Nefrologia e Neurologia: Estudo e Tratamento

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NEFROLOGIA
Nefrologia é a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e tratamento clínico das doenças do sistema urinário, em especial o rim. 
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Nefrologia é a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e tratamento clínico das doenças do sistema urinário, em especial o rim. 
SEMIOLOGIA
História clínica
Exame físico
Exames complementares
Creatina sérica
Rx abdominal
Ultra-som de abdômen total
Tomografia computadorizada abdominal
Ressonância magnética abdominal
A ultassonografia (US) renal é muito importante para a exclusão de obstrução, pois apresenta uma grande sensibilidade na detecção da hidronefrose. No entanto, alguns resultados falso-negativos podem ocorrer na fase precoce da obstrução ou em pacientes desidratados. A maioria dos pacientes com IRA apresentam ecotextura e espessamento do parenquima renal normais, porém uma diminuição deste espessamento sugere nefropatia crônica, assim como a atrofia renal.
A US com doppler fluxometria tem sido de valor na diferenciação da IRA pré-renal e da necrose tubular aguda, caracterizada respectivamente por um fluxo normal no parenquima renal e um fluxo alterado. Outras aplicações seriam : na identificação na síndrome hepato-renal, trombose de veia ou artéria renal, obstrução urinária, etc.
A tomografia computadorizada apresenta uma sensibilidade semelhante ao US na identifcação da hidronefrose, porém uma maior sensibilidade na identificação de cálculos ureterais, podendo até identificar os pontos de dilatação ureteral.
A ressonância magnética pode identificar as frequentes alterações da relação córtico-medular ocorridas durante a IRA, porém essas alterações são inespecíficas. Pode ser de valor na detecção de hidronefrose, ou do sítio de obstrução, assim como na relação córtico-medular do sistema pielocalicial.
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Insuficiência Renal Aguda:
São condições clínicas associadas à uremia de progressão constante e rápida, com ou sem oligúria (< 500mL/dia).
Insuficiência Renal Crônica:
É a condição clínica resultante de múltiplos processos patológicos que levam a alteração e insuficiência das funções renais excretoras e regulatórias (uremia).
IRA
CONCEITO:
Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente à diminuição do ritmo de filtração glomerular, porém ocorrem também disfunções no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico. Podem ocorrer alterações hormonais, como a deficiência de eritropoetina e de vitamina D.
História Clínica:
Identificar causas (perda de volume extracelular), fatores de risco (drogas, contrastes radiológicos) e severidade da IRA. Manifestações clínicas como febre, mal-estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a vasculites ou glomerulonefrites. Dores lombares ou supra púbicas, dificuldade de micção, cólicas nefréticas e hematúria podem sugerir IRA pós-renal.
IRC
Sintomas e sinais:
Os pacientes com reserva renal levemente diminuída são assintomáticos, e a disfunção renal só pode ser detectada através de pesquisa cuidadosa. 
Um paciente com insuficiência renal leve a moderada pode apresentar somente sintomas vagos, apesar da elevação do BUN e creatinina; observa-se noctúria neste estágio, principalmente devido à insuficiência de concentração da urina durante à noite. 
Cansaço, fadiga e diminuição da acuidade mental, geralmente são as primeiras manifestações de uremia.
Os achados neuromusculares, incluindo contrações musculares grosseiras, neuropatias periféricas com fenômenos sensórios e motores, espasmos musculares e convulsões (geralmente resultantes de encefalopatia hipertensiva ou metabólica). 
Manifestações GI (anorexia, náuseas, vômitos, estomatite, gosto ruim na boca) quase sempre estão presentes. Na doença avançada, a ulceração GI e os sangramentos são comuns. A desnutrição, levando à perda generalizada de tecido, é um achado proeminente na uremia crônica. 
Manifestações cardiovasculares – Geralmente, há hipertensão na insuficiência renal avançada e, geralmente está relacionada à hipervolemia e, ocasionalmente, a níveis elevados de angiotensina sérica. A hipertensão e a retenção renal de Na e água podem levar à insuficiência cardíaca congestiva e/ou edema dependente. A pericardite, geralmente observada na uremia crônica, pode ocorrer na uremia aguda potencialmente reversível. 
A pele pode desenvolver uma coloração marromamarelada e, ocasionalmente, a uréia presente no suor pode cristalizar-se na pele como neve urêmica. O prurido é uma característica especialmente desconfortável da uremia crônica, presente em alguns pacientes, que podem responder à fototerapia ultra-violeta e lidocaína EV. 
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Oligúria- uma diminuição do débito urinário
Oliguanúria- diminuição importante do débito urinário
Anúria- parou de urinar
Poliúria-aumento do débito urinário
A insuficiência renal é classificada em aguda e crônica.
A insuficiência renal aguda é classificada em "Pré renal", "Renal" e "Pós renal".
insuficiêmcia renal crônica é a considerada não reversível, restando no fim apenas a hemodiálise e transplante renal.
PRÉ-RENAL= Resulta de uma hipoperfusão renal devido uma diminuição do volume intravascular efetivo, o qual pode resultar de uma desidratação, vasodilatação periférica, ou por um baixo débito cardíaco. É o tipo mais comum de Insuficiência renal.
INSUFICIÊNCIA RENAL INTRÍNSECA= Resulta de uma variedade de lesões ao vasos sanguíneos renais, glomérulos tubulares, ou intersticiais. Estas lesões podem ser causadas por toxicidade, reações imunológicas, de forma idiopática, podendo ainda ser hiatrogênica, ou desenvolvida como parte de uma doença sistêmica ou renal primária.
PÓS-RENAL= Resulta de uma obstrução do trato urinário baixo ou alto. 
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DIÁLISE PERITONEAL
O peritônio, formado pelos componentes visceral e parietal, tem uma área de superfície que se assemelha à BSA, (1 a 2m2 em adultos) e é permeável a solutos de peso molecular £ 30.000 daltons. O fluxo sangüíneo esplâncnico total é de 1.200mL/min em repouso, mas somente uma pequena porção desse fluxo (70mL/min) fica em contato com o peritônio.
A diálise peritoneal é obtida através da instilação de líquido no espaço peritoneal e drenagem periódica reabastecendo-a de maneira seqüencial. As concentrações de solutos no dialisado peritoneal equilibra-se lentamente. O “clearance” de pequenas moléculas é uma função da taxa de fluxo dialisado e do tempo de contato.
PROCEDIMENTOS EXTRACORPÓREOS
Tanto a hemodiálise quanto a hemofiltração necessitam de circulação extracorpórea de sangue. 
O acesso a longo prazo à circulação é fornecido por fístulas ar teriovenosas (A-V) subcutâneas.
O acesso temporário à circulação pode ser obtido através da inserção de cateteres de lume único ou duplo nas veias subclávia ou femoral. A maior parte dos cateteres de subclávia é útil para hemodiálise durante 2 a 6 semanas quando são seguidos protocolos rigorosos de cuidados com a pele, e o uso do cateter é limitado aos procedimentos de hemodiálise e hemofiltração.
HEMODIÁLISE
Num sistema de hemodiálise, o sangue é removido do paciente, via umacesso suscetível e bombeado para uma unidade de membrana. O sangue dialisado retorna ao paciente através de um tubo que apresenta um protetor de êmbolos de ar. O sistema de diálise mistura água (geralmente purificada por osmose reversa ou deionização) com um concentrado de eletrólitos de forma que se aproxime da concentração do FEC na composição química (o bicarbonato de sódio é o agente tampão mais freqüentemente empregado, embora o dialisado baseado em acetato de sódio seja usado em alguns sistemas), aquece-a a temperatura corpórea e confere a condutividade para assegurar que é isotônica ao sangue do paciente.
NEUROLOGIA
A neurologia é uma especialidade médica que estuda o sistema nervoso central, periférico, suas relações e os seus transtornos. Foi inicialmente observando indivíduos com patologias neurológicas e posteriormente através de experimentação científica
que se começou a compreender a relação entre as diversas partes do sistema nervoso e suas funções específicas.
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A neurologia é uma especialidade médica que estuda o sistema nervoso central, periférico, suas relações e os seus transtornos. Foi inicialmente observando indivíduos com patologias neurológicas e posteriormente através de experimentação científica que se começou a compreender a relação entre as diversas partes do sistema nervoso e suas funções específicas.
SEMIOLOGIA
História clínica
Exame físico
Exames complementares
Tomografia de crânio
Ressonância magnética de crânio
Angiografia cerebral
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Segundo a Organização Mundial de Saúde é “um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal, algumas vezes global, da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração” (STOKES, 2000).
AVE isquêmico: quando ocorre oclusão de um vaso sangüíneo que irriga determinada região encefálica, privando essa região de nutrientes e oxigênio, por obstrução do vaso (presença de coágulo) ou redução do fluxo sangüíneo corporal. Depois de 5 minutos com a redução ou interrupção do fluxo sangüíneo, ocorre o infarto cerebral.
AVE hemorrágico: vaso sangüíneo se rompe, pode ocorrer em duas áreas intraparenquimatosa e subaracnóide. 
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A SUA CAUSA
Afasia
É um defeito ou perda da função de linguagem, na qual a compreensão ou expressão das palavras (ou equivalentes não verbais das palavras) é prejudicado como resultado de lesão para os centros da linguagem no córtex cerebral.
Afasias sensoriais apresentam vários subtipos:
Afasia de Wernicke (o paciente fala palavras normais fluentemente mas sem nenhum significado semântico nem o reconhecimento das palavras que utiliza como uma salada); alexia (a incapacidade seletiva adquirida para compreender palavras escritas).
Afasia expressiva (ou motora)
na qual a compreensão e habilidade do paciente para conceitualizar estão relativamente preservadas,
mas sua habilidade para formar a linguagem e se expressar está prejudicada.
Usualmente, o prejuízo afeta a fala (disfasia) e a escrita (agrafia, disgrafia).
Disartria – a incapacidade para articular as palavras adequadamente
ATAQUES ISQUÊMICOS TRANSITÓRIOS
São anormalidades neurológicas focais de início súbito e duração curta (usualmente minutos, nunca superior a algumas horas) que refletem uma disfunção na distribuição da carótida interna média cerebral ou do sistema arterial vertebral-basilar.
Os AITs aparecem subitamente, duram de 2 a 30min ou mais (raramente > 1 ou 2h) e depois cedem sem seqüelas neurológicas; a consciência permanece intacta durante o episódio. Quando os AITs duram horas, os pacientes podem ter infartos em TC ou IRM subseqüentes, mesmo sem anormalidades neurológicas persistentes.
Os sintomas dependem do sistema arterial afetado. Com envolvimento da artéria carotídea, geralmente os sintomas são unilaterais. Cegueira ipsilateral e hemiparesia contralateral, freqüentemente com parestesias.
AVE ISQUÊMICO
AVE ISQUÊMICO EM EVOLUÇÃO 
É um infarto em expansão, manifestado por defeitos neurológicos que aumentam em 24 a 48h.
AVE ISQUÊMICO COMPLETO
É o infarto de tecido cerebral manifestado por deficiências neurológicas de intensidade variada. Usualmente, o início é abrupto, devido à estenose arterosclerótica ou hipertensiva, trombose ou embolia. A melhora é extremamente variável.
Sintomas, sinais e evolução:
No AVC em evolução, a disfunção neurológica unilateral (freqüentemente iniciando em um braço) aumenta de maneira indolor e sem cefaléia ou febre, por várias horas, ou um dia ou dois para envolver progressivamente mais do corpo ipsilateralmente.
AVE HEMORRÁGICO
A hemorragia intracerebral usualmente resulta de ruptura de um vaso arteriosclerótico, longo exposto à hipertensão arterial ou tornado isquêmico através da formação de um trombo local.
Sintomas e sinais:
A hemorragia cerebral inicia tipicamente com cefaléia abrupta, acompanhada por deficiência neurológica de progressão constante. Hemorragias grandes produzem hemiparesia quando localizadas nos hemisférios e sintomas de disfunção cerebelar ou do tronco cerebral (desvio conjugado de olho e oftalmoplegia, respiração estertorosa, pupilas puntiformes e coma) quando localizadas na fossa posterior.
É comum a perda da consciência e pode ocorrer dentro de poucos minutos após o início ou apresentar desenvolvimento gradual.
Também são comuns, náusea, vômito, delírio e convulsões generalizadas ou focais. 
TOMOGRAFIA DE CRÂNIO
AVCi fronto-temporo-parietal à esquerda
Hemorragia em cápsula interna esquerda
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA:
HOSPITALAR= 
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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
É o sangramento súbito para o espaço subaracnóide. 
Hemorragia subaracnóide espontânea ou primária, usualmente resulta de um aneurisma intracraniano congênito rompido.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre os 25 e 50 anos.
Sintomas e sinais:
Antes da ruptura, os aneurismas comumente são assintomáticos. Cefaléias intensas, súbitas com imagens normais.
Após a ruptura, usualmente a cefaléia é aguda e intensa, freqüentemente seguida ou acompanhada por uma síncope pelo menos breve. 
permanecem em coma, mas mais freqüentemente o paciente está meramente obnubilado.
A mistura de sangue e LCR irrita as meninges e aumenta a pressão intracraniana produzindo cefaléia, vômito, tontura e alterações no pulso e freqüênciarespiratória.
ANGIOTOMOGRAFIA CEREBRAL
Traumatismo Craniano Encefálico TCE
O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é definido como uma agressão ao cérebro causado por uma força física externa, que acarreta lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges e encéfalo 
(NITRINI, 1991)
ASSISTÊNCIA EMERGENCIAL
Inicia-se no serviço de emergência 
 Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)  primeiros socorros;
 
No hospital: as condutas são, avaliar e estabilizar as vias aéreas, manter a respiração e circulação sanguínea, classificar a gravidade da lesão, afastar fratura da coluna cervical e afastar lesões extracranianas
 
Intubação endotraqueal 
Evitar hipoxemia, previne a hipoventilação, diminui a PIC, mantém a PPC em níveis normais.
(NITRINI, 1991) 
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HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
A HIC é complicação frequente na fase aguda da HIP e deve se estar atento a esta possibilidade diagnóstica para monitorização e tratamento adequado o mais breve possível. 
A monitoração da pressão intracraniana (PIC) deve ser instituída nos pacientes com Glasgow < 9 ou com rápida piora de pelo menos 2 pontos na mesma escala. 
Aqueles pacientes com hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml e infratentorial > 3ml) ou hemoventrículo e com necessidade de sedação também podem ser candidatos a monitoração da PIC.
VASOESPASMO
Estreitamento do lúmen de uma ou mais artérias intracranianas, devido à contração do músculo liso arterial, ou às alterações morfológicas da parede do vaso sanguíneo. Os grandes vasos sanguíneos próximos à base do cérebro são principalmente afetados e o fluxo sanguíneo reduzido pode resultar em lesão cerebral hipóxico-isquêmica.
O vasoespasmo cerebral é uma condição muito frequentemente associada à HSAe e deve ser sistematicamente monitorado através do Doppler transcraniano (DTC). O diagnóstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificação são feito através de angiografia cerebral, mas o DTC tem fundamental importância na monitoração destes casos.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
TCE Leve..............................................................................................14 - 15
TCE Moderado.....................................................................................9 - 13
TCE Grave.............................................................................................3 - 8
TRATAMENTO DA FISIOTERAPIA
O tratamento é globalizado e tem como objetivos principais: 
Prevenir instalação de doenças pulmonares ou qualquer outra intercorrência,
Inibir o tônus postural, 
Reduzir a espasticidade
Diminuir padrões patológicos, 
Manter ou aumentar a amplitude de movimento, 
Melhorar habilidades cognitivas e de memória, 
Prevenir deformidades, orientar a família e o paciente seja ele adulto ou criança, 
Reintegrar o paciente a sociedade,