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Micoses sistêmicas Introdução 90% assintomáticos Pneumonia aguda - tosse, febre, dispnéia, mialgia Pneumonia crônica - tuberculose (granuloma), pode ser confundido com uma pneumonia causada por fungos Extrapulmonares cutâneas - lesões de pele, verrugas granulomatosas -linfonodomegalia -hepatoesplenomegalia Encontrados principalmente nas Américas do Sul e Central O clima e as características dos solo influenciam a distribuição geográfica Não são transmissíveis homem-homem ou animal-homem A importância das micoses na atualidade: ● Urbanização desorganizada ● Desmatamentos ● Turismo ecológico ● Infecção pela inalação de esporos ● São fungos dimórficos (exceto Criptococcus e Aspergillus) ● Mais de 90% das infecções são assintomáticas ou de evolução aguda ● Infecção crônica formação do granuloma ● Macrófagos alveolares inativam esporos e induzem resposta de linfócitos Th1/Th17 e produção de anticorpos ○ macrófago fagocita a levedura/esporo → linfócito T está aumentando a capacidade do macrófago para poder destruir → se não → formação de granuloma ○ por isso a micose está muito relacionada com imunossupressão/imunodeficiência por conta da falta de linfócitos T, dando a incapacidade de gerar granuloma ● Fatores de virulência − α-glucana na parede mascara PAMPs, presença de cápsula, melanina Resposta imune à infecção Fungo é extra mas pode ser intracelular também – resiste a fagocitose = formação de granuloma Principal resposta é celular e não humoral Micoses endêmicas Coccidioidomicose ● Agente etiológico – Coccidioides immitis e C. posadasii ● Fungo dimórfico que existe no solo seco em forma de hifas com artrósporos ● Endêmico do sudeste dos USA (febre do Vale São Joaquim e Reumatismo do deserto) e América Latina (Nordeste brasileiro) ● Transmissão - inalação dos artrosporos – formação de esférulas com endósporos – lesão local ou sistêmica - granuloma nos pulmões, ossos, SNC (meningite) Manifestações Clínicas ● 60 % - assintomáticos; ● 40% - Pulmonar primária - tosse seca, febre, dor torácica, mialgia. ○ 10-15 dias após exposição. 5% evoluem para cavitações ○ está relacionada com a casa de tatu ● 5 % - Pulmonar progressiva ou disseminada (extrapulmonar): ○ Lesões cutâneas papulosas e verrucosas; algumas vezes placas, pústulas, lesões granulomatosas ou abcessos ○ Linfadenomegalia mediastinal e paratraqueal, infecção nos ossos, articulações e SNC ■ chamada de reumatismo do deserto também, por conta da mialgia e dores na articulação → artralgia ○ Mais comum se deficiência na imunidade celular - mortalidade de 70% se Aids facilmente confundida com outras doenças: pneumonia inespecífica (os casos mais agudos) ou tuberculose (casos com sintomatologia mais arrastada) OBS: hemoptise não é comum para a coccidioidomicose Exame de imagem: é mais difusa, com diversos lóbulos pulmonares, a TB é mais concentrada, mas dá pra confundir com uma TB disseminada Diagnóstico ● Teste cutâneo com extratos fúngicos (coccidioidina e esferulina) causa hipersensibilidade tardia ○ semelhante ao PPD → tuberculina ● Exame direto - amostras de lesão tegumentar, escarro, lavado broncoalveolar (se não tiver escarro, sem tosse), LCE, aspirado de lesão óssea, da articulação, dos linfonodos ● Raio X e TC – nódulos com consolidação parenquimatosa; presença de esférulas (‘bolinha com os esporos dentro’) ● Testes sorológicos – presença de IgM e IgG após 2 a 4 semanas, seguido de diminuição (exceção na forma disseminada) Prevenção: Evitar estas áreas endêmicas Tratamento: lesões pulmonares persistentes ou sistêmicas – Anfotericina B, itraconazol, cetoconazol. ○ Meningite - fluconazol Histoplasmose ● Agente etiológico - Histoplasma capsulatum ou H. duboisii (apenas na África) ● Mais prevalente nos seres humanos e nos animais ● Fungo dimórfico com esporos do tipo macro e microconídios (responsáveis pela infecção) macro: prolifera na natureza micro: contamina o humano ● Transmissão: encontrado em solo contendo fezes de aves e morcegos (fungo não encontrado nas aves e encontrado em morcegos) ➢ Cavernas, minas, escavações, ocos de árvores, galinheiros, construções abandonadas, forros de casas ➢ Não há transmissão de pessoa a pessoa ou dos animais para o homem, o esporo que contamina ● Quadro semelhante a tuberculose pulmonar - primeira suspeita em pacientes com PPD negativo ● 0,1% dos indivíduos - doença grave e generalizada ➢ Inoculação maciça de propágulos ou reativação ● Em 50-75% dos casos é a 1a manifestação da AIDS e se torna disseminada em 95% dos casos Patogênese da Histoplasmose caso o indivíduo não consiga realizar o granuloma, ocorre uma disseminação do fungo, podendo dar uma hepatoesplenomegalia e etc não confundir com: ancilostomose, e outras verminoses Histoplasmose pulmonar aguda ● Assintomática ● Febre, calafrios, fadiga, tosse seca, mialgias, artrite ● ou artralgia ● Eritema nodoso (5-10 %) ● Linfonodomegalia hilar ou mediastinal ● Fatores de risco para pulmonar grave: ○ Inalação de grande quantidade de esporos ○ HIV/Aids ○ Terapia imunossupressora ○ < 2 anos ○ Doença pulmonar crônica pré-existente Histoplasmose pulmonar crônica Doença pulmonar prévia → DPOC → tem maior probabilidade de evoluir para uma histoplasmose crônica ● Em tabagistas, acima de 50 anos, portadores de DPOC, a doença pode progredir lentamente para a forma fibrocavitária crônica ● Atinge principalmente os lobos superiores do ● pulmão - múltiplas cavitações e fibrose ● Febre vespertina, perda ponderal, sudorese, dor torácica, tosse com escarro purulento e hemoptise, mialgia, cefaléia ● Pode evoluir para caquexia e insuficiência ● respiratória ● Fatal em 80% dos casos ● Pouca tendência para evoluir para outros órgãos Espécime patológico macroscópico do pulmão mostrando uma superfície cortada de um nódulo fibrocaceoso devido ao hitoplasma capsulatum Histoplasmose disseminada ● Aguda - primeira infância, em algumas zonas endêmicas e em imunocomprometidos - Taxa de mortalidade > 90 % ○ Febre elevada, perda ponderal, astenia, diarréia, vômitos, hepatoesplenomegalia (25-70%), adenomegalias generalizadas (25-50%), lesões cutâneas (40%), meningoencefalite (20%) ● Sub-aguda – evolução mais prolongada e deterioração mais lenta ● Crônica – Frequente em homens > 40 anos com imunodeficiências leves. ○ Lesões na mucosa e/ou cutâneas ulcerosas Diagnóstico ● Forma Pulmonar Crônica - Pesquisa e cultura de secreção pulmonar (escarro ou LBA) ou fragmento de biópsia ● Disseminada - líquor, sangue, medula óssea ● Histologia – granuloma – difícil diferenciar de TBc ● Teste cutâneo com histoplasmina - teste positivo não distingue infecção passada da atual e resultado negativo não afasta doença ativa. Útil para estudo epidemiológico. ● Elisa – detectam antígenos polissacarídico do fungo ● PCR – RNA do fungo Prevenção: evitar as áreas e o uso de máscara Tratamento ● Infecções primárias e assintomáticas – nenhum é necessário ● Lesões pulmonares – itraconazol oral ● Doença sistêmica – Anfotericina B ou itraconazol parenteral ● Meningite - fluconazol Paracocidioidomicose (PMC) Paracoco A paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana) é uma micose sistêmica autóctone da América Latina e Central Comum em agricultores, principalmente no solo de plantação de café (região sudeste no BR) ● Descrito por Adolfo Lutz em 1908 ● Agente etiológico – Paracoccidioides brasiliensis ● Fungo dimórfico com esporos - propágulos leveduras grandes, ovais, com brotos ao redor mickey ● Transmissão: inalação dos esporos - áreas rurais da América Latina ✓ Inoculação traumática subcutânea - lesão de porta de entrada, sem repercussão sistêmica (rara) ● Formas clínicas: ✓ Mucocutânea ou tegumentar - nariz e cavidade oral ✓ Linfática ou ganglionar - linfonodos cervicais, supraclaviculares ou axilares ✓ Visceral - aumento do fígado, baço, linfonodos abdominais ✓Pulmonar ✓ Mistas ● Os indivíduos podem apresentar: ✓ Portadores sem doença ✓ Forma aguda/subaguda (15 a 20%) – forma juvenil ✓ Forma crônica ✓ Tratados com ou sem sequelas• Fatores de virulência: Capacidade de sintetizar melanina - evasão - ↓fagocitose, ↑ resistência a antifúngicos (anfotericina B) Glicoproteína gp43 - liga-se a laminina, ↑ adesão às células epiteliais Resposta Imunológica Patogênese ● Doença pulmonar crônica - Tosse, expectoração, dispnéia, fibrose obstrutiva ● Disseminação - pele, tecido mucocutâneo, linfonodos, TGI, baço, fígado, glândulas suprarrenais, SNC Manifestações Clínicas Presença de linfonodos, lesões cutâneas Forma adulta - reativação e doença pulmonar crônica com fibrose pulmonar, enfisema e bolhas Asa de borboletas → maior lesão nos lóbulos médios ou inferiores Diagnóstico ● Escarro, exsudatos, biópsia – identificação microscópica das leveduras em forma de timão de navio ● Sorologias – Reações cruzadas; títulos de anticorpos correlacionam-se com a gravidade ● Diferencial – Esporotricose, histoplasmose, leishmaniose tegumentar, sífilis gomosa, linfomas Prevenção: não há Tratamento: Itraconazol v.o. ou Anfotericina Monitorar por tempo prolongado a cura Criptococose ● torulose, blastomicose europeia, doença de busse-buschke ● Agente etiológico: Cryptococcus neoformans; C. gattii ● Não dimórfico - Leveduras globosas ou ovaladas com cápsula polissacarídica ● Transmissão: Leveduras em solo, árvores, fezes de aves (pombos) ● Não ocorre transmissão de pessoa a pessoa ● Patogênese: Infecção pulmonar assintomática ou pneumonia branda ● Sistêmica - Disseminação para SNC (meningite) → tem tropismo por células do sistema nervoso e outros órgãos (nódulos subcutâneos, olhos, ossos, próstata) ○ 1 milhão de novos casos/ano - Mortalidade de 50 % Criptococose cutânea ● Em muitas vezes precede doença sistêmica ● 10 a 15 % dos casos ● Múltiplas escoriações e lesões nodulares, bordos altos, centro ulcerado com exsudação e supuração - aspecto gelatinoso por causa dos polissacarídeos da cápsula Meningite criptocócica ● Sintomas: cefaleia progressiva por semanas ● Outros: rigidez da nuca, letargia, alterações de comportamento, confusão, anormalidades visuais (fotofobia, diplopia, diminuição da acuidade visual), náuseas e vômitos, convulsões ● Apenas 50% dos pacientes apresentam febre o aspecto gelatinoso se deve a composição do fungo → a cápsula é gelatinosa Diagnóstico Presença de leveduras capsuladas no LCS, tecidos, exsudatos, escarro, sangue, raspado cutâneo, urina Sorologia para antígeno capsular – Aglutinação do látex, coloca o antígeno do criptococo, se aglutinar é por que fez a reação → positivo, mas não mostra se ele já teve ou se está com a doença criptococose (LCS, urina, soro) antígeno polissacarídeo criptocócico (CRAG) Diferencial – toxoplasmose, tuberculose, sífilis, histoplasmose, linfomas ▪ Prevenção: Controle sanitário ▪ Tratamento: Anfotericina B + fluconazol Candidemia ● Agente etiológico: Candida albicans, C. tropicalis, C. auris, C. glabrata, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. dubliniensis ● C. albicans - microbiota da pele, TR, TGI, TGU feminino ● 10-12% das infecções nosocomiais ● Fatores de risco: cateteres, cirurgia (translocação), uso de drogas IV, lesões do TGI, uso crônico de corticoides e imunossupressores, leucemia, linfoma, anemia aplástica, neutropenia, doença granulomatosa crônica ● Contaminamos com as leveduras e ao se tornar sistêmica, ela vira uma hifa, crescendo e penetrando as camadas, atingindo o vaso sanguíneo → contrário das outras que no corpo se tornam leveduras ○ Podem ser invasivas Patogenia Fungo penetra nos vasos, líquido pleural ou peritoneal - fagócitos não contém seu crescimento e disseminação = abscessos piogênicos, granulomas, fungemia Principais órgãos acometidos: rins, cérebro, coração (igual a estafilo, pode fazer vegetação), trato digestivo, brônquios, pulmões e sangue Endocardites podem ocorrer em usuários de drogas Sintomas e sinais: febre, mal-estar geral, dor muscular, erupção cutânea e endoftalmites Sepse evolui com um curso fulminante que pode incluir choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada. Diagnóstico ● Hemoculturas ou líquido cerebrospinal, pericárdio, líquido pericárdico ● Histopatologia (evidência de invasão tecidual) ● Testes séricos de betaglicana ● Painel T2 Candida - ensaio por ressonância magnética que detecta diretamente 5 espécies de Candida (albicans, tropicalis, parapsilosis, krusei e glabrata) em amostras de sangue total em 3 a 5 horas Prevenção: Manter o equilíbrio da microbiota normal Tratamento: Azóis tópicos ou oral; caspofungina; Anfotericina B e fluconazol para sistêmicas Aspergilose ● fungo bolor → esporos tipo conídios ○ reação alérgica, bronquiolite (asma), aspergilose → pneumonia aspergiloma (‘bola de fungo’) ● Agente etiológico: Aspergillus fumigatus (não dimórfico) ● Hifas saprófitas, com esporos do tipo conídios ● Transmissão: Inalação dos esporos oriundos de vegetação em decomposição, filtros de ar-condicionado, poeira do ar ● Fatores de risco: neutropenia, corticóides, transplantes (imunossupressão), doença granulomatosa crônica, AIDS ○ MUITO COMUM, paciente com AIDS ter pneumonia por aspertillus ● Causa mais comum de doença fúngica pulmonar invasiva Patogênese ● macrófagos e fagocitose ● Alergias graves - indivíduos atópicos ● Aspergilose broncopulmonar alérgica (asmáticos) - Hifas colonizam árvore brônquica sem atingir parênquima = infiltrados no tórax, eosinofilia, hipersensibilidade tipo I, III e IV ● Aspergilose pulmonar (Aspergiloma) – formação de hifas que invadem pulmões = massa emaranhada de hifas (bola fúngica) - imunocomprometidos ● Aspergilose extrapulmonar – iniciam com lesões de pele, sinusite, pneumonia - hifas invadem lúmen e parede dos vasos atingindo fígado, rins, TGI, cérebro, causando trombose, infarto, necrose Diagnóstico Escarro, LBA, biópsia pulmonar para identificação das hifas septadas Radiografia de tórax e TC - aspergiloma não parece tanto com o granuloma de TB → ele não é tão denso e redondinho; Sorológico – de valor limitado. praticamente todos possuem anticorpos, visto que é comum ▪ Prevenção: Uso de máscara em imunocomprometidos ▪ Tratamento: Anfotericina B e itraconazol
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