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Vulvovaginites

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1- Comprender as vulvovaginites (definição, fisiopatologia, epidemiologia e quadro clínico)
· Infecções vaginais
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) é uma alteração da flora bacteriana vaginal normal que acarreta a diminuição do número de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio e o supercrescimento de bactérias predominantemente anaeróbicas. O tipo mais comum de vaginite nos EUA é a VB. As bactérias anaeróbicas são encontradas em menos de 1% da flora de mulheres normais. No entanto, em mulheres com VB, a concentração de anaeróbios, bem como de G. vaginalis e Mycoplasma hominis, é 100 a 1.000 vezes maior que em mulheres normais. Em geral, os lactobacilos estão ausentes.
Não se sabe que fator desencadeia o distúrbio da flora vaginal normal. Supõe-se, no entanto, que haja influência da alcalinização repetida da vagina, decorrente de coitos frequentes ou do uso de duchas vaginais. Após o desaparecimento dos lactobacilos normais produtores de peróxido de hidrogênio, é difícil restabelecer a flora vaginal normal, e a recorrência de VB é comum.
Muitos estudos revelam associação entre VB e importantes eventos adversos. Mulheres com VB estão sob maior risco de doença inflamatória pélvica (DIP), DIP pós-aborto, infecções pós-operatórias da cúpula vaginal após histerectomia e anormalidades da citologia cervical. Gestantes com VB correm risco de ruptura prematura das membranas, trabalho de parto e parto pré-termo, corioamnionite e endometrite pós-cesariana. Em mulheres com VB submetidas a aborto cirúrgico ou histerectomia, o tratamento perioperatório commetronidazol elimina esse aumento do risco. 
Vaginite por Trichomonas
A vaginite por Trichomonas é causada pelo parasito flagelado, sexualmente transmitido, Trichomonas vaginalis. A taxa de transmissão é alta; 70% dos homens contraem a doença após uma única exposição a uma mulher infectada, o que sugere que a taxa de transmissão do homem para a mulher é ainda maior. O parasito, que existe apenas na forma de trofozoíta, é um anaeróbio capaz de gerar hidrogênio para se combinar ao oxigênio e criar um ambiente anaeróbico. Muitas vezes, está associado à VB, que pode ser diagnosticada em até 60% das pacientes com vaginite porTrichomonas. 
Candidíase vulvovaginal
Estima-se que 75% das mulheres tenham pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal (CVV) durante a vida. Quase 45% das mulheres terão dois ou mais episódios. Poucas têm infecção recorrente, crônica. A Candida albicans é responsável por 85 a 90% das infecções vaginais por leveduras. Outras espécies de Candida, como C. glabrata e C. tropicalis, causam sintomas vulvovaginais e tendem a ser resistentes ao tratamento. Candida é um gênero de fungos dimórficos que existem na forma de blastosporos, responsáveis pela transmissão e colonização assintomática, e de micélios, que são produzidos pela germinação dos blastosporos e estimulam a colonização, além de facilitarem a invasão tecidual. As extensas áreas de prurido e inflamação frequentemente associadas à invasão mínima das células epiteliais do sistema genital inferior sugerem a participação de uma toxina ou enzima extracelular na patogenia dessa doença. Fenômeno de hipersensibilidade pode ser responsável pelos sintomas irritativos associados à CVV, sobretudo nas pacientes com doença recorrente. Em geral, as pacientes com doença sintomática apresentam maior concentração desses microrganismos (> 104/ml) que as assintomáticas (< 103/ml).21
Os fatores que predispõem as mulheres à CVV sintomática incluem uso de antibióticos, gravidez e diabetes.22-25 A gravidez e o diabetes estão associados à diminuição qualitativa da imunidade celular, acarretando maior incidência de candidíase.
A classificação das mulheres com CVV não complicada ou complicada (Tabela 18.1) é de grande auxílio.
OBS.: Candidíase vulvovaginal recorrente
Um pequeno número de mulheres tem CVV recorrente (CVVR), definida como quatro ou mais episódios em 1 ano. Essas mulheres apresentam sintomas irritativos persistentes no vestíbulo e na vulva. A queimação substitui o prurido como principal sintoma em pacientes com CVVR. O diagnóstico deve ser confirmado por microscopia direta das secreções vaginais e por cultura para fungos. Muitas mulheres com CVVR presumem, de maneira errada, que têm uma micose crônica. Muitas delas apresentam dermatite atópica crônica ou vulvovaginite atrófica.
O tratamento de pacientes com CVVR é a indução de remissão dos sintomas crônicos com fluconazol (150 mg a cada 3 dias por 3 doses). As pacientes devem ser mantidas com uma dose supressora desse fármaco (fluconazol, 150 mg/semana) durante 6 meses. Nesse esquema, 90% das mulheres com CVVR permanecerão em remissão. Após terapia supressora, cerca de metade continuará assintomática; a outra metade apresentará recorrência, que deve levar à reinstituição da terapia supressora.
Vaginite inflamatória
A vaginite inflamatória descamativa é uma síndrome clínica caracterizada por vaginite exsudativa difusa, esfoliação de células epiteliais e corrimento vaginal purulento abundante. A causa de vaginite inflamatória é desconhecida, embora os achados à coloração pelo Gram mostrem ausência relativa de bacilos gram-positivos normais (lactobacilos) e sua substituição por cocos gram-positivos, em geral estreptococos. Mulheres com esse distúrbio apresentam corrimento vaginal purulento, queimação ou irritação vulvovaginal e dispareunia. Um sintoma menos frequente é o prurido vulvar. Há eritema vaginal e pode haver eritema vulvar associado, bem como manchas equimóticas vulvovaginais e colpite macular. O pH das secreções vaginais é sempre maior que 4,5 nessas pacientes.
Vaginite atrófica
O estrogênio desempenha papel importante na manutenção do microambiente vaginal. Mulheres após a menopausa – seja natural, seja secundária à remoção cirúrgica dos ovários – podem desenvolver vaginite atrófica, a qual, em determinados casos, é acompanhada de corrimento vaginal purulento intenso. Além disso, pode haver dispareunia e sangramento pós-coito em razão da atrofia do epitélio vaginal e vulvar. O exame mostra atrofia genital externa, assim como perda das pregas vaginais. A mucosa vaginal pode ser um pouco friável em algumas áreas. O exame microscópico das secreções vaginais revela predomínio de células epiteliais parabasais e aumento do número de leucócitos.
Cervicite
O colo é formado por dois tipos diferentes de células epiteliais: epitélio escamoso e epitélio glandular. A causa de inflamação cervical depende do epitélio afetado. A inflamação do epitélio ectocervical pode ser causada pelos mesmos microrganismos responsáveis pela vaginite. Na verdade, o epitélio escamoso ectocervical é uma extensão do epitélio vaginal e é contínuo a ele. Trichomonas, Candida e herpes-vírus simples (HSV) causam inflamação da ectocérvice. Por outro lado, N. gonorrhoeae e C. trachomatis infectam apenas o epitélio glandular. 
QUADRO CLÍNICO GERAL:
Conteúdo vaginal aumentado, prurido e irritação que podem estar associados a odor desagradável, à aderência e intenso desconforto.
OBS.: MUCORREIA
Aumento da secreção fisiológica. Ao exame especular: ausência de inflamação, mucosa rosa claro, muco transparente como clara de ovo.
 
2- Entender os fatores de risco e as medidas preventivas
3- Conhecer os métodos diagnósticos e tratamento
Vaginose bacteriana
· Diagnóstico
O diagnóstico de VB – o qual requer exames realizados no consultório – é feito com base nos seguintes achados:14
1. Odor vaginal tipo peixe, notável sobretudo após o coito, e corrimento vaginal
2. As secreções vaginais são cinza e formam uma fina camada de revestimento das paredes vaginais
3. O pH dessas secreções é maior que 4,5 (em geral, de 4,7 a 5,7)
4. O exame microscópico das secreções vaginais mostra um número elevado de células-alvo e notável ausência de leucócitos. Em casos avançados de VB, mais de 20% das células epiteliais são células-alvo
5. O acréscimo de KOH às secreções vaginais (o teste das aminas) libera um odor de peixe, teste das aminas.
Os médicos impossibilitados de

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