal pós-parto (atrofia de seu epitélio) acompanhada por 
processo de ressurgimento de pregueamento e tônus de suas paredes; breves 
crises de choro por instabilidade emocional (disforia pós-parto ou blues puerperal) 
acometem cerca de 50% das pacientes nas duas primeiras semanas do puerpério; dor 
tipo cólica, exacerbada durante as mamadas, de maior intensidade durante a 1ª 
semana (decorre de contrações uterinas por ação local da ocitocina, pelo reflexo de 
sucção mamilar).
Útero
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Útero no puerpério fisiológico: no pós-parto imediato, o fundo uterino encontra-se 
ao nível da cicatriz umbilical; a altura uterina diminui cerca de 1cm por dias nos 3 
primeiros dias; 7-10 dias após o parto o fundo uterino encontra-se na pelve.
Lóquios 
Composição: sangue; exsudato; transudato; restos celulares apoptóticos, 
incluindo leucócitos.
1-4 dia: sanguinolento, vermelho (lóquia rubra).
5-10 dia: serossanguinolento, acastanhado; lóquios serosos (lóquia fusca).
A partir do 11 dia: amarelada-branca-incolor (lóquia alba, flava). Permanecendo 
a secreção vaginal mucosa habitual.
Amamentação
Contraindicações da amamentação:
❌ CA de mama que foram tratados ou estão em tratamento; HIV+ ou HTLV+; 
distúrbios graves da consciência ou do comportamento (pacientes violentadas ou 
que não desejaram a gravidez, questões psicológicas); as causas neonatais que 
podem contraindicar a amamentação são, na maioria, transitórias e incluem alterações 
da consciência de qualquer natureza e prematuridade; são poucas as medicações 
que contraindicam a amamentação; após o parto, a lactação deverá ser inibida 
mecanicamente (enfaixar as mamas ou uso de sutiã apertado); uso de inibidores de 
lactação, como a cabergolina, bromocriptina e outros, respeitando-se as suas 
contraindicações.
Primeira avaliação
Ideal: primeira semana pós-parto.
Avaliar: condições da gestação; dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea = 
qual a indicação); se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-
parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh); uso 
de medicamento (ferro, ácido fólico); perguntar como se sente e indagar sobre 
queixas (dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre); aleitamento 
(dificuldades na amamentação, condições das mamas); alimentação, sono e 
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atividades; planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método 
contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência pessoal); condições 
psicoemocionais; exame físico geral (mucosas, mamas, cicatriz, útero, PA, 
temperatura).
Modificações gerais no puerpério
Algumas das modificações que o puerpério traz são:
Retorno gástrico à posição 
epigástrica = melhora digestão. 
Diminuição de proteínas = edema de 
membros inferiores.
Incontinência urinária (duração do 
2º período do parto, circunferência 
cefálica e peso fetal).
Volta do sistema osteomuscular ao 
estado pré-gravídico.
Cloasma: intensifica e pode 
desaparecer.
Alteração hematimétrica: leucocitose 
e diminuição de Hb/Ht e aumento de 
plaquetas = risco trombogênico.
Retenção urinária (lesão do nervo 
pudendo; anestesia peridural).
Disúria traumática.
Pele: desaparecimento da pele 
acetinada.
Eflúvio telógeno (queda de cabelo).
Estrias: violáceas → brancas.
Segunda avaliação
Ideal: 6 semanas pós-parto (42 dias).
Avaliar: possíveis queixas e esclarecimento de dúvidas; realizar avaliação clínico-
ginecológica, incluindo exame das mamas (avaliar o aleitamento); orientar sobre 
higiene, alimentação, atividades físicas, atividade sexual = informando sobre 
prevenção de IST/Aids; orientar sobre planejamento familiar e ativação de método 
contraceptivo, se for o caso = informação geral sobre os métodos que podem ser 
utilizados no pós-parto, o que deve ser feito se apresentar efeitos adversos e 
instruções para o seguimento; tratar possíveis intercorrências (anemia, hipertensão).
Contracepção
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A escolha do método deve ser sempre personalizada.
Considerar o tempo pós-parto, o padrão da amamentação e os possíveis efeitos 
dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lactente.
Durante os primeiros 6 meses pós-parto: a amamentação exclusiva com amenorreia 
(lactação e amenorreia = LAM) estão associadas a diminuição da fertilidade 
(somente nessas condições!).
Quando a mulher deseja utilizar um outro método associado ao LAM = necessário 
escolher um método que NÃO interfira na amamentação.
Métodos não-hormonais: DIU e métodos de barreia → o DIU pode ser inserido 
imediatamente após o parto ou a partir de quatro semanas pós-parto. O uso do 
preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado.
❌ O DIU está contraindicado no seguinte caso: infecção puerperal até 3 meses após 
a cura.
O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula → noretisterona 
(35mcg), desogestrel (75 mcg)) deve ser iniciado após 6 semanas do parto.
O anticoncepcional injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona (150 
mg/ml)) deve ser iniciado após 6 semanas do parto.
❌ O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal NÃO devem 
ser utilizados em lactantes = interferem na qualidade e quantidade do leite 
materno.
Os métodos comportamentais (tabelinha, muco cervical, entre outros) só poderão ser 
usados após a regularização do ciclo menstrual (no mínimo 3 ciclos regulares).
Puerpério patológico
Complicações da primeira fase.
Hemorragias 
Perda de mais de 500 ml no parto normal ou mais de 1000ml na cesariana ou 
sinais clínicos de descompensação hemodinâmica. 
Um sangramento muito intenso pode produzir o que é chamado de Síndrome do 
Sheehan, necrose pituitária e pan-hipopituitarismo.
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Causas da hemorragia pós-parto: 4 Ts = tônus, trauma, tecido e trombina.
Atender a emergência: punção venosa, hidratação, coleta sangue para exames, 
banco de sangue = se necessário.
Exame físico geral e ginecológico.
Compressa de gelo no hipogástrio.
Compressão uterina até preparo da medicação (imagem).
Procurar a causa e corrigir (hipotonia, lacerações, 
restos, coagulopatia: 4Ts).
Uso de contratores/retratores do útero.
Hipotonia/atonia
Causas: polidrâmnio; fetos grandes (GIG); gemelidade; parto rápido OU lento demais; 
utilização de ocitócicos no trabalho de parto; manobras auxiliares do parto (Kristeller, 
fórceps); multiparidade; anestésicos.
Tratamento: ocitocina; metilergometrina; misoprostol; balão intrauterino (balão de 
Bakri); sutura B-Lynch; histerectomia.
Lacerações
Balão de Bakri
Sutura B-Lynch
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Causas: má apresentação fetal; uso de fórceps; manobras obstétricas; 
desprendimentos abruptos; falha da proteção perineal; fetos grandes.
Tratamento: sutura e histerectomia, se necessário.
Retenção placentária
Causas: manobras de tração intempestiva; acretismo placentário; cesárea prévia; 
encarceramento placentário.
Tratamento: curagem; curetagem uterina (AMIU; histerectomia = se 
necessário/extremo.Coagulopatias
Atenção às pacientes com coagulopatia: pacientes em uso de medicações (AAS, 
heparina); pacientes com Síndrome HELLP = necessário tratar de forma específica.
Tratamento: independente da causa da hemorragia, deve-se realizar o ácido 
tranexâmico (1g EV em 10 minutos) imediatamente.
Complicações da primeira fase
Choque: hipovolêmico e cardiogênico.
Causas de inversão uterina 
(cardiogênico): acretismo placentário; 
tração intempestiva; compressão no 
fundo uterino. 
Cânulas
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Tratamento: redução manual ou 
laparotomia.
Mamas
Existem gradações dos problemas da mama no puerpério.
Fissuras/rachaduras: manter as mamas secas; NÃO usar sabonetes, cremes ou 
pomadas = ajuda na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com o leito 
materno no fim das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega.
Mamas ingurgitadas/apojadura: acontecem habitualmente na maioria das mulheres, 
do terceiro ao quinto dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, 
edemaciadas (pele brilhante), às vezes, avermelhadas, ademais, a paciente pode 
apresentar febre transitória. As mamas devem ser ordenhadas manualmente para 
facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamário é transitório e 
desaparece entre 24-48 horas. Pode-se usar anti-inflamatórios, compressas de 
gelo, massagem e drenagem láctea.
Mastite: processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama, 
habitualmente a partir da segunda semana após o parto. Área dolorosa, 
avermelhada, endurecida, hipertermia e edema local. A amamentação na mama 
afetada deve ser mantida sempre que possível e, quando necessário, a pega e a 
posição devem ser corrigidas. Uso de antibiótico = geralmente, se faz necessário.
Abscesso: todas as características da mastite + drenagem em um ou vários 
orifícios. O que fazer = drenagem do abscesso, debridação cirúrgica com a 
colocação de dreno de penrose (deve ser retirado 24 horas depois); 
antibioticoterapia.
Redução manual
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Infecção puerperal
⚠ Temperatura 38°C com duração superior a 48 horas, que surge nos 10 primeiros 
dias de pós-parto, excluídas as primeiras 24 horas = ingurgitamento.
Endometriose/endomiometrite: febre; loqueção fétida; purulenta; dor pélvica; útero 
amolecido e doloroso, secreção purulenta quando há manipulação do colo uterino e 
comprometimento do estado geral. 
Parametrite: decorre, no geral, de laceração de colo e da vagina; temperatura 
elevada (= ou >39°C) com remissão matutina; paramétrios endurecidos e dolorosos ao 
toque vaginal; presença de tumoração parametrial de consistência cística = sugere 
abcesso (melhor estudado pela ultrassonografia. 
Anexite: febre (sempre presente); dor abdominal aguda nas fossas ilíacas; defesa 
abdominal localizada (na maioria das vezes é discreta); sensibilidade anexial ao toque 
vaginal; tumorações suspeitas no exame físico (devem ser esclarecidas pela 
ultrassonografia).
Conduta endometriose/endomiometrite
Conduta parametrite
Conduta anexite
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Peritonite: febre alta (= ou >40°C); taquicardia; distensão abdominal; íleo paralítico; 
sinal de Blumberg positivo: dor intensa à descompressão abdominal súbita; dor intensa 
ao toque vaginal, quando mobiliza-se o fundo de saco de Douglas = pode estar 
abaulado (coleção purulenta).
Tromboflebite pélvica séptica: febre puerperal persistente, a despeito da 
antibioticoterapia, associada à dor abdominal mal localizada, sugere tromboflebite 
pélvica séptica. Nesses casos, é aconselhada prova terapêutica com heparina que, se 
eficaz, leva a rápida regressão do quadro e a paciente se torna afebril em 36h.
Choque séptico: quadro grave, habitualmente causada por Escherichia coli.; febre 
constante; calafrios; taquicardia; estado geral comprometido; hipotensão arterial; 
paradoxalmente, o útero pode ser indolor à palpação e os lóquios podem se apresentar 
discretos.
Cicatriz cirúrgica: febre; hiperemia; dor; calor local; edema cicatriz; secreção (por 
vezes, purulenta); em casos raros = a infecção pode evoluir com necrose dos tecidos 
afetados.
Conduta peritonite
Conduta tromboflebite pélvica séptica
Conduta choque séptico
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Incompatibilidade Rh
Paciente com Rh negativo com parceiro Rh positivo.
Grávida: fazer o Coombs Indireto no pré-natal.
Negativo = repetir no último trimestre, pois pode ser alterado de acordo com a 
senescência da barreira placentária.
Ao nascer: fazer Coombs Indireto no recém-nascido.
Negativo = não há necessidade de fazer a imunoglobulina anti-Rh.
Feto Rh positivo: fazer imunoglobulina anti-Rh nas primeiras 72 horas = caso o 
Coombs Indireto materno esteja negativo.
🚩 O Coombs Indireto (pós-parto) positivo não indica o uso da imunoglobulina, mas é 
necessário planejamento familiar para evitar uma nova gravidez, pois se o feto for 
positivo, pode haver iso-imunização feto-materna com hemólise e até óbito fetal.
Depressão pós-parto
⚠ Sinais: medo; preocupação; redução da autoestima e cuidados pessoais; 
dificuldades nos relacionamentos interpessoais; tristeza persistente (14 dias); adinamia; 
perda de interesse por atividades rotineiras que a satisfaziam.
É mais comum nas primeiras 4 semanas (até 6 meses do puerpério).
Cerca de 20% das puérperas tem algum transtorno mental = depressão é o + 
comum.
Conduta cicatriz cirúrgica
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Mulheres com história prévia de depressão tem mais chances de desenvolver 
depressão pós-parto = 75% de chance de desencadear novo episódio.
A depressão compromete o relacionamento mãe/bebê.
Conduta depressão pós-parto