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Vict�ria K. L. Card�so Bibli�grafia: Tratado de Geriatria e Ger�nt�l�gia Delirium Introdução Definição: Delirium é uma síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica → é uma urgência médica. ● Característica: simultaneidade de alterações da… ○ Atenção. ○ Percepção. ○ Pensamento. ○ Memória. ○ Comportamento psicomotor. ○ Emoções. ○ Ritmo sono-vigília. ● Duração: variável. ● Gravidade: varia de formas leves a muito graves. ● Importância: em muitas vezes é a única ou a principal apresentação de doença física potencialmente grave, e os pacientes podem cursar com pior prognóstico na internação e após a alta hospitalar. ○ No caso de pacientes hospitalizados, há maior tempo de internação e maiores custos aos serviços de saúde. Epidemio: ● Prevalência geral: 1 a 2%. ● P. em idosos admitidos em unidades de urgência: taxa de 40%. ● P. no Pós-operatório: taxa entre 2 e 60%. ● P. no pós-operatório em unidade de terapia intensiva: varia entre 70 e 87%. ● 36 a 67% dos casos não têm o diagnóstico correto de delirium, pela confusão com outras síndromes, como, por exemplo, demência ou depressão, ou pelo processo fisiológico do envelhecimento. Fatores de risco: complexa interação de fatores predisponentes e precipitantes. ● Fatores predisponentes na admissão hospitalar: ○ Déficit cognitivo prévio. ○ Doença grave (Apache maior que 16). ○ Uremia. ○ Déficit sensorial. @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so ○ Outros fatores importantes prévios: história prévia de delirium, depressão, alcoolismo, história de AVE e > 75 anos. ○ Déficit cognitivo prévio. ● Idade: mais comum em idosos. ○ Menor reserva funcional hepática e renal, com comprometimento da farmacocinética e da farmacodinâmica. ○ Maior suscetibilidade a doenças sistêmicas. ○ Polifarmácia. ○ Menor capacidade de resposta ao estresse. ○ Decréscimo de células do córtex cerebral, com menor produção de acetilcolina e menor plasticidade de receptores muscarínicos. ○ Aumento da toxicidade, principalmente com o uso de fármacos anticolinérgicos. ● Fatores preditivos em pacientes internados: ○ Restrição física. ○ Má nutrição (albumina < 3 g/dℓ). ○ Polifarmácia. ○ Uso de sonda vesical. ○ Iatrogenia. ● Fatores psicossociais: ○ Estresse psicológico. ○ Perda do suporte social. ○ Ambiente não familiar. ○ Privação do sono. Obs: pacientes pouco vulneráveis são mais resistentes ao aparecimento de delirium, mesmo com fatores precipitantes importantes. ● Fatores de risco em pacientes hospitalizados com delirium na vigência da alta: ○ Demência. ○ Déficit visual. ○ Alta comorbidade. ○ Restrição física durante o delirium. ○ Prejuízo funcional. Classificação de grupo risco: ● Baixo risco: 0 a 1 fator. ● Risco intermediário: 2 a 3 fatores. ● Alto risco: 4 a 5 fatores. Clínica Quadro clínico: ● Principal ponto: distúrbios na cognição, atenção e consciência, no ciclo @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so sono-vigília e no comportamento psicomotor. ○ Têm início agudo e curso flutuante. ○ No paciente idoso: pode ter início insidioso, precedido por manifestações prodrômicas como diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou alucinação transitória. ● Característica marcante do delirium: flutuação dos sintomas, que dificulta o diagnóstico. ● Disfunção global da cognição: é uma manifestação essencial, com prejuízo do pensamento sempre presente, tornando-se vago e fragmentado. ○ Formas leves: o pensamento pode ser lento ou acelerado. ○ Formas graves: não há lógica ou coerência de pensamento. ● Memória: está comprometida e ocorre por conta do prejuízo na atenção e no nível de consciência. ● Atenção: dificuldade em manter a atenção e em mudá-la em diferentes estímulos. ○ Não se consegue manter o fluxo de conversa com o paciente. ● Anormalidades da sensopercepção: ocorrem ilusões e alucinações visuais → pode ocorrer em 40 a 75% das vezes. ● Orientação: geralmente o principal comprometimento é na forma temporoespacial. ● Linguagem: pode haver disnomias e disgrafias. ● Estado de alerta ou vigilância: está anormalmente alterado, podendo estar reduzido ou aumentado. ● Desorganização do ritmo circadiano do sono: é muito comum, com sonolência diurna e sono noturno reduzido e fragmentado. ● Comportamento psicomotor: pode ocorrer hiper ou hipoatividade. ○ No mesmo paciente, as duas formas podem estar presentes. ○ Forma hiperativa: é mais fácil de reconhecer → tem associação com intoxicação ou abstinência de medicamentos ou álcool. ○ Forma hipoativa: é mais difícil de reconhecer, sendo mais comum associada a distúrbios metabólicos ou processos infecciosos. ● Outros sintomas: (geralmente na forma hiperativa) ○ Raiva. ○ Medo. ○ Ansiedade. ○ Euforia. @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so ○ Manifestações autonômicas → rubor facial, taquicardia, sudorese e hipertensão arterial. Etiologia e fisiopatologia Etiologia: a etiologia é multifatorial. ● Pode ocorrer por conta de qualquer afecção médica, uso ou abstinência de drogas. ○ Ocorre por qualquer condição que compromete a função cerebral. ● Causas em idosos: processos infecciosos e doenças que causam hipóxia e distúrbios metabólicos. Ex: ○ Pneumonia. ○ Infecção do trato urinário. ○ Afecções cardiovasculares e cerebrovasculares. ○ Fármacos: antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos, neurolépticos e o uso ou abstinência de hipnóticos e sedativos. ● Fármacos muito utilizados e associados a delirium, principalmente em idosos: (maior risco na polifarmácia e em consumo inadequado) ○ Digitálicos. ○ Diuréticos. ○ Hipotensores. ○ Analgésicos narcóticos. ○ Anti-inflamatórios não hormonais. ○ Antimicrobianos. ○ Antifúngicos. ○ Anti-histamínicos. ○ Bloqueadores H2… ● Fatores relacionados a procedimentos cirúrgicos: ○ Fatores etiológicos no pré-operatório → idade avançada e comorbidades. ○ Fatores no intraoperatório → tipo de anestesia, duração, tipo de cirurgia, hipotensão e hipóxia; ○ Fatores no pós-operatório → dor, infecção, analgesia, sedação, imobilização, entre outros. Fisiopatologia: ● O delirium é uma manifestação neuropsiquiátrica não específica de um distúrbio do metabolismo cerebral e da neurotransmissão. ● Disfunção generalizada dos neurônios corticais: ocorre por alterações metabólicas nas próprias células, alterações secundárias (condições hiperglicêmicas, hipóxia ou deficiência de tiamina) ou por alterações na transmissão de sinais a partir de estruturas não corticais. @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so Diagnóstico Critérios diagnósticos para delirium de acordo com o DSM-V: ● Distúrbio da atenção. ● Distúrbios da consciência. ● Mudança na cognição, não explicada por uma demência preexistente. ● Desenvolvimento do distúrbio após curto período de tempo (geralmente de horas a dias) e que tende a flutuar durante o dia. ● Evidência por meio da história, exame físico e achados laboratoriais. Instrumentos de avaliação: ● O diagnóstico é primariamente clínico, com o uso de critérios específicos. ● Na avaliação inicial, destaca-se o CAM, que abrange 9 itens derivados de critérios do DSM III-R. Diagnóstico: ● Duas etapas essenciais: estabelecer o diagnóstico sindrômico e determinar a etiologia. ● Diagnóstico sindrômico: ocorre de acordo com a história clínica, o exame físico e a aplicação dos critérios diagnósticos específicos (ex: CAM). ● Diagnóstico etiológico: ocorre a partir de uma investigação clínica e laboratorial. ○ Importante listar todos os medicamentos em uso, suspendendo os não essenciais e reduzindo a dose dos essenciais. ○ Deve-se considerar a possibilidade de abstinência a álcool ou de benzodiazepínicos. ● Exame clínico: deve ser minucioso, procurando doenças agudas ou crônicas em fase de descompensação. ● Exames laboratoriais: dependem da história clínica, mas geralmente se pede: ○ Hemograma. ○ Exames bioquímicos, principalmente com dosagem de B12 e avaliação sérica de TSH e T4 livre (tireóide). ○ Análise de urina. ○ Culturas. ○ Raios X de tórax. ○ Investigação de distúrbios metabólicos,hidroeletrolíticos e processos infecciosos. ○ Em alguns casos: dosagens de fármacos, punção liquórica, eletroencefalograma, tomografia computadorizada de crânio. ○ Tc de crânio: quando houver história de queda ou trauma de crânio, alterações neurológicas focais, suspeita de encefalite ou em etiologias não identificadas. @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so Prevenção e prognóstico Ponto importante: conhecer os fatores de risco predisponentes e precipitantes. Intervenções não farmacológicas: quando em fatores de risco como prejuízo cognitivo, imobilidade, privação do sono, déficit sensorial (visual e auditivo) e desidratação. ● Estímulo à orientação e a cognição. ● Redução de ruído noturno. ● Ingestão de bebida morna ao deitar. ● Mobilização precoce em internações, evitando-se ao máximo condições restritivas, como uso de sondas, cateteres ou restrição física. ● Uso de óculos e aparelhos auditivos, se necessário. ● Correção da desidratação em hospitalizações. Intervenções nas hospitalizações: ● Suporte de oxigênio adequado. ● Balanço hidroeletrolítico. ● Tratamento da dor grave, evitando, na medida do possível, medicamentos com ação no SNC e com ação anticolinérgica. ● Regulação das funções fisiológicas. ● Evitar a constipação intestinal. Otimização de medidas preventivas em pacientes hospitalizados: uso do HELP (Hospital Elder Life Program). ● Objetivo: prevenir o delirium em pacientes idosos hospitalizados, também atua prevenindo o declínio funcional e de quedas, maximizando a independência do paciente na alta. Prevenção com fármacos: ● Haloperidol, risperidona, olanzapina. ● Baixas doses de propofol na indução anestésica. ● Gabapentina no pós-operatório de cirurgia de coluna. ● Bloqueio da fáscia ilíaca com bupivacaína em cirurgia do quadril. ● Dexmedetomidina EV contínua em ventilação mecânica. ● Dose única de quetamina na indução anestésica ventilada. Prognóstico: ● Pior prognóstico em internações e altas hospitalares. ○ Em pacientes hospitalizados, há maiores complicações com tempo de internação, quedas, úlceras de pressão, incontinência urinária e prejuízo funcional. ○ Após a alta, há maior taxa de hospitalização, institucionalização, @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so piora da função cognitiva e maior taxa de mortalidade. Tratamento Tratamento não farmacológico: ● Principal ponto: correção da causa base e minimização dos sintomas. Ex: ○ Corrigir desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, desnutrição, úlceras de pressão, realizar aspiração… ○ Correção de déficits sensoriais, com óculos e aparelho auditivo. ● Medidas psicossociais e ambientais. ○ Fornecer informações repetidas sobre orientação no tempo e no espaço, saúde atual e procedimentos a serem realizados. ○ Presença de familiares e amigos próximos. ○ Reorientação verbal. ○ Evitar a alternância frequente entre acompanhantes. ○ Ambiente hospitalar tranquilo, com janela no quarto. ○ Uso de calendário, relógio e objetos pessoais. ○ Evitar a restrição ao leito sempre que possível. Tratamento farmacológico: ● É reservado aos casos de delirium hiperativo com agitação grave, com risco potencial da segurança do paciente, dos cuidadores e da equipe. ○ Os fármacos podem reduzir a agitação e os sintomas comportamentais, mas não melhoram o prognóstico; inclusive podem prolongar o delirium e se associar a prejuízo cognitivo. ● Fármaco de primeira linha: antipsicóticos → haloperidol, preferindo a via oral quando possível. ○ Antipsicóticos atípicos: risperidona, olanzapina e quetiapina → estão disponíveis apenas na forma oral e geram com menos frequência efeitos extrapiramidais. ■ Não há diferença quanto à eficácia entre os antipsicóticos típicos e atípicos. ○ Delirium secundário à abstinência de álcool ou benzodiazepínicos: o tratamento ocorre com benzodiazepínicos (lorazepam), por ter meia vida curta e menor quantidade de metabólitos ativos. @p�sitivamed
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