Semiologia do Tórax

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Semiologia do Tórax 
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA 
-Os primeiros 7 pares de costela são chamados de costelas verdadeiras 
e estão conectadas ao esterno por barras de cartilagem hialina. 
-Os cinco pares de costela remanescentes são as costelas falsas, sendo 
as duas últimas chamadas de flutuantes. As costelas 8, 9 e 10 têm suas 
cartilagens costais conectadas às cartilagens imediatamente superiores. 
-Com o envelhecimento, podem se tornar calcificadas ou ossificadas, 
podendo perder sua elasticidade e sendo facilmente identificadas na 
radiografia de tórax. 
-Órgão abdominais também têm regiões dentro da cavidade torácica, 
como o fígado, a parte superior do estômago, o baço. 
-Uma região importante do tórax é o triângulo de segurança, utilizado 
para a realização da drenagem torácica, já que ele evita a artéria 
torácica interna e evita lesão do tecido mamário. Ele está localizado entre 
a borda anterior do músculo grande dorsal e a borda lateral do músculo 
peitoral maior, na altura da linha horizontal que passa pelo mamilo. 
- O espaço entre as costelas é preenchido por músculos organizados em 
3 camadas, associados a vasos e nervos: as camadas são de fora para 
dentro os músculos intercostais externos, músculos intercostais 
internos, (nervos e vasos), e músculos intercostais íntimos, o transverso 
do tórax e o subcostal. 
- O músculo intercostal externo atua na inspiração (disposição em forma 
de mão no bolso) e o interno atua na expiração. 
- Um toracocentese (punção por via transparietal para coleta de fluídos, 
seja para fins diagnósticos seja para fins terapêuticos) deve ser 
realizada na margem superior da costela, a fim de se evitar os vasos e 
os nervos. 
 
- 2º espaço intercostal é utilizado para inserção de agulha no caso de 
pneumotórax hipertensivo e o 4º é usado para a inserção de dreno 
torácico. 
- O ângulo do esterno (comunicação entre o manúbrio e o corpo) é uma 
região que pode ser facilmente localizada para, em seguida, ser 
encontrado o segundo espaço intercostal. Ele é adjacente à 2ª costela. 
-A traqueia bifurca-se nos brônquios principais na altura do ângulo 
esternal. O som traqueal e dos brônquios são mais rudes do que aqueles 
auscultados sobre o parênquima pulmonar mais denso. 
-Posteriormente, quando uma pessoa flexiona a cabeça para frente, a 
protuberância que se percebe na coluna vertebral corresponde a C7, 
ou, em caso de duas, C7 e T1. 
-O brônquio direito é mais curto, mais verticalizado e mais calibroso que 
o esquerdo (motivo pelo qual objetos aspirados tendem a se alojar do lado 
direito. Isso acontece porque o coração “comprime” mais o lado esquerdo, 
fazendo com ele seja afastado do plano mediano. 
-O pulmão direito tem 3 lobos e 2 incisuras, enquanto o esquerdo tem 2 
lobos e uma incisura. Cada lobo irá se subdividir em segmentos 
broncopulmonares. 
-Em decúbito dorsal, os movimentos respiratórios são relativamente 
suaves, sendo os movimentos abdominais, por outro lado, observados 
com facilidade. Os movimentos torácicos se acentuam com a posição 
sentada. 
-Durante a prática de exercícios físicos e em determinadas doenças 
utiliza-se os músculos acessórios da respiração: escalenos e 
esternocleidomastoideo. 
 
-O fluxo sanguíneo pulmonar pode se apresentar de acordo com 3 
situações: 
Zona 1: ausência de fluxo (pressão alveolar sempre maior que capilar) 
Zona 2: fluxo intermitente, só há fluxo sanguíneo na sístole (pressão 
capilar maior que alveolar na sístole, mas menor na diástole) 
Zona 3: Fluxo contínuo (pressão capilar sempre maior que pressão 
alveolar) 
-Quando há fluxo contínuo, mas não ventilação, chama-se shunt. Quando 
há ventilação, mas não há fluxo sanguíneo, chama-se espaço morto. 
-Ambos podem ser fisiológicos. Na hipovolemia poderá ocorrer espaço 
morto e nas bases do pulmão o que normalmente ocorre é o shunt devido 
ao peso da coluna de líquido gerando a pressão hidrostática. 
-Quando a concentração alveolar de O2 cai, os vasos sanguíneos 
adjacentes sofrem constrição, levando o fluxo sanguíneo até regiões em 
que ele será mais bem aproveitado. 
-Atelectasia pulmonar é uma condição caracterizada pelo colapso dos 
alvéolos pulmonares. Na respiração mecânica, por exemplo, caso seja 
administrada altas doses de O2, graças à sua grande perfusão, ele 
poderá pressionar os alvéolos pelo lado de fora, causando esse colapso. 
SINAIS E SINTOMAS 
-Os principais sinais e sintomas de afecções do aparelho respiratório 
são: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, 
sibilância, rouquidão e cornagem. 
DOR TORÁCICA: 
-Para avaliar dor torácica, é preciso empreender uma dupla investigação, 
ou seja, das causas cardíacas e torácicas. 
-Quando o paciente usa o punho cerrado sobre o esterno para se referir 
à dor sugere angina de peito; o dedo apontado para uma região de 
hipersensibilidade na parede torácica sugere dor musculoesquelética; o 
movimento da mão na direção do pescoço para o epigástrio sugere pirose 
(gastrite). 
-O tecido pulmonar propriamente dito não apresenta fibras álgicas. A 
existência de dor em condições como pneumonia ou infarto pulmonar, no 
geral, é consequência de inflamação da pleura parietal. O esforço 
muscular excessivo, causado pela tosse recorrente de longa duração ou 
inflamação costocondral também pode ser o responsável. 
-O pericárdio também não conta com muitas fibras álgicas, de modo que 
a dor da pericardite origina-se da inflamação da pleura parietal adjacente. 
-Fontes extrapulmonares da dor torácica incluem ainda a doença do 
refluxo gastroesofágico e ansiedade. 
-A dor torácica pode ser proveniente de uma isquemia no miocárdio, 
manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio; 
pleurites; alterações musculoesqueléticas; disfunção esofágica; afecções 
pericárdicas. 
-Três características serão imprescindíveis na caracterização da dor: a 
localização, a irradiação e a referência. 
-Embora o parênquima pulmonar, as vias respiratórias e a pleura visceral 
sejam ricamente inervadas por filetes sensitivos, estes não transmitem 
sensações dolorosas para o cérebro. Contudo, na superfície corporal 
existem órgãos receptores situados na pele, no tecido subcutâneo, nos 
músculos, nas aponeuroses e nos tendões que, uma vez estimulados, 
provocam a dor. A liberação nesses locais de peptídeos, principalmente 
bradicininas, é o que provocará a dor. Essas substâncias surgem quando 
há inflamação, isquemia, traumatismo, necrose, compressão e 
estiramento. Além disso, a pleura parietal é rica em nervos (frênico e 
intercostais). 
-As pleurites (ou pleurisias) são importantes causas de dor torácicas. Em 
geral a dor vem acompanhada de tosse seca de timbre alto e costuma 
ser aguda, em pontada e não se irradia, podendo o paciente cobri-la com 
a polpa de um dedo. Essa dor aumenta com a tosse, o que faz o paciente 
reprimi-la. 
-Nem sempre, nesses casos, o decúbito sobre o lado da dor alivia o 
sintoma. Em muitos casos de pleurite, quando a dor desaparece, surge 
dispneia, significando que o derrame se instalou. 
-O acúmulo de líquido pleural, ou derrame pleural, podem ser transudatos, 
encontrados na insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, ou 
exsudatos, observados em numerosas condiçoões, inclusive pneumonia, 
neoplasia maligna, embolia pulmonar, tuberculose e pancreatite. 
TOSSE: 
-Resposta reflexa a estímulos que irritam receptores localizados na 
laringe, na traqueia ou nos brônquios calibrosos. Esses estímulos podem 
ser muco, pus, sangue ou corpos estranhos, poeira, alergênicos. 
-Outras causas incluem inflamação da mucosa respiratória, pneumonia, 
edema pulmonar e compressão dos brônquios ou bronquíolos por tumor 
ou aumento dos linfonodos peribrônquicos. Ela também pode ter origem 
cardiovascular. 
-Fala-se em tosse crônica quando ela está presente a mais de 8 
semanas. 
-Deve- se perguntar se a tosse é seca ou produtiva. A expectoração 
mucoide é translúcida, branca ou acinzentada nas infecções virais e 
fibrosecística. A expectoração purulenta, esverdeada ou amarelada, 
frequentemente acompanha pneumonia bacteriana. 
-Expectoração de odor fétido ocorre no abcesso pulmonar causado por 
anaeróbios; expectoração viscosa e espessa ocorre na fibrose cística. 
-O sangue proveniente do estômago é, em geral, mais escuro que o 
sangue originário das vias respiratórias e pode estar misturado a 
partículas alimentares 
VÔMICA: 
-Eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade 
abundante de pus ou líquido de outra natureza. Pode ser única ou 
fracionada, proveniente do tórax ou do abdome. Suas causas mais 
frequentes são o abcesso pulmonar, o empiema, as mediastinites 
supuradas e o abcesso subfrênico. 
DISPNEIA: 
-Dificuldade de respirar, podendo ser subjetiva (quando só o paciente 
percebe) ou objetiva (quando for acompanhada de manifestações que a 
evidenciam ao exame físico). A dispneia subjetiva nem sempre é 
confirmada pelos médicos e a objetiva nem sempre é admitida pelo 
paciente. 
-A ortopneia é a dispneia que impede o paciente de ficar deitado, o 
obrigando a ficar sentado ou de pé para ter algum alívio. A treptopneia 
é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, como 
acontece nos pacientes com derrame pleural, que se deitam sobre o lado 
saudável. 
SIBILÂNCIA: 
-Chiado ou chieira, sendo um ruído que predomina na expiração, 
frequentemente referida durante o período da noite, quando o paciente 
se encontra no leito. Isso ocorre por vários motivos: de noite o ambiente 
costuma estar mais silencioso, a posição deitada pode reduzir os 
diâmetros e volumes pulmonares e das vias respiratórias; ocorre uma 
redução fisiológica na produção de corticoide e de catecolaminas 
endógenas durante o período da noite. 
-O chiado resulta de uma redução no calibre da árvore brônquica, devido 
principalmente a espasmos. Por isso, é importante verificar a presença 
de alergênicos. 
-Quando a sibilância é persistente, localizada e unilateral, pode indicar 
suspeita de neoplasia ou corpo estranho. 
EXAME CLÍNICO 
-Os eixos mais importantes da região anterior do tórax são os 
representados pelas linhas esternal, linha hemiclavicular e linha axilar 
anterior. 
-Na porção posterior é importante falar linha vertebral e a linha 
escapular, que está no meio da escápula. 
-As regiões do pulmão têm diferentes projeções na superfície do tórax. 
No caso do pulmão direito, basicamente toda porção anterior do tórax 
será representada pelo lobo superior e médio. No caso do lado esquerdo, 
a região anterior do tórax corresponderá ao lobo superior quase que 
totalmente. Os lobos inferiores de ambos os pulmões se encontram na 
região posterior. 
-A única parte da porção posterior do tórax que não será 
correspondente ao lobo inferior do tórax é o ápice (região mais superior 
do tórax dorsal) 
 -O exame físico consistirá na inspeção, na palpação, na percussão e na 
ausculta (sem roupa). Lembrar que sentado pode-se avaliar o tórax 
posterior, enquanto deitado se analisará o tórax anterior. 
-Pode-se verificar, a princípio, a frequência respiratória, a coloração 
(cianótico), ruídos audíveis e o uso ou não da musculatura acessória. 
-Sobre a verificação das qualidades da ventilação, observa-se se há 
retração de espaços intercostais, aparecimento de fúrcula esternal e o 
uso de musculatura acessória. Em suma, se o paciente respira ou não de 
maneira tranquila. 
-A Fr normal no adulto é de 12 a 20 irpm. Na criança, dependendo da 
idade, esses valores tendem a ser maior. 
-Na avaliação estática, observar presença ou não de assimetrias ou 
deformidade como o pectus carinatum ou pectus excavatum (tórax 
protuso ou escavado). 
 
-Sobre a palpação, checar hipersensibilidade (dor). É necessário 
diferenciar uma dor ventilatório-dependente de uma dor de causa 
muscular ou óssea. 
-Para checar a expansibilidade, pode-se posicionar as mãos na base do 
tórax do paciente, fazendo uma prega com sua pele usando os polegares. 
Em condições de boa expansibilidade, essa prega deverá sumir. 
 
-Deverá também ser realizado o posicionamento das mãos sobre os 
ombros do paciente, também fazendo uma prega dos polegares, para 
avaliar a expansibilidade e a simetria. 
-A análise do frêmito toracovocal analisa as vibrações percebidas pela 
mão do examinador, encostada na parede torácica do paciente, quando 
ele emite um som. 
-Uma percepção de vibrações aumentadas podem indicar consolidação 
enquanto vibrações diminuídas pode indicar um derrame pleural ou 
pneumotórax. 
-Na percussão, é importante analisar seguindo a ordem da imagem, já 
que, dessa forma, você terá um bom parâmetro de um pulmão com 
relação ao outro e de uma área de um pulmão com outra área desse 
mesmo pulmão. 
 
 
 
-O som fisiológico de uma percussão pulmonar é o som claro pulmonar 
ou som atimpânico. Em casos de hipertimpanismo, pode haver suspeita 
de pneumotórax e em caso de macicez ou submacicez, pode haver 
alguma consolidação no parênquima pulmonar ou derrame pleural. 
-Na ausculta, deve-se analisar o murmúrio vesicular, solicitando uma 
respiração profunda. (de boca aberta, caso haja ruídos de transmissão 
na cavidade nasal). Pode-se seguir a mesma ordem da percussão. 
-Na região posterior, como foi dito, se ausculta mais os lobos inferiores 
direito e esquerdo. A região anterior servirá para fornecer informações 
sobre os lobos superior e médio. 
-Dentre os sons, pode-se encontrar sibilos, roncos estertores. Enquanto 
os sibilos estão mais relacionados ao estreitamento das vias (ex. asma), 
os estertores têm relação com secreção no parênquima pulmonar, como 
no caso da pneumonia. 
 
Os sons normais na ausculta do tórax são: torácico, murmúrio vesicular, 
brônquico e broncovesicular. 
O som traqueal está na região cervical e no esterno, sendo um som 
tubular, intenso e soproso. Existe uma pausa entre a inspiração e a 
expiração. O som brônquico é menos intenso, estando na região de 
projeção dos brônquios fontes. 
O murmúrio vesicular é auscultado mais nas regiões periféricas, sendo 
mais intenso quando se respira com a boca. É um som suave e menos 
intenso que o som brônquico. Posteriormente ele é mais forte na região 
infraescapular. 
O som broncovesicular está no primeiro e segundo espaços intercostais 
e região interescapular. É um som intermediário entre o som brônquico 
e o murmúrio vesicular