Câncer de Próstata: Fatores de Risco, Manifestações Clínicas e Tratamento

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UROLOGIA – Andreza Cabral 
CÂNCER DE PRÓSTATA
EPIDEMIOLOGIA
· 2ª causa de câncer no homem (30% de todas as neoplasias malignas).
· 2ª causa de morte por câncer no homem. Atrás da neoplasia maligna de pulmão.
FATORES DE RISCO
· Idade > 65 anos.
· Etnia: + comum em afrodescentes.
· Hx familiar: 15% dos casos.
· Mutações em pouquíssimos casos: BRCA1 e BRCA2.
· Mutação HPCA-1 (perpetuação de infecções crônicas) – raro.
· Faz com que as céls prostáticas deixem de produzir uma enzima que faz parte de nossa imunidade inata -> propensão maior a desenvolver infecções crônicas da próstata. 
· Obesidade/dieta rica em gorduras.
· Níveis elevados de IGF-1.
· Alterações genéticas: fusão dos genes TMPRSS2 e ERG (cromossomo 22) em até 50% dos casos.
· O produto dessa fusão, faz uma ptn que codifica diversos oncogenes, tb estimulada pelos androgênios.
· Alterações epigenéticas: 
· Hipermetilação ou metilação – radical metil é acrescentado ao anel de citosina.
· Hipermetação do gene GSTP1 (100% dos casos).
PATOLOGIA
· Adenocarcinoma acinar em 95% dos casos.
· > 70% das vezes é na zona periférica (posterior).
· > 80% das vezes a doença é multifocal -> graus de agressividade diferentes.
Escore de Gleason:
· Geralmente tem pelo menos dois padrões distintos numa mesma bx.
· Primeiro, deve classificar o padrão dominante na bx.
· Depois, classifica o padrão que não é o dominante.
· Aí, soma os dois padrões.
· Gleason 6: baixo risco.
· Gleason 7: risco intermediário.
· Gleason > 7: alto risco para comportamento biológico agressivo, meta, etc.
DISSEMINAÇÃO
· Local: vesículas seminais e base da bexiga.
· Linfática: linfonodos pélvicos (obturadores) e paraaórticos.
· Hematogênica: ossos, vísceras, metástase paradoxal.
· A meta do cancer de próstata costuma seguir uma ordem de acometimento do q tá mais perto da próstata. Na paradoxal, o q a gente tem é o alcance do SNC sem antes acometer antes o fígado ou pulmão. Não é comum. Se dá pelo plexo venoso de Batson.
· Metástases:
· Metástases blásticas: hipotransparentes na radiografia simples. Podem ser assintomáticas no início do quadro, mas dps pode provocar dor. São bem mais comuns que as metástases líticas.
· Quem mais recebe é a 1º) coluna lombar. 2º lugar) fêmur proximal. 3º) pelve.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Pode ser assintomático: 60%.
· Hesitação, jato urinário fraco (doença localmente avançada), polaciúria, hematospermia, edema de MMII (meta de linfonodos pélvicos), dor óssea – dor lombar (metástases).
SCREENING
· A maioria dos pctes tem um tumor com comportamento biológico mt brando. Diagnosticando precocemente assintomáticos, necessariamente levaria o pcte a procedimentos intervencionistas com EA.
· Não diminui a mortalidade nos tumores com comportamento agressivo, mesmo diagnosticando precocemente -> envia micrometa.
· Ainda é recomendando pela sociedade brasileira de uro e americana tb.
· Serve para indicar ou não bx transretal guiada por US (bx-TRUS):
· Toque retal: área endurada, de consistência alterada.
· Em 25-30% das vezes o toque retal não alcança o câncer.
· PSA: em 20-50%, pode estar < 4.
· Sempre solicitar os dois.
· Situações em que o toque retal ou PSA indicam direto a bx:
· Toque retal: área suspeita (nódulo ou induração) -> bx-TRUS.
· PSA > 10 -> bx-TRUS.
Screening American Urological Association (2013):
· 40-55 anos (afrodescendentes ou HF)
· 55-69 anos.
· Toque retal (nódulo, induração)/PSA > 10 = bx.
· PSA é pedido a cada 2 anos.
· Valor > 3 até 10 ng/ml considerar bx.
· Derivativos do PSA podem ser usados:
· Velocidade de aumento > 0,75 ao ano.
· PSA livre/PSA total < 25%.
· Densidade: PSA (ng/ml)/peso > 0,15.
Screening Sociedade Brasileira de Urologia:
· 45 anos (nefros ou HF).
· 50-75 anos (sobrevida > 10 anos).
· Toque retal (nódulo, induração)/PSA > 10 = bx.
· PSA de 2,6 ng/ml até 10 mg/ml considerar bx.
· Derivativos do PSA podem ser usados.
· Velocidade de aumento > 0,75 ao ano.
· PSA é pedido anualmente em indivíduos de risco ou que tiveram PSA > 1 ng/ml.
· Se não se encaixar, a cada 2 anos.
ESTADIAMENTO
· PSA: > 10 a 20 ng/ml: risco intermediário.
· PSA > 20: alto risco. Comportamento mais agressivo.
· RM com sonda endorretal: bom para T (extensão tumoral dentro da próstata e tecidos adjacentes).
· TC de abdome e pelve: bom para N -> Gleason > 7 ou PSA > 10.
· Cintilografia óssea -> Gleason > 7 ou PSA > 20 ou dor óssea.
Estadiamento T:
Estadiamento N:
Estadiamento M:
· Estadio I e II: doença localizada.
· Estadio III e IV: doença avançada.
TRATAMENTO
DOENÇA LOCALIZADA:
· Conduta expectante:
· Expectativa de vida < 10 anos.
· Gleason baixo grau. 
· Tumor de pequeno volume.
· Prostatectomia radical:
· Resseca a próstata e vesículas seminais.
· Via laparoscópica assistida por robôs (RALP), via laparoscópica manual, aberta (tradicional).
· Linfadenectomia pélvica:
· PSA > 10 ou Gleason > 7.
· A linfadenectomia pelvica está indicada nos casos de doença de alto risco ou intermediário com px desfavorável. 
· Radiotto:
· Margens cx + após prostatectomia radical ou recidiva bioquímica (RT de resgate).
· Como terapia em pctes com elevado risco cx.
· IMRT: intensity modulated radiation therapy.
Acompanhamento do PSA pós-cx:
· Em 2 meses = PSA indetectável (< 0,04 ng/ml).
· PSA 3/3 meses no 1º ano.
· PSA 6/6 meses no 2º ano.
· PSA anual até o 5º ano.
· Recidiva bioquímica = PSA > 0,2 ng/ml.
· Investigar meta a distância.
Acompanhamento do PSA pós-RT:
· Não destrói toda a glândula prostática -> logo PSA não zera.
· PSA em 2 meses após o término da RT.
· Em 6 meses temos o PSA nadir (< 0,5 ng/ml).
· PSA a cada 3 meses no 1º ano.
DOENÇA AVANÇADA:
· Terapia hormonal (deprivação androgênica):
· Androgênios não provocam o câncer, mas uma vez instalado, alimenta o tumor.
· Agonistas do GnRh (leuprolida/goserelina) -> diminui a densidade da adenohipofise para os receptores de GnRh -> secreta menos LH e FSH com o tempo.
· Ocorre em 2-4 semanas.
· Nesse período cuidado com a recrudescência da doença -> disease flare -> ainda não teve down regulation dos receptores. Ai usa os bloq recep and.
· Bloqueadores dos receptores de androgênios.
· Nas primeiras 2 semanas.
· Flutamida, bicalutamida, nilutamida.
· Estágio III e IV (T4 N0 M0 / qq T N1 M0):
· Terapia hormonal + RT.
· Estágio IV (qq T qq N M1)
· Terapia hormonal ou QT (não resposta a TH).