APG S16P1 - VULVOVAGINITES

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objetivos 
• Identificar etiologia e fatores de risco das 
vulvovaginites por ISTs 
• Compreender a fisiopatologia, manifestações 
clinicas e complicações das vulvovaginites por ISTs 
• Discorrer o DX e as condutas terapêuticas 
vulvovaginites por ISTs 
 
Definição 
As vulvovaginites são definidas pela presença de um 
processo inflamatório que acomete o trato genital inferior, 
incluindo a vulva, paredes vaginais e epitélio escamoso 
estratificado do colo uterino (ectocérvice). Pode ser causada 
por diversas etiologias distintas, podendo ou não ter caráter 
infeccioso. Mediante uma análise sindrômica, observa-se que 
as vulvovaginites têm como queixa comum o corrimento (= 
aumento da saída de conteúdo vaginal que pode ter 
modificações em seu aspecto), podendo estar associado a 
prurido, irritação vulvar, odor desagradável e desconforto. 
 
Conceitos importantes 
Para se compreender o mecanismo que determina as 
vulvovaginites deve ser compreendida a fisiologia do trato 
genital inferior. 
1. Conteúdo vaginal fisiológico 
Composto basicamente pelo muco cervical, restos celulares 
(vaginais e cervicais), secreção das glândulas de Bartholin e 
Skene, pelos microorganismos da flora vaginal e pela 
presença de carboidratos, glicoproteínas etc. Em geral é 
branco ou transparente, com pH ácido, variando entre 3,8-4,2 
(Lactobacillus acidophilus produzem ácido lático 
determinando assim o ph ácido vaginal), de volume variável 
de acordo com as fases do ciclo menstrual, uso de 
determinadas medicações, presença de gestação, etc e 
consistência fluida ou floculada, mas consistente. 
2. Flora vaginal normal 
É variável entre as mulheres e ao longo das fases do ciclo 
menstrual. Geralmente é composta pela presença de 
bactérias aeróbicas gram positivo, sendo o principal os 
Lactobacillus acidophilus (90% da flora normal), gram 
negativos (E.coli), anaeróbios facultativos (Gardnerella 
vaginalis), anaeróbios estritos (Bacterioides, Prevotella etc) e 
fungos (Candida spp, presente na flora normal em até 50% 
das mulheres). A flora microbiana, principalmente os 
Lactobacillus acidophilus têm grande importância devido a 
 
 
produção de ácido lático e peróxido de hidrogênio que 
mantém o pH ácido o que garante a proteção contra o 
crescimento de bactérias patógenas na mucosa vaginal. 
 
 
 
3. Mecanismos de defesa 
A. Mucosa vaginal: lâmina basal contendo células de defesa 
como macrófagos, linfócitos, células de Langerhans, 
plasmócitos etc. 
B. Muco cervical: dificulta ascensão de bactérias para o trato 
genital superior e produz enzimas bactericidas como as 
lisozimas, lactoferrinas, etc. 
C. Microbiota vaginal: competição contra bactérias 
patogênicas + produção de peróxido de hidrogênio, ácido 
lático e biossurfactantes que protegem contra a aderência e 
proliferação das bactérias patogênicas no trato genital 
inferior. 
D. Estrogênio: promove a maturação e diferenciação do 
epitélio vaginal em células superficiais ricas em glicogênio o 
qual é metabolizado pelos lactobacilos resultando na 
produção de ácido lático. Assim, a presença de 
hipoestrogenismo resulta em modificação do epitélio que se 
mantém atrófico, e pobre em glicogênio. Como 
consequência há alcalinização do ph vaginal, por isso que em 
pacientes pré púberes e pós menopausa observa-se ph 
vaginal entre 5,0-7,0, tornando o ambiente propício para a 
proliferação de microorganismos patogênicos. 
 
Fatores predisponentes 
Existem algumas condições que levam a modificações dos 
mecanismos de proteção natural (seja por meio de 
alterações do ph, ou da promoção de inflamação local) 
resultando em desequilíbrio da microbiota e maior 
por ists 
predisposição às vulvovaginites. São exemplos de fatores 
predisponentes: 
• Diabetes; 
• Uso de antibiótico, hospitalização prolongada e 
imunossupressão; 
• Uso de duchas vaginais, lubrificantes vaginais e 
absorventes internos e externos; 
• Depilação exagerada e frequente; 
• Mudança de parceiro; 
• Relações sexuais e prática de coito não convencional 
(ex. sexo anal): facilitam a introdução de micro-
organismos; 
• Uso de preparações contraceptivos orais ou tópicas 
(incluindo DIU); 
• Ingestão de esteroides e outros hormônios; 
• Estados hiper/hipoestrogênicos; 
• Presença de infecções sexualmente transmissíveis; 
• Estresse. 
 
Características das secreções vaginais 
Mucorreia: tipo clara de ovo, no meio do ciclo Ectopia 
(eversão do epitélio) hipertrófica ou adenose vaginal, 
estresse. 
Secreção esbranquiçada: Leucorreia 
Lesão esverdeada: N. gonorrheae 
Xantorreia: Secreção vaginal amarelada, tricomoníase e 
vaginose bacteriana 
 
Vaginose bacteriana 
1. Definição 
É a principal causa de corrimento vaginal. A vaginose 
bacteriana (VB) é decorrente de um desequilíbrio da flora 
vaginal, o qual pode ser desencadeado por diversos fatores 
predisponentes, que resultam na redução dos lactobacilos e 
aumento das bactérias anaeróbias estritas (Bacteroides sp, 
Mycoplasma sp, Mobiluncus sp) e facultativas (Gardnerella 
vaginalis). A bactéria com maior predominância nesse 
momento é a Gardnerella vaginalis, por isso é conhecida 
como a bactéria responsável pela VB, apesar de haver um 
maior crescimento polimicrobiano. É chamada de vaginose 
devido a presença de discretos sinais inflamatórios. 
2. Fatores predisponentes 
Qualquer fator que altere a fisiologia do trato genital inferior 
feminino pode desencadear a VB. Alguns fatores são: uso de 
duchas vaginais, tabagismo, uso de DIU, sexo com múltiplos 
parceiros ou parceiras ou novos parceiros ou parceiras e não 
uso de preservativos. Deve ficar claro no entanto que a VB não 
é uma infecção sexualmente transmissível (IST), mas a 
atividade sexual representa um fator de risco na medida em 
que pode promover alterações dos mecanismos de defesa 
do trato genital inferior, favorecendo assim a ocorrência de 
VB em mulheres predispostas. 
*Apesar de a VB não ser uma IST, devido às alterações 
inflamatórias decorrentes da infecção há maior 
predisposição à aquisição de ISTs na vigência de uma VB. 
3. Etiopatogenese 
Desequilíbrio da flora normal, com redução acentuada dos 
lactobacilos (bacilos de Döderlein) e intensa proliferação 
dos outros micro-organismos (anaeróbios). 
4. Quadro clinico 
Assintomática: cerca de metade das mulheres. 
Sintomática: 
a. Odor fétido que piora após relação sexual e no período 
menstrual - geralmente é a queixa principal. Decorre da 
produção de aminas voláteis como cadaverina e 
putrescina pelas bactérias envolvidas na VB. 
b. Corrimento vaginal fluido, branco acinzentado (ou 
amarelado, mais raramente), em pequena quantidade 
e não aderente às paredes vaginais que pode ser 
bolhoso. 
c. Raro a presença de sinais inflamatórios como 
dispareunia, irritação vulvar, prurido, eritema. 4) 
5. Diagnóstico 
Critérios de Amsel: Devem estar presentes pelo menos 3 dos 
4 critérios abaixo. 
a. Presença de corrimento branco acinzentado, 
homogêneo e fino (características não são consenso na 
literatura) 
b. pH vaginal > 4,5 
c. Testes das aminas (Whiff Test) positivo 
d. Visualização das clue cells ou células guia ou células 
pista na microscopia a fresco da secreção vaginal 
Exame microscópico com coloração por gram: a 
visualização da bactéria pelo método gram é considerado o 
padrão ouro para diagnóstico de VB segundo o CDC 2015, por 
possuir maior sensibilidade (93%) e especificidade (70%) que 
a microscopia a fresco. Deve ser também solicitada como 
confirmação na vigência de suspeita durante o exame a 
fresco. 
*Cultura: não deve ser solicitada pela presença de falso 
positivos dado que as bactérias causadoras de VB compõem 
a flora bacteriana normal de grande parte das mulheres. 
 
5) Tratamento 
Quando tratar? O tratamento está indicado para qualquer 
mulher sintomática, incluindo as gestantes. 
Como tratar? Segundo o protocolo do Ministério da Saúde de 
2015 
a. 1ª opção: 
Metronidazol 250 mg (tomar 2cp = total de 500 mg) VO 
de 12/12h por 7 dias ou Metronidazol gel 100mg/g,utilizar 
um aplicador cheio por via vaginal por 5 dias 
2ª opção: 
Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias 
b. Gestantes 
No primeiro trimestre: Clindamicina 300 mg VO 12/12h 
por 7 dias 
Após o primeiro trimestre: Metronidazol 250 mg VO 1 
comprimido 3x ao dia por 7 dias (é categoria B,podendo 
ser utilizado em qualquer momento da gestação, e 
sendo esta a indicação do CDC, mas ainda é evitado 
por alguns profissionais) 
c. Recorrência 
Metronidazol 250 mg (tomar 2cp = total de 500 mg) VO 
de 12/12h por 10-14 dias ou Metronidazol gel 100mg/g, 
utilizar um aplicador cheio por via vaginal por 10 dias 
seguido de tratamento supressivo com 2 aplicações 
semanais por 4-6 meses. 
d. Considerações 
Não há diferença de eficácia entre as formulações do 
metronidazol. 
Evitar o consumo de álcool durante o tratamento com 
metronidazol devido ao risco de efeito antabuse 
(dissulfiram-like) por até 24h após o término. 
Optar pela clindamicina creme se paciente alérgica ou 
mediante intolerância ao metronidazol. 
Tratamentos tópicos devem ser feitos à noite antes de 
deitar. 
Não está indicado o tratamento dos parceiros. 
Manter o mesmo regime de medicamento para o caso 
de paciente HIV positiva. 
6. Complicações 
Na ginecologia: Risco aumentado para endometrite, 
salpingite, pelviperitonite, celulite de cúpula vaginal, doença 
inflamatória pélvica, especialmente após procedimentos 
como colocação de DIU, biópsia de endométrio etc; Risco 
aumentado para adquirir ISTs. 
Na obstetrícia: Risco aumentado de abortamento, 
prematuridade, ruptura prematura de membranas 
amnióticas, corioamnionite, infecção pós cesariana 
(endometrite, infecções de ferida, etc 
 
Candidíase vulvovaginal 
1. Definição 
É a segunda causa mais comum de corrimento vaginal. A 
candidíase é uma infecção por um fungo do gênero 
Candida que acomete a vulva e vagina. Cerca de 85% dos 
casos são causados pela Candida albicans e o restante 
causado por espécies não albicans (C. glabrata, C. tropicalis 
e C. krusei as principais). Também não é considerada uma 
IST, na realidade estima-se que até 50% das mulheres 
possuam em sua microbiota vaginal candida de forma 
assintomática. Estima-se que cerca de 75% das mulheres 
irão desenvolver pelo menos um episódio de candidíase ao 
longo da vida e que 5% dessas apresentam recorrência. O 
fungo se prolifera em ambiente ácido, e portanto, não há 
necessidade de alteração desse para propiciar a infecção. 
2. Etiopatogenese 
Intensa proliferação por esporulação do patógeno, 
causando leucorreia característica 
3. Fatores de risco 
Episódios de candidíase podem ocorrer na ausência de 
qualquer fator de risco, mas a presença desses aumenta as 
chances da infecção ocorrer. 
• Gravidez (aumento da concentração de glicogênio 
vaginal com consequente acidificação do meio e 
proliferação das leveduras); 
• Uso de contraceptivos orais com altas dosagens de 
estrogênio ou terapia de reposição hormonal somente 
com estrogênio (aumento da concentração de 
glicogênio vaginal com consequente acidificação do 
meio e proliferação das leveduras); 
• Diabetes mellitus (descompensado), tireoidopatia, 
obesidade; 
• Uso de DIU; 
• Uso de antibióticos (redução da flora = aumento da 
proliferação de leveduras), corticóides ou 
imunossupressores; 
• Hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem 
a ventilação e aumentam a umidade e o calor local 
favorecendo a proliferação de leveduras); 
• Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (ex.: 
talco, perfume, desodorante); 
• Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência, 
estresse), incluindo a infecção pelo HIV (candidíase 
vulvovaginal é considerada marcador de 
imunodepressão precoce no HIV- sintomas de fase B de 
doença). 
4. Quadro clínico 
Há presença de um quadro de vaginite, ou seja, de um quadro 
inflamatório importante justificando a maioria dos sintomas e 
corrimento. Geralmente se exacerba no período pré 
menstrual (ápice de acidez vaginal) e melhora do quadro dos 
sintomas durante a menstruação e pós menstrual. 
• Prurido vulvovaginal é o principal sintoma relatado, de 
intensidade variável quanto ao grau de infecção. Pode 
estar presente escoriações de coçadura; 
• Queimação vulvovaginal; 
• Disúria (ardência vulvar mediante contato da urina com 
a vulva inflamada); 
• Dispareunia superficial; 
• Presença de corrimento branco, grumoso, inodoro, 
aderido à parede vaginal e ao colo uterino. Em alguns 
casos mediante resposta inflamatória importante pode 
haver corrimento amarelado, com as demais 
características mantidas; 
• Hiperemia e edema vulvar 
5. Classificação 
Doença não complicada: TODOS os seguintes critérios 
devem estar inclusos para classificar a candidíase como 
não complicada. 
A. Sintomas de intensidade leve a moderada 
B. Infecção com acometimento esporádico 
C. Candida albicans como agente etiológico 
D. Acometendo mulheres sem fatores de risco, ou seja, sem 
a presença de qualquer alterações no hospedeiro. 
Doença complicada: Presente em cerca de 10% dos casos. 
QUALQUER dos seguintes critérios, se presentes, determinam 
a candidíase complicada. 
A. Sintomas de grave intensidade (eritema, edema extenso, 
com escoriações e fissuras vulvares) 
B. Ocorrência de quatro ou mais episódios por ano (definindo 
candidíase recorrente) 
C. Infecções por espécies de candida não albicans. 
D. Presença de qualquer fator de risco (diabetes, gestação, 
imunodepressão, etc). 
6. Diagnóstico 
• Quadro clínico 
• pH < 4.5 
• Exame a fresco: evidenciando leveduras e/ou 
pseudohifas, sendo um importante método para 
confirmar diagnóstico principalmente no caso de 
infecções por C. albicans, nos quais a visualização das 
pseudohifas é mais fácil. Visualiza-se também a 
presença de polimorfonucleares em abundância. 
• Bacterioscopia com coloração por gram: em 
associação com o exame a fresco identifica em cerca 
de 70% dos casos a presença de pseudo-hifas. Cultura 
em meios especiais (ágar-Sabouraud): são meios que 
permitem a identificação da espécie de candida 
envolvida na infecção, sendo especialmente 
importantes na vigência de candidíase recorrente a fim 
de identificar possíveis espécies não-albicans como 
causadoras. Deve ser solicitado também mediante forte 
suspeita clínica e sem evidência de pseudohifas no 
exame a fresco ou na bacterioscopia. 
7. Tratamento 
Tópico: Miconazol creme a 2%, via vaginal, um aplicador 
cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias ou Nistatina 100.000 UI, 
uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias 
Sistêmico: Fluconazol 150 mg, VO, dose única ou Itraconazol 
100 mg, 2 comprimidos, VO, 2x dia, por 1 dia 
Gestação e lactação: O tratamento oral está 
contraindicado na gestação e lactação deve-se optar pelo 
tratamento tópico por via vaginal. 
Recorrência: Mesmas opções do tratamento da candidíase 
vaginal, por 14 dias ou 
A. Terapia de ataque: Fluconazol 150 mg, VO, 1x dia, no 
primeiro, quarto e sétimo dia de tratamento (a cada 3 dias) 
OU itraconazol 200 mg/dia por 10-14 dias 
B. Terapia de manutenção: Fluconazol 150 mg, VO, 1x 
semana, por 6 meses 
Comentários: 
A. Deve ser preferido o tratamento de menor tempo de 
duração por garantir a maior adesão ao tratamento. 
B. O tratamento sistêmico tem como efeitos colaterais 
cefaléia, náuseas, dor abdominal e aumento das 
transaminases hepáticas. O tratamento sistêmico deve ser 
evitado nas pacientes hepatopatas, devendo ser optado pelo 
tratamento tópico. 
C. Interações medicamentosas com os medicamentos 
azólicos - antagonistas do canal de cálcio, agentes 
hipoglicemiantes orais, cisaprida, ciclosporina A, teofilina, 
fenitoína, inibidores da protease, tacrolimus, rifampicina, etc. 
D. Pode ser associado corticóide a fim de promover alívio 
precoce dos sintomas. 
E. Os parceiros assintomáticos não necessitam de 
tratamento. Avaliar necessidade de tratar aqueles que 
apresentam balanopostite e/ou balanite. 
F. Se houver nova recaída após o tratamento para a 
recorrência deve serreiniciado o esquema e a terapia de 
manutenção deve ser feita por 1 ano. 
G. Candida krusei: é resistente ao fluconazol podendo ser 
utilizado outros agentes azólicos. 
H. Candida glabrata: é resistente a todos os agentes azólicos, 
devendo ser feito o tratamento com ácido bórico vaginal por 
14 dias e dose de manutenção por 2x na semana. 
 
Tricomoníase 
1. Definição 
É a terceira causa mais comum de corrimento. Consiste na 
infecção por Trichomonas vaginalis, um protozoário 
flagelado anaeróbio facultativo. É uma IST, sendo 
comumente encontrada em associação com outras ISTs por 
facilitar a transmissão, incluindo o HIV. 
2. Etiopatogenese 
Considerada doença sexualmente transmissível 
3. Fatores de risco 
O único fator de risco que determina a infecção é a prática 
de atividade sexual desprotegida. 
4. Quadro clínico 
Assintomáticos: Geralmente homens não têm sintomas, 
sendo somente vetores da doença. Cerca de 50% das 
mulheres podem ser assintomáticas. 
Sintomáticas: 
A. Anamnese: Corrimento vaginal abundante de coloração 
variável entre amarelado ou amarelo-esverdeado, 
malcheiroso e bolhoso + presença de sinais de inflamação 
como hiperemia, edema, dispareunia superficial e prurido 
vulvar. 
B. Ao exame: observa-se a presença do corrimento e dos 
sinais de inflamação referidos. Tipicamente a tricomoníase 
provoca colpite focal ou difusa que se manifesta com 
dilatação dos capilares no colo uterino provocando 
hemorragias petequiais. Observa-se a olho nu a presença 
do chamado ‘colo em framboesa ou em morango’ em cerca 
de 2% dos casos. Ao se realizar o exame colposcópico com o 
teste de Schiller se observa no entanto a presença de um 
aspecto ’tigróide’ característico da colpite focal em cerca de 
90% dos casos. 
5. Diagnóstico: 
• Anamnese + exame físico 
• pH vaginal > 5,0 
• Teste das aminas positivo (mesmo que fracamente) 
• Exame a fresco: visualização do protozoário e aumento 
de polimorfonucleares. 
• Cultura em meio de Diamond: era considerada padrão 
ouro com sensibilidade elevada e especificidade de 
100%. Cabe ressaltar que o exame a fresco possui 
sensibilidade próxima a esse e que os métodos de 
detecção moleculares substituíram a cultura 
atualmente. 
• Teste de Amplificação do Ácido Nucleico (NAAT): é 
atualmente o método mais sensível e específico para 
diagnóstico de tricomoníase. Seu uso está indicado no 
entanto mediante suspeita clínica de tricomoníase 
quando não se consegue confirmar diagnóstico por 
meio do exame a fresco. 
6. Tratamento 
Para todos os casos diagnosticados está indicado o 
tratamento com: Metronidazol 400g (tomar 5 comprimidos - 
total de 2g) VO dose única ou Metronidazol 250 mg (tomar 2 
comprimidos - total de 500 mg) VO 2x ao dia por 7 dias. 
Comentários: 
A. Gestantes e lactantes devem receber o mesmo 
tratamento. A tricomoníase representa risco de RPMO, 
prematuridade, baixo peso ao nascer e infecções 
puerperais. O metronidazol é considerado categoria B 
podendo portanto ser utilizado. 
B. Todos os parceiros devem ser convocados e tratados, da 
mesma forma. 
C. Paciente HIV deve receber o mesmo tratamento. 
D. Alertar sempre sobre o uso concomitante de álcool e 
efeito antabuse. 
E. O tratamento sistêmico deve ser sempre indicado na 
tricomoníase pois essa pode atingir as glândulas vaginais e 
a uretra e o tratamento tópico não atinge níveis terapêuticos 
nesses locais. 
 
Vaginite descamativa 
1. Definição 
Trata-se de uma vaginite purulenta, crônica, que ocorre na 
ausência de processo inflamatório cervical ou do trato 
genital superior com prevalência aumentada na 
perimenopausa. A etiologia é desconhecida, mas observa-
se que em cerca de 70% das culturas vaginais há presença 
de estreptococos beta-hemolítico, o qual tem como 
reservatório o trato gastrointestinal. 
2. Diagnóstico 
Conteúdo vaginal purulento + ph alcalino + microscopia a 
fresco evidenciando proceso descamativo vaginal com 
predomínio de células basais e parabasais da vagina, 
redução de lactobacilos com aumento de coco gram 
positivos e elevado número de polimorfonucleares. 
3. Tratamento 
Clindamicina creme 2%, um aplicador cheio por via vaginal 
por 7 dias. Avaliar a necessidade de realizar 
estrogenoterapia tópica devido a importante associação 
com déficit estrogênico e vaginite descamativa.