CETOACIDOSE DIABÉTICA

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Andressa Marques – medicina UFR 
CAD 
→Corpos cetônicos elevados + acidose metabólica + diabetes 
→Parâmetros a serem avaliados: 
1. Hiperglicemia casual – glicemia > 200 mg/dL 
2. Presença de corpos cetônicos elevados no sangue ou urina – cetonemia > 3 mmol/L e/ou 
cetonuria 
3. Acidose metabólica – pH venoso < 7,3 e/ou BIC <15 
CLASSIFICAÇÃO DA CAD 
→CAD LEVE: pH < 7,3 e/ou BIC < 15 
→CAD MODERADA: pH < 7,2 e/ou BIC < 10 
→CAD GRAVE: pH <7,1 e/ou BIC <5 
FISIOPATOLOGIA 
→A deficiência de insulina vai levar ao aumento da produção dos hormônios contrarreguladores 
(glucagon, catecolaminas, cortisol, GH), isso vai levar a: 
 
• Aumento da lipólise → aumento da cetogênese → ACIDOSE 
• Diminuição da utilização da glicose / aumento da proteólise e diminuição da síntese proteica / 
e aumento da glicogenólise → tudo isso acarreta em hiperglicemia → glicosúria →diurese 
osmótica e perda de eletrólitos →DESIDRATAÇÃO 
QUADRO CLÍNICO 
→TRÍADE CLÁSSICA DO DM1: poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso 
→Fadiga 
→Desidratação 
→Hiperventilação 
→Torpor ou coma 
→Vômitos/náuseas 
→Dor abdominal 
→Hálito cetônico 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
→Estados pré-CAD: hiperglicemia não cetótica e cetose sem acidose 
→Gastroenterite 
→Pneumonia 
→Sepse 
→Intoxicação por salicilato, metanol, ferro e cianetos 
→Desidratação por diarreia aguda 
→Lesão SNC 
→Infecção urinária 
→Abdome agudo 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Estenose pilórica 
CONDUTA NO CAD 
 
 
AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO 
 
A – não tem desidratação 
B – se apresentar 2 ou mais sintomas tem desidratação 
C – se apresentar 2 ou mais sintomas descritos, incluindo os com * existe desidratação grave 
INDICAÇÃO DE UTI NA CAD 
→Duração prolongada dos sintomas 
→Choque 
→Depressão do sensório 
→Menores de 5 anos de idade 
→Acidose grave 
→PCO2 baixo 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Ureia elevada 
EXAMES A SEREM SOLICITADOS NA AVALIAÇÃO 
→Glicemia capilar a cada 1 hora 
→Glicemia sérica e gasometria venosa a cada 2-4 horas 
→Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, fósforo, cloro, ureia, creatinina, hematócrito a cada 2 a 4 
horas 
→Cetonemia (se disponível) a cada 2 horas 
→Cetonúria (se disponível) a cada diurese 
→Hemograma, EAS e RX de tórax, hemocultura e urocultura 
→FC, FR, PA a cada 4 horas 
→Diurese e balanço hídrico a cada 1 hora 
→Avaliação neurológica a cada 1 hora 
 
TRATAMENTO 
HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA 
• EXPANSÃO 
→SF 0,9% (10 a 20 ml/Kg), em uma hora → depois disso, 
reavaliar o paciente 
→Não ultrapassar 500/1000 mL em uma hora 
 
• MANUTENÇÃO 
→2 a 3 L/m2 em 24 horas 
→Sem descontar o volume da expansão 
→Superfície Corpórea (SC) = (peso x 4) + 7 / peso + 90 
 
Exemplo: paciente de 20 kg 
SC = 0,79 
Volume: 2000 mL x a SC (0,79) = 1580 em 24 horas 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
INSULINOTERAPIA 
→Começar depois da 1ª hora após o soro de manutenção 
• Insulina Regular 
→EV contínua: 0,1 UI/Kg/hora (MAIS UTILIZADO) 
→IM: 0,1 UI/Kg a cada 1 hora 
Exemplo: 
 
• E se com essa solução o paciente tiver queda da glicemia? (valor de referência para a queda 
de glicemia: 50-100 mg/dL) 
→Se a queda for superior, diminuir taxa de infusão de insulina (0,1 → 0,05 ou de 0,05 → 0,03) OU 
aumentar a velocidade de infusão do soro glicosado (se já estiver instalado) OU instalar mais 
precocemente o soro glicosado 
→Se a queda for inferior, aumentar a taxa de infusão de insulina (0,05 → 0,1 ou 0,1 → 0,15) 
 
QUANDO FALAR QUE A CAD ESTÁ RESOLVIDA? 
→pH > 7,3 
→Bicarbonato ≥ 18 meq/L 
→Resolução da cetonuria e cetonemia 
 
#IMPORTANTE: antes de suspender a infusão de insulina, prescrever: 
→Insulina regular SC 0,1 UI/Kg, 30 minutos antes da suspensão 
→Ou, insulina ultra rápida (LISPRO), 15 minutos antes da suspensão 
→FUNDAMENTAL PARA PREVENIR UMA HIPERGLICEMIA DE REBOTE! 
 
SEGUIMENTO NA ALTA 
→O ideal seria a alta com acompanhamento com endocrinologista pediátrico, todavia, não é o que 
temos na maioria dos casos, logo, precisamos saber prescrever o paciente com alta 
 
→Insulina NPH SC 0,3 a 0,5 UI/Kg/Dia – 2/3 pela manhã e 1/3 pela noite 
→Insulina regular (antes das principais refeições – café da manhã, almoço e janta): 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
 
COMPLICAÇÕES 
• HIPOGLICEMIA 
→Glicemia < 70 mg/dL 
→Correção intra-hospitalar: SG 10% 2 a 4 ml/kg OU SG 25% 1 a 2 ml/kg 
 
→Correção domiciliar: 
Paciente consciente: fonte de CHO rápido → 15 gramas: 
3 balas OU 1 copo de suco de laranja 
OU 1 sachê de mel OU 1 copo de refrigerante normal 
Ou 1 sachê de açúcar (15 g ou 1 colher de sopa rasa) com um 1 copo de água 
OBS: depois de 15 minutos medir a glicemia de novo 
 
Paciente inconsciente: glucagon IM 
0,5mg < 25 Kg; 1mg > 25 kg 
 
• EDEMA CEREBRAL 
→Principal causa de mortalidade e sequela neurológica na CAD 
→Ocorre 4 a 12 horas após o tratamento, mas pode ocorrer antes de iniciado ou tardiamente (24 
horas após). 
→Fatores de risco: 
Volume maior que 4L/m2 
Uso de bicarbonato – acidose paradoxal 
Menores que 5 anos 
Primodescompensação 
Maior duração dos sintomas na admissão 
pCO2 proporcionalmente mais baixo do que o 
esperado 
Ureia aumentada 
Acidose muito grave 
Queda rápida da osmolaridade sérica 
Administração de insulina na 1ª hora 
Elevação ou queda abrupta do sódio 
 
→Como identificar o edema cerebral de acordo com os critérios da tabela acima? 
 SE TEM APENAS 1 CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: tem edema cerebral e é necessário tratar 
Andressa Marques – medicina UFR 
 2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 MAIOR E 2 MENORES: tem edema clínica e não é necessário 
esperar exames para tratar 
 
#esses critérios possuem 92% de sensibilidade, não é necessário esperar avaliação do neurologista 
e nem tomografia de crânio para tratar, pois o risco de sequela neurológica é muito grande. 
 
→TRATAMENTO DO EDEMA: 
-Reduzir a velocidade de infusão de fluídos na metade do vigente; 
-Elevar a cabeceira a 30 graus; 
-Manitol na dose de 0,5 a 1,0 g/kg EV 10 a 15 minutos 
-Solução salina hipertônica a 3% na dose de 2,5 a 5 mL/Kg, em infusão por 10 a 15 minutos, como 
alternativa ao manitol 
-Manitol pode ser administrado 2 vezes 
 
• OUTRAS COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS: 
→Hipocalemia 
→Hipocalcemia, hipomagnesemia 
→Hipofosfatemia grave 
→Alcalose hipoclorêmica 
→Outras complicações do SNC: trombose do seio dural, trombose da artéria basilar, hemorragia 
intracraniana, AVE 
→TVP/TEP 
→Sepse 
→Mucomicose rinocerebral ou pulmonar 
→Pneumonia aspirativa/ EAP/ SARA/ pneumotórax 
→Rabdomiólise 
→Necrose isquêmica intestinal 
→IRA 
→Pancreatite aguda