CLÍNICA MÉDICA INSULINOTERAPIA 18-08-21

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CLÍNICA MÉDICA 18-08-21:
INSULINOTERAPIA:
· Insulina – mais um anti-diabético. 
· Primeira coisa que temos que ver é o peso – quanto mais alto peso mais resistência tem a insulina e quanto menos peso mais sensibilidade ele tem a insulina. 
· Então quanto mais magro, menos insulina e uma boa resposta – fator de sensibilidade. 
· Não entramos com uma dose alta de uma vez, pois é perigoso. 
Seleção de pacientes:
· DM tipo 1: 
· Doença que produz anticorpos que destroem as células betas do pâncreas.
· Essa destruição é rápida então em poucos dias já temos sintomas. 
· No máximo em 6 meses sem tratamento tem uma cetoacidose diabética e isso é grave. 
· Mais comum o inicio em jovens. 
· Vai pensar em adulto quando o paciente é magro e começa a ter uma hiperglicemia absurda alta e rápida (progressiva). 
· Considerar a etiologia auto-imune. 
· Falência pancreática na secreção de insulina. 
· Tratamento com insulinoterapia. 
· Pensar que esses pacientes são magros, não precisa de uma dieta rigorosa, pois só precisamos repor a insulina para ele. 
· Tem que insulinizar toda vez que o paciente comer. 
· Hiperglicemia severa. 
· Temos que corrigir a insulina independente do que ele tem. 
· Descompensação cetótica e não cetótica. 
· Enfermidade intercorrente com hiperglicemia. 
· Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado. 
· Pacientes que serão submetidos à cirurgia.
· Não podemos dar medicamento via oral pois pode gerar uma hipoglicemia, então é mais fácil dar a insulina. 
· Corticoterapia – pode gerar hiperglicemia. 
· Contra indicação ao uso de hipoglicemiantes orais. 
· Insuficiência renal. 
· Insuficiência hepática. 
· Aqui só a insulina mesmo. 
· Gravidez. 
· Metformina até pode usar depois do 3º trimestre, contudo evitamos.
· A insulina entra direto ou se caso a metfornina não funcionar, mas a insulina é mais segura. 
Insulina:
· Pequena proteína (polipeptídeo) com duas cadeias polipeptídicas ligadas, contendo 21 aa na cadeia A e 30 aa na cadeia unida por ponte dissulfeto. 
· Ela é anabólica. 
· Nos pacientes graves que precisam usar insulina pronta vamos ter que olhar o potássio e muitas vezes repor ele. 
Preparações de insulina:
-De ação rápida e ultra rápida:
· Funciona para melhorar a insulina pós prandial. 
· Lispor. 
· Asparte (NOVORRAPID E FIASP). 
· Glulisina. 
· Regular – chamamos de rápida, pois ela não é tão rápida assim, o efeito dele é de 2 horas e pode ficar no corpo até 4 horas
· Fiaspe – mais rápida de todas
-De ação intermediária ou ação lenta:
· Funciona para melhorar a insulina basal. 
· Insulina NPH. 
· Glargina. 
· Toujeu.
· Detemir – efeito menor (20 horas). 
· Degludeca – efeito maior de 24 horas, é bom que não temos que se preocupar com o horário, contudo é cara. 
· A Glargina e a NPH só começa a agir depois 2-4 horas, então não tem um efeito imediato. 
· As pré-misturas usamos bem pouco porque a dose fixa é mais complicada, então essas usamos mais para idosos, pacientes com dificuldade de enxergar e não consegue ficar misturando, então usamos para facilitar sua vida. 
· Obs: para mexer na basal tem que ver o pico dela de ação, por exemplo o paciente toma a insulina 8 horas da manha então o pico de ação é 4 da tarde, então se caso ele fizer uma hipoglicemia esse horário longe da refeição, isso quer dizer que tem que abaixar a dose da de jejum. Já se caso a de jejum estiver baixa, ai vamos abaixar a da noite, pois ela que ainda estava fazendo efeito (pois age por 8 horas).
Insulina Regular:
· A regular tem o pico em até 2 horas e até 4 horas ela ainda está em bastante quantidade. 
Insulina NPH:
· Tem um pico de 6-8 horas.
Insulina rápida – Lispro / Aspart:
· Faz o efeito em mais ou menos 1 hora e em duas horas quase que não tem mais.
Insulina Glargina:
· Não tem pico, então começa a ter efeito em 4 horas e duram por 24 horas, só que a partir da segunda dose vai ter uma grudada na outra. 
· Se tomar sempre no mesmo horário não vai falhar em nenhum horário. 
Perfil insulínico normal durante 24 horas:
Obs: paciente com anos de diabetes, em uso de três medicações já, contudo não tem muitas condições financeiras, ai o certo é colocar insulina. 
Definindo a dose de insulina:
Início da terapêutica:
· Bed time – insulina noturna: para tirar a gliconeogenese noturna e o paciente acorda com uma glicose normal (quer que a de jejum fique boa).
· 22 a 23 horas – 0,1 a 0,2 UI/ kg – de NPH (pode colocar Glargina também se caso o paciente tiver condições de comprar).
· Se caso não esta controlando com o remédio, acrescenta o bed time, ai se caso mesmo assim não controlar vamos colocar uma que chama BASAL (NPH 3 vezes ao dia), se mesmo assim não funcionar vamos colocar as pós-prandiais / rápidas. 
· Se após tudo isso não melhorar podemos fazer a insulinização PLENA:
· Usamos uma dose alta de insulina e em uma proporção meio a meio (metade de basal e metade de rápida), ai vamos aumentar cada uma delas dependendo do DEXTRO. 
· 0,5 a 1 UI/Kg de inulina NPH + insulina de ação rápida ou ultra-rapida. Dividida em 50% de cada. 
Possibilidades:
· Dose total de insulina NPH dividido em 1/3 – três vezes ao dia (antes do café, no almoço e as 22 horas). Insulina glargina é 2/3 da dose da NPH. 
· O pico da NPH que tomou de manhã vai ser a tarde, já a que tomou no almoço vai agir antes da janta e a que ele tomou antes de dormir vai ter o pico de manhã do outro dia. 
· Exemplo de um cálculo:
· Peso 50 kg 0,5 UI/Kg = 25 total (NPH + rápida) – então vai ser mais ou menos 18 o total de NPH e esse total tem que ser dividido em 3 para saber quanto vai tomar em cada horário, ai nesse caso vai tomar 6 UI cedo, 6 UI no almoço e 6 UI antes de dormir. 
Ajustando a dose de insulina:
· Ajuste é feito de acordo com os testes de glicemia capilar visando atingir as metas de controle glicêmico.
· GLICEMIA DE JEJUM < 130 MG/DL.
· GLICEMIA PÓS PRANDIAL < 180 MG/DL.
· HB GLICOSILADA < 7%. 
Múltiplas injeções diárias (MID) – NPH + LISTRO:
Glargina + Insulina Lispro ou regular:
Obs: não pode deixar o paciente ir dormir com menos que 150 de glicemia se caso estiver usando a plena, pois senão ele vai ter uma hipoglicemia. 
CASO CLÍNICO 1:
· Maria, 50 anos. Há 10 anos em consulta por causa de obesidade, foi feito o diagnóstico de diabetes pelo resultado da glicemia de jejum.
· AF: Pai DM2, falecido aos 69 anos de IAM. Mãe saudável
· Exame Físico sumário:
· Altura: 168 cm, peso 84 Kg,
· PA: 130x80 mmHg deitado e em pé, CA 98 cm .
· Exame do pé: normal.
· Exames laboratoriais:
· Glicemia de jejum: 200 mg/dL
· HbA1c 8,9%,
· Colesterol total: 165 mg/dL, HDL: 35 mg/dL,
· TG: 190 mg/dL
· Microalbuminúria – negativa.
· Fundo de olho – normal. 
· Atualmente em uso de:
· Metformina 850mg 3x/ dia (dose máxima). 
· Gliclazida 90 mg/dia (sulfoniureia – melhor que a gliblenclamida).
· Sitagliptina 100 mg cedo.
· Sinvastatina 20 mg a noite.
· Captopril 50 mg 3x/dia. 
Anotações sobre o caso:
· Nesse caso como ela já está usando duas drogas vamos iniciar a insulina bed time – 0,1 a 0,2 UI/KG. 
· Paciente com 84 kg então vai ser de 8 a 16 UI de insulina. Então vamos INICIAR INSULINA NPH 10 UI ANTES DE DORMIR (vai ser 10, pois está escrito na seringa e isso facilita para o paciente). E manda-a falar DEXTRO a cada 3 dias e se a glicemia tiver maior que 130 mg/dl ai você sobe de 2 em 2 unidades do NPH. 
· Obs: como esse paciente está sobre peso e se caso ele tivesse condições poderíamos dar a LIRAGLUTIDA ou um XULTOPHY (que é uma associação de lira (vai agir no pós prandial) com um pouco de insulina galrgina). 
Após isso o paciente retorna com os seguintes controles:
· Glicemia de jejum: 105 mg/dL 
· HbA1c: 8,1%. 
· E com os seguintes controles:
· Percebemos que com 18 UI o Dextro começou a se estabilizar então iremos manter essa dose. Então a de jejum está controlada com o NPH. 
· Agora temos que olhar se as prandiais estão boas – o normal dela é 180 mg/ dl.
Esse paciente só voltou no consultório após 5 anos compensado com o uso de Metformina (glifage) 1000 mg – 2X ao dia, Glicazida 30 mg – 4cp ao dia e insulina bed time NPH 18 UIas 22 horas, contudo paciente começa a relatar que está com poliúria e emagrecimento. 
· Dextro: jejum 190 mg/dl e duas horas após o almoço estava 230 mg/dl. 
· HBA1C: 8,9%. 
· PESO: 95 Kg. 
· Então nesse caso iremos iniciar uma basal que é 0,2 UI/Kg. 
· 95 x 0,2: 19 e ai você divide por 3 pois usaremos ela 3 vezes ao dia e ai dá 6/6/6. 
· Após isso vamos avaliar todas as insulinas (jejum e pós prandiais). 
· Após isso o DEXTRO não controlou ainda, então:
· Ai mesmo aumentando a basal ainda não normalizou as pós prandiais, então vamos iniciar uma PLENA: 
· 1-Sulfaniureia (glicazida) não está agindo mais, então vamos retira-la, pois não tem mais célula beta para agir. 
· 2-Vamos manter a metfornima, pois ainda está acima do peso. 
· 3-Colocar uma dose maior na Insulina plena que é de 0,5 a 1 UI/KG – ai quando der nesse calculo vamos dividir por 2 pois vai ser metade da basal e metade de regular, e após essa metade vamos dividir a basal por 3 ainda pois será usada 3 X ao dia e a rápida também. 
· Obs: a bed time vai virar basal, então não é que você tira ela, ela está inclusa no calculo. 
· A regular depende muito do que come, então mudamos a dieta do paciente e assim colocamos a regular mais baixa, por isso que nesse caso não colocamos 10/10/10 que nem na NPH. Também tem pacientes que comem bem em uma refeição e na outra não, então ai vamos mexendo conforme isso é relatado. 
· Não podemos misturar Glargina com nada. 
· Pode diminuir a regular na janta, pois dormir com ela nesse valor não está bom, então se diminuir vai aumentar essa hipoglicemia no 2h após jantar pois ela atua rapido.
· A regular do almoço age no pós almoço, então podemos aumentar a regular do almoço, para que diminua essa hiperglicemia que está acontecendo em 2h após o almoço. 
· 2 horas após o almoço tinha que estar até 180. 
· Diminuir a basal do almoço (de 10 para as 8) que vai atuar lá na janta. 
· Nesse caso podemos pensar no efeito rebote (tem hipo e de manha hiper). Então podemos diminuir a dose de NPH da noite.
· Toda vez que tiver uma hiperglicemia de manha, vamos precisar verificar se tem uma hipoglicemia de madrugada e uma hiperglicemia rebote de manha ou temos que ver se tem hiperglicemia a noite e manter ela até acordar. Para saber isso tem que fazer DEXTRO as 3 horas da manhã. 
· OBS: se teve hipoglicemia tem que diminuir a dose de insulina, pois está alta, mas se caso teve hiperglicemia ai temos que aumentar a insulina. 
· A regular é rápida e a NPH é mais lenta. 
INSULINOTERAPIA:
Quando prescrever insulina, ensinar:
· Técnica de aplicação. 
· Locais de aplicação – nunca aplicar no mesmo local, só após 15 dias. 
· Sinais e sintomas de hipoglicemia. 
· Lembrar NPH e regular ou ultra-rapida pode misturar na mesma seringa de insulina. 
· Glargina não pode misturar. 
Locais de aplicação da insulina:
Insulinas e armazenamento:
· Não exponha a insulina ao sol. 
· Devem ser mantidas refrigeradas entre 2 e 8°C (enquanto não forem abertas). 
· Pode ser conservadas em local frescos (ao lado de uma talha de barro ou em um armário fresco). 
· Não congele a insulina. 
· A insulina em uso deve ser guardada na parte de baixo da geladeira, em cima da gaveta de verduras. 
· Devem ser descartados frascos com aspecto Normal. 
· Retire-a da geladeira meia hora antes de aplica-la. 
· A injeção de insulina gelada doi. 
Deve monitorizar a glicemia. 
Para medir a glicemia picando o dedo sem sentir dor:
· Use picadores especiais
· Lave bem as mãos com água e sabão, ou use algodão com álcool.
· Nos dias frios, lave as mãos com água quente, se possível, para que a gota de sangue saia mais facilmente.
· Enxugue-as com uma toalha limpa ou com algodão seco.
· Não pique na ponta do dedo e sim ao redor dela, onde a sensibilidade é menor.