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Caso Clínico Cefaléia

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Paciente
 
B.S.
 
28 anos
Trabalha como secretária
 
Crise de dor de cabeça
Anamnese
Queixa principal
Crise de dor de cabeça
Histórico do problema atual
Paciente chega a UBS às 9 horas queixando-se de cefaleia intensa desde as 6 horas da manhã (horário em que acorda habitualmente). Fez uso de 750mg de paracetamol há cerca de 2 horas, sem alívio. Refere que a dor iniciou na região temporal esquerda com irradiação para todo hemicrânio e tem caráter pulsátil, associada a náuseas, fotofobia (piora da dor com o aumento da intensidade luminosa) e fonofobia (piora da dor com o barulho). Relata que desde o dia anterior apresentava-se mais irritada e com compulsão por comer chocolate e hoje, ao acordar começou a “enxergar pontos brilhantes”, permanecendo assim por cerca de 10 minutos, quando iniciou a cefaleia.
Revisão de sistemas
Sistema reprodutor: Faz uso de anticoncepcional oral há 10 anos. Relata episódios de tensão pré-menstrual.
Sistema nervoso: Nega sintomas como tonturas, convulsões ou parestesias. Relata ter crises de cefaleia semelhantes há muitos anos, sendo que no último mês já apresentou 4 crises.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente com dois partos normais sem intercorrências. Apendicectomia há 3 anos. Faz uso frequente de analgésicos para “crises de dor de cabeça”. Nega uso de outras medicações além do anticoncepcional oral. É tabagista, fumando cerca de 10 cigarros ao dia.
História social
Reside em casa com boas condições de saneamento e estrutura. Mora com o esposo, que é representante comercial, e os dois filhos de 6 e 8 anos que frequentam a escola no turno da tarde. Renda familiar de aproximadamente R$1700.
Antecedentes familiares
Pai falecido há um ano em consequência de um infarto. Era hipertenso e tabagista. A mãe apresenta hipertensão arterial sistêmica e tem crises de cefaleia frequentes.
Exame Físico
Sinais vitais:
PA: 150/90 mmHg
FC: 100 bpm
FR: 18mrpm
Temperatura: 36,4°C
Geral: lúcida, orientada, apresenta-se com fáscies de dor e mantém os olhos fechados, está em bom estado geral, hidratada e com mucosas coradas.
Exame neurológico:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes
Exame dos pares cranianos sem alterações
Ausência de sinal meníngeo
Mobilidade e força preservadas
Exame do tórax: ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações

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