Distopias testiculares - cirurgia pediátrica

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Distopias testiculares 
Referência: aula do prof. Daniel Rangel + medcurso 2020 
Introdução 
• Nomenclatura 
o Testículo não-descido não palpável ou 
criptorquidia: quando se palpa a bolsa 
escrotal e o canal inguinal, mas não se 
encontra testículo em nenhum local. 
Então, não se sabe se o testículo existe ou 
não – testículo oculto. 
o Testículo não-descido palpável: quando o 
testículo não descido é palpável no canal 
inguinal. Nesse caso, indica uma cirurgia 
denominada orquidopexia. 
o Testículo ectópico: testículo fora do 
trajeto de descida normal, como na 
região suprapúbica, períneo, raiz da coxa 
ou lado contralateral. 
o Testículo não-palpável: mesma coisa que 
criptorquidia. 
o Testículo retrátil: testículo palpável no 
canal inguinal que retorna à bolsa escrotal 
ao exame clínico. 
o Testículo não descido tardio 
Se, ao palpar uma criança, não encontrar testículo 
na bolsa escrotal, já faz o diagnóstico, que é, portanto, 
clínico. 
Tudo isso não envolve exames complementares, 
mas somente um exame clínico. Faz anamnese, exame 
físico, diagnóstico e indica tratamento cirúrgico. 
Possível questão de prova de testículo não 
descido: a mãe chega no consultório, com filho de 8 meses 
de idade e você não palpa o testículo na bolsa escrotal, 
mas palpa uma massa ovalada de 0,5 cm na região inguinal 
próximo à entrada da bolsa escrotal. Qual é a melhor 
conduta a ser tomada? 
A melhor conduta é a orquidopexia. Só que o fato 
de existir essa possibilidade não quer dizer que nunca 
precisa de outros exames. Pode ser que precise, 
eventualmente. Veremos as indicações. 
Testículo ectópico 
O testículo tem um trajeto de descida. 
Inicialmente, ele se forma junto dos ductos mesonéfricos 
e paramesonéfricos, próximo ao tecido que vai dar origem 
ao rim, e depois é tracionado para baixo por outra 
estrutura que se forma a partir do estímulo da 
testosterona e do hormônio do crescimento semelhante à 
insulina [Insulina Like 3]. 
Esses dois hormônios fazem crescer uma 
estrutura chamada gubernáculo, que se prende ao polo 
inferior do testículo e ao canal inguinal. Durante o 
primeiro trimestre de gestação, o gubernáculo traciona o 
testículo desse local [onde fica o polo inferior do rim] até 
o canal inguinal. Muito raramente, essa descida 
transabdominal falha – geralmente quando há múltiplas 
malformações e/ou síndromes genéticas raras. 
 
O que mais falha, no entanto, é a segunda fase 
[inguino-escrotal], que geralmente ocorre no final da 
gestação, no terceiro trimestre. Então, nesse período, sob 
o estímulo do nervo genitofemoral e dos androgênios, o 
gubernáculo fica mais gelatinoso e largo. À medida que vai 
se alargando, o testículo desce dentro de um orifício, 
chamado de conduto peritônio-vaginal. Pode-se imaginar 
esse conduto como um cilindro, que dá passagem ao 
testículo pelo canal inguinal até a bolsa escrotal. A parte 
inferior do gubernáculo vai se estender até a bolsa 
escrotal e depois vai reduzir de tamanho, tracionando o 
testículo para dentro da bolsa, através do canal inguinal e 
por dentro do conduto peritônio-vaginal. 
 
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Isso também acontece na menina, mas ela não 
tem testículo, apenas uma outra estrutura, que é o 
ligamento redondo. Chamamos de ducto de Nuck. Então, 
quando temos alguma persistência, geralmente é desse 
conducto de Nuck, formando cisto de Nuck. 
• Fase trans-abdominal 
o 8-15 semanas de idade gestacional 
o Testosterona + Ins3 
o < 10% de falha 
• Fase inguino-escrotal 
o 25-35 semanas de idade gestacional 
Quando o testículo não está nesses locais, 
dizemos que ele é ectópico [região suprapúbica, períneo, 
raiz da coxa ou no lado contralateral]. Geralmente 
acontece associado com outras malformações. 
Testículo retrátil 
O testículo retrátil é quando se palpa a bolsa 
escrotal e não tem testículo, mas quando palpa o testículo 
no canal inguinal, a estrutura desce e fica lá. Geralmente 
acontece porque, entre as camadas que envolvem o 
cordão espermático e o testículo em si, existe o músculo 
cremaster ou fáscia espermática média [derivado do m. 
oblíquo interno], que se contrai sob o estímulo sexual, de 
medo, frio, dor e sobre um reflexo que é desencadeado 
quando se desliza o dedo na raiz da coxa do paciente. Só 
que muitas vezes, em algumas crianças, esse reflexo é 
exacerbado. 
Nessas situações, é comum pedir exame de USG, 
que normalmente é feito por um médico de adulto, a 
criança entra chorando, recebe gel gelado na virilha e 
transdutor. O médico acaba dando diagnóstico de 
criptorquidia, mas ao exame clínico do cirurgião percebe-
se que é apenas um testículo retrátil. 
Nesses casos, nas crianças virgens de tratamento, 
pode-se administrar gonadotrofina coriônica [HCG] 
intramuscular ou GnRH intranasal. Há sucesso em 100% 
dos casos de testículos retráteis. 
Testículo não descido tardio 
É a criança que vai na puericultura com testículos 
na bolsa escrotal, mas à medida que cresce, o testículo e 
o cordão espermático não crescem junto do canal 
inguinal, fazendo o testículo não descer. Acredita-se que 
está relacionado com traumas no cordão espermático, 
que provocam fibrose e aderência do testículo no canal 
inguinal. 
Epidemiologia 
• Diagnóstico ao nascimento: 4 a 5% das crianças 
• Após 3 meses de vida: 1 a 2% 
No passado, isso foi motivo para indicar conduta 
de esperar dois anos para se indicar procedimento 
cirúrgico. Hoje em dia, não se espera mais tanto tempo, 
porque se sabe que, depois dos 3 meses, provavelmente 
o testículo não vai descer. Além disso, parte do 
desenvolvimento histológico do testículo acontece no 
primeiro ano de vida. Assim, acarreta-se índices mais altos 
de infertilidade quando se faz a cirurgia mais tardiamente. 
Fatores de risco 
• Prematuridade: até 30%. Lembre-se que parte do 
desenvolvimento do testículo ocorre no terceiro 
trimestre de gestação. 
• Retardo no crescimento intrauterino: alterações 
nos estímulos hormonais causados por hormônios 
do crescimento. 
• Exposição a estrogênios. 
Efeitos 
As células tronco do testículo se desenvolvem em 
espermatogônias do tipo A e do tipo B. As 
espermatogônias do tipo A se desenvolvem nos primeiros 
12 meses de vida. 
Então, temos variação nos níveis do hormônio 
luteinizante [LH], fator inibidor mulleriano e testosterona. 
Isso faz com que as espermatogônias se diferenciem a 
partir das células tronco. Mais para frente, elas se 
transformam em espermátide, espermatócito, 
espermatócito tipo I e, por fim, espermatozoides. 
As espermatogônias do tipo B aparecem por volta 
do terceiro ao quarto ano de vida e se transformam em 
espermatócitos, que permanecem inertes até a 
puberdade, quando se diferenciam em espermatozoides. 
 
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O que ocorre é que a espermatogônia, célula 
grande que fica na periferia do testículo, se desenvolve 
pouco quando a temperatura do órgão não se encontra 
mais baixa do que a do corpo, que é o que ocorre quando 
ele se encontra dentro da cavidade abdominal. Isso 
contribui para taxas de infertilidade mais altas nos 
pacientes que têm criptorquidia. 
Quando faz cirurgia até os 2 anos, a fertilidade é de 
87,5%. Se fizer depois da puberdade, cai para 14%. 
Além disso, existe um risco aumentado [5%] de se 
desenvolver tumor no testículo, mesmo após cirurgia. 
Ocorre principalmente em pacientes com outras 
anomalias de genitália e cariótipo. 
• Fertilidade 
o Bilateral: 78-100% 
o Unilateral: 33% 
Há indicação de cirurgia por volta dos 3 aos 6 meses de 
vida. Esse é o tempo ideal. 
Obs.: O medcurso diz que a cirurgia antes dos 
noves meses de idade aumenta o risco de lesão do feixe 
vascular do cordão espermático. Então, idealmente, deve 
ser realizada entre nove e quinze meses de vida, através 
de um acesso inguinal. Lutem para saber em quem confiar. 
Diagnóstico 
• Ultrassonografia• RNM 
• Angio-RNM 
• TC 
Faz quando tiver dúvida sobre outras 
malformações associadas – genitália ambígua, 
criptorquidia bilateral, gônadas intrabdominais, 
hipospádia, malformações associadas. 
Se o testículo não for palpável e a angio-RNM diz 
que não se conseguiu visualizar o testículo, pode dizer 
para a mãe que não tem testículo? Qual seria a melhor 
conduta a ser tomada? LAPAROSCOPIA, porque pode ser 
que o exame esteja errado. 
Cirurgia 
Se testículo palpável, faz cirurgia inguinal – 
orquidopexia ou remoção do remanescente embriológico 
[o ideal é biopsiar e deixar quieto]. Se não palpar, faz 
laparoscopia. A partir disso, pode-se ter os seguintes 
achados: 
 
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Fluxograma das condutas frente a um testículo não palpável
Pode acontecer de se fazer uma VDL 
[videolaparoscopia] e se visualizar o testículo dentro do 
canal inguinal? Sim, quando o médico não consegue 
palpar. Isso acontece, por exemplo, quando a criança é 
mais gordinha, com muita gordura suprapúbica. Nessas 
situações, a USG seria interessante, pois já indicaria uma 
orquidopexia convencional, ao invés de VDL. 
É válido ressaltar que pode acontecer o contrário, 
isto é, a USG dizer que o testículo está no canal inguinal, 
quando na verdade ele é intrabdominal. Nesse caso, faz 
VDL para poder encontrar o órgão. Então é melhor, em um 
testículo não palpável, fazer uma VDL e, se os ductos 
estiverem entrando no canal inguinal, fechar o 
umbiguinho e fazer a incisão na região inguinal. 
Como funciona o primeiro tempo de Fowler-stephens? 
 Faz a ligadura dos vasos testiculares e se espera 
criar circulação colateral. Após três meses, opera 
novamente, para abaixar o testículo junto com sua 
circulação colateral. Geralmente, o que impede o testículo 
de descer são os vasos testiculares curtos. Isso é 
importante porque, se descer o testículo sem vasos, ele 
vai necrosar. 
Como definir se vai fazer o primeiro tempo de Fowler-
stephens ou orquidopexia laparoscópica? 
Isso depende se o testículo consegue descer para 
a bolsa escrotal ou não. Dessa forma, para saber se vai 
poder fazer em apenas um tempo, pega o testículo dentro 
da cavidade abdominal e tenta alcançar o lado 
contralateral. Se conseguir, significa que ele é capaz de ter 
corda para descer, então faz corte na bolsa escrotal, 
coloca um trocater para dilatar e puxa o testículo de volta 
para lá. 
Quando dizemos que o testículo não tem aparência 
normal? 
Quando ele é hipervascularizado, quando tem 
presença de tumor e quando não tem massa estromal, 
mas apenas fibrose. Nessas situações, faz remoção da 
gônada. 
E se houver vasos ou ducto deferente em fundo cego? 
 Não se indica mais nenhum procedimento. 
Provavelmente, houve torção testicular durante o período 
intrauterino, que gerou isquemia testicular, fazendo com 
que o órgão fosse necrosado e reabsorvido. Por questão 
de estética, na puberdade, pode-se implantar uma 
prótese. 
 
Testículo não 
palpável
Testículo 
intrabdominal
Aparência normal
Orquidopexia VDL
Liberar testículo e 
avaliar possibilidade 
de orquidopexia
Orquidopexia 
laparoscópica
Primeiro tempo de 
Fowler-stephens
Aparência anormal Orquiectomia VDL
Vasos ou ducto 
deferente em fundo 
cego
Sem mais 
procedimentos.
Vasos no canal 
inguinal
Orquidopexia 
convencional