GOB - Ginecología - Infecciones tracto genital inferior - ITS parasit y viral A3 - AugustoToretta

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL – PARASITARIA Y VIRALES 
 Parasitaria Virales 
 Trichomoniasis Herpes simple genital Molusco cotagioso Virus del papiloma humano 
A
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o
 
Trichomona vaginalis 
(uretra, gland parauretrales, vejiga y recto suelen 
ser reservorios.) 
Herpes virus 
Encapsulados, ADN bicatenario. 
HSV 1: labial y HSV 2: genital, también puede darse por HSV 1 (40% posibilidad). 
Caract fundamental: infec aguda primaria, seguida de infec latente inactiva (forma no infecciosa) con reactivación 
periódica por estímulos diversos y suelta de virus infecciosos = nueva infección. 
Latencia, definición operativa, incapacidad de recuperar las partículas de las cél que albergan el virus. 
Virus del Molusco contagioso (MCV 1 y MCV 2) 
Poxvirus, el hombre es el único huésped natural. 
Virus del papiloma humano (HPV) 
Papovaviridae. Infec ep escamosos de sup y mucosas. + de 100 serotipos agrupados según 
riesgo de prod CA. 
Verrugas genitales: bajo riesgo oncológico: HPV 6 y 11. 
CA cuello de u y anogenital: alto riesgo onco HPV 16 y 18 
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a 
-Factores de riesgo: 
-Alteraciones del pH vaginal (menstruación/ liq 
seminal) 
-Promiscuidad 
-Asociación con otras ITS 
-Sexo no protegido 
-Prurito intenso 
-Molestias menos que la candidiasis 
-Disuria: orina en contacto con la mucosa vulvar 
inflamada. 
-Dispareunia, exacerbada poscoito (MConsulta) 
-Puede comenzar como una vaginitis difusa, que 
deriva en vulvitis. 
-40% son asintomáticas 
-Es más manifiesto en mujeres. 
-Hombres: uretritis con descarga o no purulenta 
-Puede tornarse crónica. 
-Se complica aún más cuando está asociada al 
gonococo u otras ITS. 
-Secreción: abundante, amarillenta, espumosa, 
purulento, olor fétido. 
Presenta tres aspectos: infec primaria, infec latente e infec recurrente. 
*HSV 1: 
-Infec primaria: en gral en niños y jóvenes. Asintomática o manifestarse en boca con gingivoestomatitis dolorosa, con 
fiebre y linfadenitis satélite u ocular con conjuntivitis. Los anticuerpos aparecen tempranamente. 
*HSV 2: 
-Infec primaria (dura 3 sem aprox): por contacto con una lesión activa (gral en genitales externos). Puede ser asintomática 
(80% casos) o manifestarse, a los 6 días del contagio, con vesículas cutáneas y mucosas, en racimo, de pequeño Ø, rodeadas 
por un halo rojo en las zonas vulvovaginales y perianales, acompañadas por ardor y dolor. Rara vez en exocérvix. 30% de 
los casos acompañada por cefalea, fiebre y malestar gral. Puede haber retención urinaria (uretritis y cistitis herpética). 
Frecmente período prodrómico: irritación, prurito y ardor, a lo que le siguen dolores tipo neurítico, irradiados a la ingle, 
las caderas y piernas. 
Las vesículas, luego de 6 días, se rompen y unen transformándose en amplias lesiones ulcerosas con edema e intenso 
dolor urente, acompañado por adenopatía regional satélite (50% casos). Secundariamente a la adenopatía pueden aparecer 
dolor inguinal pelviano e infecciones agregadas por gérmenes oportunistas, por lo que pasan a tener aspecto purulento. 
Estas lesiones duran en gral 2 sem, luego aparecen costras, reepitelización y resolución espontánea. 
Los anticuerpos aparecen luego del contagio y aumentan hasta los 40 años, para estabilizarse. 
-Infec latente: el virus llega de las cel epiteliales infectadas a través de las terminaciones nerviosas a los gangl sacros 
(infec genital). Allí, entra en edo de latencia (sin replicación) y puede adquirir potencia patógena episódicamente, ésta es la 
reactivación o infec recurrente. 
-Infec recurrente: comienza con pródromos (sensación de hormigueo o prurito en la zona afectada). Las lesiones aparecen 
en la misma localización pero menos dolorosas, numerosas y duran menos (6 días aprox). Vesículas > úlceras > costras. 
-Período incubación (2 a 4 sem): pápulas color perlado, 
de 2 a 5 mm Ø, múltiples, superficie lisa, traslucidas, 
con una umbilicación central características, a 
menudo con eritema periférico. 
-Generalmente es asintomática, pero puede presentarse 
con prurito, lo que provoca rascado y su posterior 
diseminación por autoinoculación y sobreinfección 
bacteriana, lo que motiva la consulta. 
-Puede localizarse en labios mayores, menores, periné y 
muslos. Si la transmisión no es sexual (por ej: 
mediante fómites) puede encontrarse en cualquier 
parte del cuerpo. 
 
-Período de incubación de 6 meses hasta años. 
Contagio mayormente sexual, también puede ser autoinoculación o vía perinatal. 
-Penetra por heridas microscópicas durante el coito. 
-Patogenia: penetra en las cel basales del ep, se localiza dentro del núcleo, por lo que escapa 
de la protección inmunitaria. Comienza a replicarse en el estrato basal, en las capas 
superficiales se produce el ensamble de las partículas virales. Estas células se aplanan, 
secan y descaman. Los virus son eliminados y pueden infec tej vecinos o un nuevo 
huespéd. 
-Evolución de las lesiones depende del edo inmunológico de la pac: pueden permanecer 
estables, desaparecer espontáneamente o progresar a lesiones de mayor riesgo. 90% pac 
con sist inmunitario competente erradica la infec en 36 meses. Persistencia de las 
lesiones, así como fumar, otras ITS, edo de inmunodepresión son factores de riesgo para 
la progresión. 
-Progresión al carcinoma: el HPV inactiva el gen P53 por lo que las enzimas reparadoras 
del ADN no pueden actuar y las mutaciones se van acumulando. 
-La lesión más frec en vulva son los condilomas acuminados, únicos o múltiples, 
pigmentados o de color natural. 
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ó
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o
 
-Inspección: eritema vulvar y edema que empeora 
luego de la menstruación. 
-Especuloscopia: cuello aframbuesado: en 
presencia de ectopias el epitelio presenta 
microhemorragias por congestión y edema 
provocado por la acción toxica de las tricomonas. 
-Ninguno de estos datos aislados es lo 
suficientemente sensible como para descartarlo ni 
especifico para confirmarlo. Si están en conjunto, 
son altamente sensibles y específicos. 
-PAP: permite el Dg en las formas crónicoas o 
asintomáticas. 
-Observación en Microscópio Óptico: con sol 
fisiológica, se observa el movimiento del flagelo O 
con tinción de Giemsa. (Dg de certeza) 
Según las recomendaciones, el dg debe confirmarse con pruebas de laboratorio en todos los casos, debido a sus costos, en 
Arg, el dg está basado en la clínica y para casos especiales se realiza la virología (inmunodep, HIV+ y embz). 
-Pruebas virológicas: se toma muestra para cultivo de la lesión raspando la base, previo destechamiento, con bisturí, útil en 
lesión vesiculosa. No realizar cuando las lesiones están curando. 
-Pruebas serológicas: serología + para anticuerpos por HSV 2, confirma el dg de infec anogenital, pero si es + para 
anticuerpos HSV 1, no permite distinguir infec anogenital de orolabial. 
-Dg clínico. 
-Histológicamente: cuerpos de inclusión 
intracitoplasmáticos en las cel infectadas. 
-Asociado un 70% aprox de los casos con otras ITS. 
-Inspección: se ven lesiones condilomatosas. Observar vulva, periné y región perianal. 
-El colposcopio es útil como lupa de aumento. 
-Biopsia: no todos los condilomas deben serbiopsiados. Sólo aquellas que asienten sore 
zonas pigmentadas o leucopl{asicas, las que persisten luego del tto o las lesiones en pac 
inmudeprimidas. 
D/D: 
-Quistes sebáceos 
-Molusco contagioso 
-Nevos 
-Queratosis seborreica 
-Micropapilomatosis vulvar fisiológica 
-Pólipos fibroepiteliales. 
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ta
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*Se recomienda la administración de monodosis: 
-Metronidazol 2g monodosis (*1) 
-Tinidazol 2g monodosis 
-Alternativa: metronidazol 500mg 2/día x7días. 
*Asociación con el gonococo: 
-Tto antitricomoniásico por lo menos 4hs antes del 
antigonocócico. 
*Tto a la pareja + sexo protegido hasta concluir tto 
o por 7 días si se utiliz´monodosis. 
*Embz: riesgo de RPM y parto prematuro. 
Endometritis puerperal. Misma dosis *1, luego del 
1º trimestre.Suspender lactancia por 24hs en el 
caso de infección puerperal. 
Tto infec inicial 
Debe hacerse cuando las lesiones están todavía húmedas. 
Aciclovir 200 mg VO 5 veces /día x 7 a 10 días. 
Aciclovir 400 mg VO 3 veces /día x 7 a 10 días. 
Aciclovir 800 mg VO 2 veces /día x 7 a 10 días. 
Valaciclovir 1 g VO 2 veces/día x 7 a 10 días. 
El tto puede extenderse + de 10 días si no resuelven las lesiones. 
El tto local no es recomendado por falta de eficacia. 
Tto infec recurrente 
Recurrencia aislada, sin compromiso gral: 
Aciclovir 200 mg VO 5 veces /día x 5 días. 
Aciclovir 400 mg VO 3 veces /día x 5 días. 
Aciclovir 800 mg VO 2 veces /día x 5 días. 
Valaciclovir 1 g VO 1 vez/día x 5 días. 
Tto supresivo 
Recurrencias aparecen 6 o más veces en un año, cuando afecta la calidad de vida o en casos de necesidad de disminuir el 
riesgo de transmisión: 
Aciclovir 400 mg VO 2 veces/día x 1 año 
Valaciclovir 1 g VO 1 vez/día x 1 año. 
*Manejo de contactos sexuales: informa de abstenerse de rel sex desde el pródromo hasta la desaparición completa de las 
lesiones. Iniciar tto en el pródromo. El preservativo puede reducir el riesgo de contagio siempre que todas las zonas 
afectadas estén cubiertas. Las parejas deben ser informadas que pueden estar infectadas aún sin tener manifestaciones. 
*Embz: la infección primaria es poco frec, pero si está presente al momento del parto, 60% aprox de los neonatos 
desarrollará la infec si el parto es vaginal. Se debe hablar con as pac sobre el riesgo durante el embzo si han tenido infec 
anteriores para un mejor control. Pac no infectadas deben evitar rel sex con en el 3°T con parejas infectadas y evitar el 
contacto con HSV ¡ a través del sexo oral. 
*HIV: tto episódico o supresivo son eficaces para disminuir las manifestaciones clínicas graves. 
-Tto episódico: aciclovir 400 ,mg VO 3 veces/día x 5 a 10 días O valaciclovir 1 g VO 2 veces/día x 5 a 10 días 
-Tto supresivo: 400 u 800 mg VO 2-3 veces /día x 1 año O 500 mg 2 veces/día x 1 año. 
-Puede tener regresión espontánea, pero a veces persiste 
por varios meses. 
-Extirpación de la base de las lesiones mediante raspado 
con cureta, resección con asa de leep o nitrato de 
plata. La elección dependerá del tamaño y número de 
lesiones. 
Deben ser Ttdos para disminuir la carga viral, por estética, aspectos psicosociales, 
restablecer normal funcionamiento y para disminuir síntomas. 
*Agente citotóxicos: 
-Ac. Tricloroacético (al 80 o 90%): aplicado por el médico, 1 vez/sem x 4 sem. Para 
lesiones pequeñas. 
Se puede usar en el embzo. Tasa eliminación: 80-90%. 
-Podofilotoxina (podofilox) solución 0,5% o gel 0,5%. Aplicada por la pac. se utiliza 2 
veces/día, 3 veces/ sem x 1 mes. 
Contraindic en embzo. Tasa de eliminación del 40-88, recidiva 35%. 
50% pac tiene reacciones locales (irritación, ardor, erosiones) 
*Inmunomoduladores 
-Interferón: no de 1° línea, si de coadyuvante luego de resección quirúrgicas. 
Aplicación: intralesional (infiltar la lesión, muy doloroso) o parenteral (más usada para 
la enf recidivante) 
-INF α: 2 millones de U /día x 7 días. Un mes de descanso y repetir 2/3 ciclos. Disminuye 
la tasa de recurrencia 50-60% 
-Imiquimod: estimula las defensas del pac para luchar contra la infec viral. Aplicado por 
el pac. 3 veces/sem en horario nocturno x 16 sem o hasta que desaparezcan las lesiones. 
Permite conservar la anatomía y función de la vulva. 
Efec adversos locales: eritema, erosiones, edema. Tasa de eliminación: 77% y de 
recidivas 10-13% (menor que otros métodos porque deja memoria inmunológica). 
*Tto ablativos/destructivos 
-Criocirugía: 1 a 2 veces/sem. Difícil en genitales externos. Se utiliza en embzo. Efect 
adv: edema, dolor y úlceras. Tasa eliminación: 90%. 
-Asa de LEEP (escisión electroquirúrgica): anestesia local o gral en lesiones extensas. 
Efect adv poco frec: vitíligo, escara y queloides. Tasa e eliminación: 100%. 20-30% 
desarrollan lesiones en los bordes o sitios alejados. Menor costo que el láser. 
-Láser de CO2: buen control de la profundidad y cicatrización. Excelentes rdos estéticos. 
Anestesia local o gral dependiendo de la extensión y localización de las lesiones. Tasa de 
eliminación: 98%, recidivas 25-30%. Útil en lesiones vaginales, anales, clítoris y uretra en 
las que se debe resecar la menor cant de tej posible. 
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL – PARASITARIA Y VIRALES