DOENÇA RENAL CRONICA NA INFÂNCIA

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DOENÇA RENAL CRONICA NA INFÂNCIA 
 
DEFINIÇÃO 
 
ESTADO DE DANO 
IRREVERSÍVEL E/OU REDUÇÃO 
PROGRESSIVA DA FUNÇÃO 
RENAL 
 
 
 
A doença renal crônica (DRC) 
traduz o acometimento renal 
com duração superior a três 
meses, ou uma taxa de 
filtração glomerular estimada 
(TFG) inferior a 60 mL / 1,73m² 
 pediatria?? 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 
NO BRASIL: 
•Significativas desigualdades 
regionais A incidência em 
diversos estudos varia de 3,1 a 
13 casos por milhão de 
população com idade 
compatível ( pm pic ) por ano 
se TFG < 30mL /min/1,73m2 
**1/3 das crianças que estão 
em TSR diálise crônica , estão 
com causa de DRC 
indeterminada 
ETIOLOGIA DA DRC NA 
INFÂNCIA 
 
•MENORES DE 5 ANOS 
•Mal formações do trato 
urinário(CAKUT): Rins 
displásicos , hipoplásicos VUP 
 
• ESCOLARES E 
ADOLESCENTES 
•Glomerulopatias (GESF) 
Uropatias : bexiga 
neurogênica, RVU, Nefrolitíase 
• Doenças hereditárias: S. 
Alport , Cistinose , 
Nefronoftise 
•Doença renal policística 
•Sequelas de doenças 
sistêmicas: LES, S. Hemolítico 
Urêmica Atípica, 
Púrpura Henoch Schönlein , 
outras vasculites 
•Sequela de Lesão Renal 
Aguda 
 
DIAGNÓSTICO: baseado em 
critérios clínicos 
KDIGO 
 
Critérios para o diagnóstico de 
doença renal crônica 
• FTG Menor que 60 ml 
/minuto/1,73M2 por mais de 
3 meses com a implicação 
para a saúde, de modo 
independente da presença de 
outros marcadores de doença 
renal crônica 
• TFG menor que 60 
acompanhado de evidência 
de alteração estrutural ou 
marcadores de anomalias 
funcionais renais com 
proteinúria hematúria 
desordens tubulares renais 
anormalidades detectadas 
por citologia ou infferidas por 
métodos de imagem 
 
acha de filtração glomerular e 
doença renal crônica 
 
Avaliação da TFG (taxa de 
filtração glomerular) 
 
Ponto chave no diagnóstico e 
monitoramento da DRC 
•Marcador da massa renal 
funcionante 
•Sinaliza a diminuição do 
número de néfrons e/ou 
redução da filtração renal 
•Equação de Schwartz é 
sugerida para cálculo da TFG, 
pela diretriz KDIGO (do inglês, 
Kidney Disease: Improving 
Global Outcomes), de manejo 
de DRC. 
 
Equação de Schwartz 
 
 
 
Classificação DRC 
 
O Clinical Practice Guideline 
do Kidney Disease Improving 
Global Outcomes (KDIGO) de 
2012 revisão da classificação 
proposta pelo guia do KDOQI ( 
Kidney Disease Outcomes 
quality Initiative ) 
de 2002. 
•Considera: etiologia, a 
função renal com base na TFG 
e a presença e a taxa de 
excreção de albumina 
Classiicação KDIGO para DRCi 
 
 
 
Para menores de 2 anos 
classificação ainda não 
definida, devido à menor TFG 
quando corrigido pela 
superfície corporal 
 
Manifestações clínicas 
•ASSINTOMÁTICA nos estágios 
iniciais 
•Comprometimento múltiplo 
e inespecífico 
•Seu reconhecimento precoce 
permite 
•intervenção imediata e o 
•retardo na progressão da DRC 
• melhor prognóstico e 
qualidade de vida 
Anemia 
•Distúrbios eletrolíticos ( Na, 
K, Ca, P) e ácido básico ( 
acidose 
metabólica 
•Alterações cardiovasculares 
•Distúrbio mineral e ósseo 
•Alterações no crescimento 
•Anorexia e desnutrição 
•Atraso no desenvolvimento 
cognitivo (10 a 30% dos casos 
 
ANEMIA 
•Normocítica e normocrômica 
déficit de eritropoietina 
•Associado a maior morbi 
mortalidade na DRC 
Normocítica e normocrômica 
déficit de eritropoietina 
•Associado a maior morbi 
ortalidade na DRC 
•Normocítica e normocrômica 
déficit de eritropoietina 
•Associado a maior morbi 
mortalidade na DRC 
•Comprometimento físico e 
cognitivo 
• A identificação precoce == 
reversível com tratamento 
adequado 
• Pode estar agravada por 
déficits associados= Ferro, 
VitB12, Folatos, 
inibição medular por uremia e 
inflamação crônica. 
• Sempre requer investigação 
• Limiar Hb específico para 
diagnóstico 
 
LIMIAR DE HB PARA DEFINIAR 
ANEMIA NA DFC 
 
 
 
Distúrbio Mineralização 
Óssea 
 
•Alterações clínicas= alto 
remodelamento ósseo 
• Osteodistrofia Renal em 
estágios avançados; a 
descrição histomorfométrica 
das alterações ósseas que 
ocorrem no curso da DRC. 
dor , fraturas, baixa estatura 
Distúrbios bioquímicos: 
•Ca, P, 
•Hormônios reguladores PTH, 
Fator de crescimento de 
fibroblastos 23(FGF 23); 
•Vitamina D e enzimas(alfa 1 
hidroxilase) 
FISIOPATOLOGIA DMO DRC 
 
 
 
Doenças 
Cardiovasculares 
 
•Hipertensão arterial 
•Hipertrofia de VE 
•Retenção hidrossalina = 
estímulo 
constante ao sistema renino 
angiotensina aldosterona 
 
SINAIS DE 
ALERTA 
 
•Creatinina sérica acima do 
valor de referência para a 
idade (preferencialmente = 
TFG com a equação de 
Schwartz); 
•Ultrassonografia 
evidenciando malformação 
renal bilateral em qualquer 
momento (obstétrica ou 
posterior ao nascimento); 
•História familiar de DRC; 
•Proteinúria persistente; 
•Histórico de lesão renal 
aguda; 
•Hipertensão arterial; 
•Atraso do crescimento sem 
fator identificável; 
•Noctúria (pode sinalizar 
déficit de concentração 
urinária); 
•Anemia de difícil manejo 
(descartada deficiência 
de ferro); 
 
 
Avaliação clínica, laboratorial 
e de imagem 
•Peso, estatura, estágio 
puberal, pressão arterial; 
• Perímetro cefálico em 
lactentes; 
• Hemograma e reservas de 
ferro (saturação de 
transferrina e ferritina) 
Cálcio total e iônico, fósforo, 
PTH, fosfatase alcalina, 25 (OH) 
vitamina D; 
•Exame qualitativo de urina, 
amostra urinária para relação 
proteinúria / creatinúria ; 
•Ultrassom renal; 
 
TRATAMENTO 
 
PRINCÍPIOS: 
1. Tratar a disfunção renal 
reversível: evitar redução 
perfusão renal e evitar 
exposição a agentes 
nefrotóxicos 
2. Prevenir ou retardar a 
progressão da DRC 
:tratamento e controle PA 
3. Tratar as complicações da 
DRC 
4. Identificar e preparar 
adequadamente a 
criança/família para a terapia 
renal 
substitutiva, quando 
necessário. 
 
Visa correção de diferentes 
distúrbios metabólicos para o 
pleno 
desenvolvimento da criança 
• Adequado crescimento 
adequação na ingestão 
alimentar, correção de 
todos os distúrbios 
metabólicos, correção da 
anemia e adequação das 
condições ambientais e sociais 
 
 
Abordagem terapêutica 
estágio da DRC e etiologia da 
doença renal 
 
Abordagem terapêutica 
estágio da DRC 
 
Estágios 2, 3 e 4 
tratamento conservador 
•correção dos distúrbios 
eletrolíticos 
•correção da anemia 
•correção do distúrbio ósseo e 
mineral 
•correção da hipertensão 
arterial 
•correção dos distúrbios 
hormonais (da tireoide, da 
paratireoide e da ação do 
hormônio do crescimento) 
•manutenção de oferta 
nutricional adequada. 
 
Estágio 5 
TSR 
•diálise crônica (peritoneal ou 
da hemodiálise) 
•transplante renal o quanto 
antes• 
TR de forma preemptiva == 
sem a realização da fase 
dialítica. 
 
Controle da PA 
 
Controle da progressão da DRC 
e menor complicação cardio 
vascular 
•Não há definição sobre nível 
ideal da PA(p95, p90, p50): 
•dependem da classe da DRC 
•da presença ou não de 
proteinúria 
•almeja se os menores valores 
de percentil para as situações 
mais graves 
Medicações: 
•Inibidores da enzima 
conversora de angiotensina ( 
Ieca ) 
 
 
 
 
 
 
 
•Bloqueadores do receptor da 
angiotensina II (BRA) 
• Melhores resultados com a 
proteinúria, mas podem levar 
a hiperpotassemia e 
diminuição TFG 
 
Anemia: 
• Screening anual : 
hemograma, contagem de 
reticulócitos, perfil de ferro 
e pesquisa de sangue oculto 
em fezes 
•Uso de agentes 
estimuladores de eritropoiese 
( Eritropietina) 
•Suplementação de Fe s/n 
•Metas do tratamento = 
•Hb entre 11 e 12g/dl ; 
•saturação de 
transferrina ≥ 20% e 
ferritina ≥ 100 ng dL ; 
 
•Resultados almejados: 
•atenuação dos sintomas 
associados ( ex : fadiga e 
intolerância ao 
exercício) 
•melhora cardiovascular 
•redução da progressão 
da DRC 
•redução da mortalidade 
 
Abordagem Nutricional 
 
Oferta nutricional adequada 
ao crescimento 
•Dificuldades: anorexia e 
recusa alimentar 
•Via Enteral deve ser 
considerada precocemente; 
especialmente em <es 3 Anos 
SNG/SNE 
•Gastrostomia 
•Orientação dietética 
•Baixo volume urinário=maior 
concentração dieta 
•Atenção aos limites máximos 
de fostato , cálcio,potássio 
•Restrição calórico 
proteico=períodos curtos dias 
•Na prática= indicação de TSR 
 
 
Abordagem 
da DMO DRC 
• Mineralização óssea saúde 
óssea para toda vida 
•90% da MO adquirida até 20 
anos 
•DMO: 
•20% DRC E2 
•38% DRC E3 
••>90% DRC E5 
•Além do tecido ósseo 
calcificação do 
SCV 
 
•Adequado turnover ósseo 
•Prover adequado 
crescimento e prevenção de 
DCV(principal causa de óbito) 
• Calcemia, fosfatemia e 
Vitamina D normais 
•Relação Ca x P: 
•< 12 anos: < 65mEq/dl 
•> 12 anos: < 55 mEq /dl 
• PTH: adequado para cada 
fase DRC 
 
 
 
 
METAS PTH 
 
 
 
Encaminhamento para TSR 
 
 
A partir de TFG = 
30ml/min/1,73m2 a família 
deve começar a ser 
preparada para a possibilidade 
de TSR 
•A necessidade da TSR deve 
ser prevista, para ser 
adequadamente 
preparada 
•Estudar a possibilidade de 
Transplante renal preemptivo 
•Necessidade absoluta de TSR: 
•Sobrecarga de volume 
•Sintomas urêmicos 
•Distúrbios hidroeletrolíticos 
não corrigíveis 
•Retardo de crescimento 
estatural e/ou PC 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
 
Mortalidade ainda alta em 
nosso meio 
•Principalmente por DCV e 
infecções 
•Fatores de risco: 
•Diagnóstico tardio 
•Tempo prolongado de diálise 
• HA persistente 
 
importante 
RECONHECER 
PRECOCEMENTE 
AS SITUAÇÕES QUE 
PREDISPÕE À DRC 
 
 
 
 
 
 
POPULAÇÃO DE RISCO 
 
Realizar avaliação regular da 
estimativa da FR 
•Orientações específicas de 
Nefroproteção 
•Controle regular da PA alvo 
p50• 
Hábitos saudáveis de vida 
•Ingesta adequada de sal 
•Evitar obesidade 
 
 
Evitar uso de drogas 
nefrotóxicas(**AINH, 
contrastes) 
 
 
 
 
 
Um estudo brasileiro de 2019 ( 
Paulo Koch) propôs uma 
triagem baseada em perguntas 
feitas aos responsáveis de 
pacientes com e sem DRC, 
encontrando nove questões 
que mostraram forte 
associação com a presença de 
DRC. 
Ultrassonografia pré natal com 
anormalidade do trato 
urinário, história de infecção 
do trato urinário de repetição, 
história de interrupção do 
crescimento = critérios 
critérios menores = história de 
hipertensão arterial, história 
de jato urinário anormal, 
história de espuma na urina, 
poliúria, noctúria , história de 
edema de face ou de membros 
inferiores. 
Quando o paciente 
apresentava 2 maiores ou 1 
maior e 2 menores, ou ainda 3 
menores. = mais de 90% de 
chance de DRC. 
Essas questões poderiam ser 
facilmente incorporadas às 
anamneses de rotina de todos 
os pacientes pediátricos em 
consultas de rotina, 
contribuindo para diagnóstico 
precoce e instituição de 
tratamento conservador da 
DRC, bem como para 
prevenção de lesões renais 
adicionais a pacientes 
acometidos em estágios 
iniciais. 
 
Os primeiros mil dias e o rim. 
Onde e como começa a 
prevenção da doença renal 
crônica? 
 
O rim é um dos órgãos lesados 
em situações de risco no feto, 
recém-nascido, lactente e 
criança. Pode ser alvo de 
lesões por patologias que 
podem começar já na infância, 
como a hipertensão arterial 
sistêmica (HAS), diabetes 
mellitus (DM), obesidade e 
dislipidemias