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Vulvovaginites

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fazer o exame microscópico devem usar outros exames diagnósticos, como fita de pH e o teste das aminas, detecção de RNA de G. vaginalis ou coloração pelo Gram. No entanto, a cultura de G. vaginalis não é recomendada como método diagnóstico em razão da ausência de especificidade.
· Tratamento
O ideal é que o tratamento da VB iniba microrganismos anaeróbicos, mas não os lactobacilos vaginais. Os tratamentos a seguir são efetivos:
1. O metronidazol – um antibiótico com excelente atividade contra anaeróbios, mas pequena atividade contra lactobacilos – é o fármaco de escolha no tratamento da VB. Deve-se administrar uma dose de 500 mg por via oral (VO), 2 vezes/dia, durante 7 dias. As pacientes devem ser aconselhadas a evitar o consumo de álcool durante o tratamento e nas 24 h subsequentes
2. Também se pode prescrever metronidazol na forma de gel a 0,75%, um aplicador (5 g) por via intravaginal, 1 vez/ dia durante 5 dias.
As taxas de cura com os esquemas citados variam de 75 a 84%. A clindamicina nos esquemas a seguir também é efetiva no tratamento da VB:
1. Óvulos de clindamicina, 100 mg, por via intravaginal, 1 vez/dia ao se deitar durante 3 dias
2. Creme de clindamicina, 2%, 100 mg por via intravaginal, em dose única
3. Creme de clindamicina a 2%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, ao se deitar durante 7 dias
4. Clindamicina, 300 mg, VO, 2 vezes/dia durante 7 dias.
Muitos clínicos preferem o tratamento intravaginal a fim de que se evitem efeitos colaterais sistêmicos, como perturbação gastrintestinal leve a moderada e sabor metálico. O tratamento do parceiro sexual do sexo masculino não melhora a resposta terapêutica e, portanto, não é recomendado.
Vaginite por Trichomonas
· Diagnóstico
Os fatores imunes locais e a quantidade de protozoários inoculados influenciam o surgimento dos sintomas, os quais – assim como os sinais – podem ser muito mais leves em pacientes com um pequeno inóculo de tricomonas, assim como a vaginite por Trichomonas é frequentemente assintomática. 
1. É possível que a vaginite por Trichomonas esteja associada a corrimento vaginal fétido, purulento e abundante, o qual pode ser acompanhado de prurido vulvar
2. Corrimento vaginal purulento pode originar da vagina
3. Em pacientes com altas concentrações de organismos, podem ser observados eritema vaginal focal e colpite macular (colo em “framboesa”)
4. Em geral, o pH das secreções vaginais é maior que 5,0
5. O exame microscópico das secreções mostra tricomonas móveis e aumento do número de leucócitos
6. Pode haver células-alvo em razão da comum associação com a VB
7. O teste das aminas também pode ser positivo.
A morbidade associada à vaginite por Trichomonas pode estar relacionada com a VB. Pacientes com vaginite por Trichomonas estão sob maior risco de celulite da cúpula da vagina após histerectomia. Gestantes com vaginite por Trichomonas estão sob maior risco de ruptura prematura das membranas e de parto pré-termo. Como a vaginite por Trichomonas é transmitida sexualmente, as mulheres com essa infecção devem ser submetidas a exames para detecção de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), em particular Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Também se deve considerar o teste sorológico para sífilis e infecção pelo HIV.
· Tratamento
O tratamento da vaginite por Trichomonas pode ser resumido da seguinte maneira:
1. O metronidazol é o fármaco de escolha para tratamento da tricomoníase vaginal. Os esquemas, tanto em dose única (2 g VO) quanto em múltiplas doses (500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias), são muito eficazes e apresentam taxas de cura aproximadas de 95%.
2. O parceiro sexual deve ser tratado
3. O gel de metronidazol, embora seja muito eficaz no tratamento da VB, NÃO deve ser usado no tratamento da tricomoníase vaginal
4. Mulheres que não respondem ao tratamento inicial devem ser tratadas novamente com 500 mg de metronidazol 2 vezes/dia durante 7 dias. Se a repetição do tratamento não for eficaz, a paciente deve ser tratada com uma dose de 2 g de metronidazol 1 vez/dia durante 5 dias outinidazol, em tomada diária única de 2 g durante 5 dias
5. Pacientes que não respondem à repetição do tratamento com metronidazol ou tinidazol e nas quais foi excluída a possibilidade de reinfecção devem ser encaminhadas a um especialista. Nesses casos refratários incomuns, uma parte importante do tratamento é obter culturas do parasito a fim de que se verifique sua sensibilidade ao metronidazol e ao tinidazol.
Candidíase vulvovaginal
· Diagnóstico
Os sintomas de CVV consistem em prurido vulvar associado a corrimento vaginal, em geral semelhante a queijo coalhado.
1. O corrimento varia de aquoso a espesso homogêneo. Pode haver úlceras vaginais, dispareunia, queimação vulvar e irritação. A disúria pode ocorrer quando a micção expõe à urina o epitélio vulvar e vestibular inflamado. O exame mostra eritema e edema da pele da vulva. É possível que haja lesões periféricas pustulopapulares bem-delimitadas. A vagina pode apresentar eritema com corrimento esbranquiçado e aderente. O colo tem aparência normal
2. Em geral, o pH da vagina em pacientes com CVV é normal (< 4,5)
3. Elementos fúngicos – seja na forma de leveduras em brotamento, seja na de micélios – estão presentes em até 80% dos casos. O resultado da preparação das secreções vaginais com solução salina costuma ser normal, embora possa haver pequeno aumento do número de células inflamatórias em casos mais graves
4. O teste das aminas é negativo
5. Pode-se fazer um diagnóstico presuntivo quando não há comprovação da presença de elementos fúngicos ao exame microscópico, se o pH e os resultados do exame da preparação com solução salina forem normais e se a paciente apresentar aumento do eritema ao exame da vagina ou da vulva. É recomendável fazer cultura para fungos a fim de confirmar o diagnóstico. Por outro lado, é improvável que mulheres com achados normais ao exame físico e sem evidência de elementos fúngicos ao exame microscópico tenham CVV, e não se deve administrar tratamento empírico, exceto se a cultura vaginal para leveduras for positiva.
· Tratamento
O tratamento da CVV é resumido adiante:
1. A aplicação tópica de fármacos do grupo dos azóis é o tratamento mais frequente da CVV, além de ser mais eficaz que a nistatina16 (Tabela 18.2). O tratamento com azóis causa alívio dos sintomas e culturas negativas em 80 a 90% das pacientes que concluíram o tratamento. Em geral, os sintomas desaparecem em 2 a 3 dias. Recomendam-se os esquemas de curta duração de até 3 dias. Embora o menor período de terapia implique menor duração do tratamento, as formulações para administração por curto período têm maiores concentrações do antifúngico, causando uma concentração inibitória na vagina que persiste por vários dias
2. Um antifúngico oral, o fluconazol, usado em dose única de 150 mg, é recomendado para tratamento da CVV. Parece ter eficácia igual à dos azóis tópicos no tratamento da CVV leve a moderada.26 As pacientes devem ser advertidas de que os sintomas persistirão por 2 a 3 dias após o início do tratamento para não haver expectativa da necessidade de tratamento adicional
3. Mulheres com CVV complicada (Tabela 18.1) são beneficiadas por uma dose complementar de 150 mg de fluconazol administrada 72 h após a primeira dose. Pacientes com complicações podem ser tratadas com um esquema tópico mais prolongado, com duração de 10 a 14 dias. A terapia auxiliar com um esteroide tópico fraco, como o creme de hidrocortisona a 1%, pode ajudar a aliviar alguns dos sintomas irritativos externos.
Vaginite inflamatória
O tratamento inicial é o uso de creme de clindamicina a 2%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, 1 vez/dia, por 7 dias. Há recidiva em cerca de 30% das pacientes, que devem ser tratadas novamente com creme declindamicina a 2% intravaginal por 2 semanas. Quando há recidiva em pacientes na pós-menopausa, deve-se cogitar a terapia de reposição hormonal suplementar.
Vaginite atrófica
O tratamento em pacientes com vaginite atrófica se dá por meio de creme vaginal de