S7P1 - Pólipos intestinais

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- Fisiopatologia dos pólipos intestinais 
(Abbas AK, Fausto V, Fausto N. Robbins & Coltran – Patologia: bases patológicas das doenças. 10ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. // Brasileiro-Filho G. Bogliolo – Patologia Geral. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2013.)
Pólipo é um termo descritivo para toda estrutura tecidual que se projeta acima da superfície da camada mucosa do trato digestivo, de forma regular e circunscrita, fazendo proeminência no seu lúmen.
Pólipos neoplásicos/adenomatosos (adenomas) são neoplasias benignas que se originam do epitélio da mucosa intestinal. Esses pólipos são formados de células neoplásicas que proliferaram mais que a necessidade para repor as células que normalmente se desprendem da superfície da mucosa. A patogênese da formação dos adenomas consiste em alteração neoplásica da replicação das células epiteliais das criptas. Pode haver apoptose reduzida, persistência da replicação celular e falhas de maturação e diferenciação das células que migram para a superfície das criptas. 
Normalmente, a síntese de DNA cessa à medida que as células alcançam os dois terços superiores das criptas e, em seguida, sofrem maturação, migram para a superfície e tornam-se senescentes. Em seguida, essas células sofrem apoptose e desprendem-se da superfície. Os adenomas são formados quando há uma anormalidade dessa sequência (p. ex., quando as células epiteliais retêm sua capacidade proliferativa ao longo de todo o comprimento da cripta. As alterações da diferenciação celular podem causar displasia e progressão a um carcinoma invasivo.
Os pólipos podem ser subclassificados de acordo com sua inserção à parede do intestino delgado (sésseis [nódulos elevados da mucosa] ou pedunculados [inseridos por um pedículo])
Histologicamente, são diferenciados em: 
PÓLIPOS NÃO NEOPLÁSICOS:
- HIPERPLÁSICOS – São os mais frequentes no cólon, geralmente pequenos (0,1 a 1,0 cm), sésseis e múltiplos; sua frequência aumenta com a idade, sendo mais comuns no retossigmoide e em indivíduos na sexta e sétima décadas de vida. Tais pólipos, que não têm potencial de evolução maligna, resultam da diminuição do turnover das células epiteliais nas criptas colônicas que leva ao empilhamento das células e ao aspecto serrilhado. Histologicamente, são constituídos por criptas bem definidas, alongadas e/ou ramificadas, com borda de aspecto serrilhado, revestidas por células caliciformes e absortivas com maturação preservada. 
- HEMARTOMOSOS – São lesões constituídas por tecidos próprios do local, com maturação preservada, mas em quantidade aumentada e com estrutura desorganizada. Podem ser isolados (esporádicos) ou múltiplos, associados a síndromes hereditárias. Inicialmente considerados malformações, sem potencial de malignidade, sabe-se hoje que podem ter mutações herdadas em oncogenes e genes supressores de tumor, com risco de evoluir para câncer no trato gastrointestinal e em outros órgãos.
Os principais pólipos hamartomatosos são:
· Pólipo juvenil: ocorre principalmente no reto de crianças menores de 5 anos, mas pode aparecer também em jovens ou adultos. As lesões são geralmente solitárias (esporádicas) e consideradas como malformações (pólipos de retenção). O pólipo apresenta-se como tumor pardo-avermelhado, geralmente pediculado, com 1,0 a 3,0 cm, que pode sofrer torção, infarto e autoamputação, podendo ser eliminado nas fezes. 
· A síndrome de Peutz-Jeghers: rara e de herança autossômica dominante, caracteriza-se por: (1) pólipos hamartomatosos múltiplos no trato gastrointestinal: intestino delgado (100%), cólon e reto (30%) e estômago (25%) e, por vezes, nas vias respiratórias e na bexiga; (2) hiperpigmentação melânica cutaneomucosa semelhante a lentigo, na mucosa oral, face, genitália e palma das mãos. Os pólipos são em geral volumosos, pediculados e lobulados. 
- INFLAMATÓRIOS: São lesões nodulares com 0,2 a 1,5 cm, associadas a inflamações no cólon, úlceras e reparo da mucosa. As lesões são constituídas por ilhas de mucosa preservada adjacentes às úlceras, as quais se projetam na luz intestinal. Tais pólipos formam-se em pacientes com colite ulcerativa de longa duração e em indivíduos com prolapso da mucosa retal. Pólipos linfoides representam uma variante dos pólipos inflamatórios; são constituídos por hiperplasia do tecido linfoide associado à mucosa colônica.
PÓLIPOS NEOPLÁSICOS
- TUBULARES: representam 65% dos adenomas benignos do intestino grosso, geralmente são lesões esféricas com superfícies lisas e diâmetro menor que 2 cm, que se encontram ligadas à superfície da mucosa por um pedículo. A lesão pode ser solitária (esporádica) ou múltipla, está associada à síndrome de polipose familial. Adenoma tubular é mais frequente no cólon e no reto (90%), mas pode ocorrer em outros locais, como estômago e intestino delgado. As lesões são geralmente pequenas (menores que 1 cm) e sésseis; quando crescem, tornam-se pediculadas. Embora a maioria dos adenomas tubulares tenha pouca displasia epitelial, cerca de 20% apresentam várias alterações displásicas, desde alterações nucleares discretas até carcinoma invasivo bem desenvolvido. 
- VILOSOS: constituem 10% dos adenomas do intestino grosso, e são encontrados principalmente no cólon retossigmoide. Nos casos típicos, esses adenomas são lesões elevadas com bases amplas e superfície rugosa semelhante à couve-flor. Ao contrário dos adenomas tubulares, os adenomas vilosos têm mais propensão a conter células malignas. Quando se desenvolve um carcinoma invasivo, não há pedículo que isole o tumor e observa-se invasão direta da parede do intestino grosso. 
- TUBULOVILOSO: Compreende 15 a 20% dos pólipos neoplásicos, tem a mesma localização do adenoma tubular e apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada, com características histológicas de estruturas tubulares e vilosas. O risco de transformação maligna é proporcional à quantidade do componente viloso.
- SERRILHADO: Trata-se de lesão séssil ou plana que se origina predominantemente no cólon proximal. A arquitetura serrilhada das criptas é similar à do pólipo hiperplásico, embora nos adenomas o aspecto serrilhado ocorra em toda extensão das glândulas, incluindo a base das criptas e as suas ramificações laterais. A lesão é importante porque é precursora do câncer do cólon associado à instabilidade de microssatélites.
- Pólipos e câncer intestinal 
(QUILICI, Flávio Antonio. A gastroenterologia no século XXI: manual do residente da Federação Brasileira de Gastroenterologia - 1. ed. - Barueri [SP]: Manole, 2019.)
Devido a essa transição entre célula normal e cancerígena, o pólipo precisa ser removido, pois cerca de 30% dos pólipos podem se tornar tumores malignos, caso não sejam removidos. “Mas, não é algo rápido de acontecer. O pólipo pode levar de cinco a 10 anos para tornar-se um tumor maligno.
Uma grande parte dos tumores da região tem início a partir de lesões benignas que se formam na parede interna, ou mucosa, do intestino grosso. Elas surgem em formato de cogumelo ou em uma forma mais achatada e ambas podem evoluir para um tumor maligno. Algumas dessas lesões podem ser detectadas e removidas antes que se degenerem, transformando-se em tumores.
- Fatores de risco, complicações e manifestações clinicas 
(PORTH, C.M.; MATFIN, G. Fisiopatologia. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2010.)
FATORES DE RISCO
Idade acima de 40 anos, Doença inflamatória intestinal, História familiar de pólipos intestinais, Tabagismo, Sedentarismo, Obesidade, Dieta rica em gorduras saturadas, Dieta pobre em frutas, vegetais, fibras e cálcio e Consumo excessivo de álcool.
COMPLICAÇÕES 
Disenteria, enterorragia, hemorragia, câncer 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Habitualmente, os pólipos do cólon e do reto são assintomáticos, mas quando eles são volumosos, podem ocasionar quadros de suboclusão ou obstrução intestinal, e podem ser sítios de algumas hemorragias quando ulceram ou necrosam.
Lesões vilosas do reto podem se manifestar com mucorreia, causando perdas hidroeletrolíticas substanciais. Além da perda de muco, pode haver perda de sangue;a intensidade estar relacionada com o número e tamanho dos pólipos, variando desde a ausência de perdas sanguíneas até situações de enterorragia mais intensa, levando a anemia.
Os pólipos mais distais, principalmente os pólipos juvenis em crianças, podem exteriorizar pelo ânus durante esforço físico ou evacuatório, podendo ter a presença de puxo e/ou tenesmo;
- Diagnóstico e tratamento 
(QUILICI, Flávio Antonio. A gastroenterologia no século XXI: manual do residente da Federação Brasileira de Gastroenterologia - 1. ed. - Barueri [SP]: Manole, 2019.)
DIAGNÓSTICO
A história clínica criteriosa e o exame físico completo são fundamentais em todos os enfermos, embora sejam muito pobres em informações na presença de pólipos colorretais. A propedêutica utilizada é descrita nos tópicos a seguir.
- Exame proctológico
Toque retal
Pólipos retais distais isolados ou até mesmo a polipose podem ser detectados pela identificação tátil durante o toque retal.
- Retossigmoidoscopia
Por ser um exame de fácil execução e de baixo custo, deve sempre ser realizado, já na primeira consulta do paciente. Ela é importante no diagnóstico dos pólipos localizados até o cólon sigmoide.
- Colonoscopia
A colonoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico dos pólipos. Quando bem realizada, possibilita identificar pólipos pequenos, menores que 5 mm. Ela possibilita também o seu tratamento, pois, na sua maioria, eles podem ser retirados pela polipectomia endoscópica, com baixa morbimortalidade.
É o método de eleição para o diagnóstico dos pólipos colorretais. Como os pólipos intestinais podem ser múltiplos, sempre que se localiza um pólipo, deve-se proceder à avaliação de todo o cólon até o ceco, pela possibilidade de outros poderem ser encontrados. Estudos têm mostrado que, a cada três colonoscopias em que se encontram pólipos, em uma eles são múltiplos.
- Exames por imagem
A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm baixa sensibilidade e especificidade para a visão de lesões polipoides intestinais, pouco contribuindo para seu diagnóstico.
- Exame radiológico contrastado de cólon
O enema opaco com duplo contraste tem boa capacidade para detectar pólipos colorretais de grande tamanho (> 1,5 cm), mas pode deixar de identificar os menores, em especial os menores que 5 mm. Por isso e por não possibilitar seu tratamento ou mesmo sua biópsia, não é considerado o exame de escolha para o diagnóstico dos pólipos colorretais.
- Colonografia por tomografia
Permite a avaliação morfológica do intestino grosso. Várias publicações têm mostrado que ela faz a detecção de mais de 95% dos pólipos maiores que 5 mm. No Brasil, é pouco utilizada pelo seu alto custo.
TRATAMENTO 
- Polipectomia endoscópica
É o tratamento de escolha para os pólipos colorretais por ser procedimento seguro, de baixo custo e pequena morbimortalidade. Para sua realização, é necessário um bom preparo intestinal, além da sedação de rotina para o exame. Suas complicações são pouco frequentes e representadas pelo sangramento ou pela perfuração da área de ressecção do pólipo. Suas contraindicações são: presença de pólipos de grande tamanho e com base de implantação maior que 4 cm, por causa do risco maior de complicações. É importante ressaltar que todo pólipo ressecado deve ser encaminhado para exame histopatológico. Por isso, sua recuperação pós-polipectomia é fundamental.
Sempre que o exame histológico identificar um pólipo adenomatoso, ele deve especificar suas possíveis alterações displásicas. A displasia pode ser de “baixo grau” ou de “alto grau”.
- Ressecção cirúrgica
As biópsias realizadas nos pólipos adenomatosos não têm valor para avaliar a presença ou o grau de displasia e, em especial, a possibilidade de sua malignização. Por isso, todos os adenomas impossibilitados de ressecção endoscópica devem ser retirados por cirurgia. A preferência para os localizados no cólon é sua exérese pela colotomia ou pela colectomia segmentar.
- Anatomia do intestino grosso
(TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Princípios de anatomia e fisiologia. 12ª. edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2010)
O intestino grosso, também conhecido como cólon, representa a última parte do trato gastrointestinal. Ele se estende por toda a cavidade abdominal e pélvica, e possui um comprimento de aproximadamente 1,5 metros.
O intestino grosso é o local onde as fezes são formadas através da reabsorção da água presente no conteúdo intestinal. Além de seu papel na formação, armazenamento e subsequente eliminação das fezes, o intestino grosso abriga ainda uma extensa microflora, que é essencial para a nossa sobrevivência. Para dar uma perspectiva, o microbioma do intestino pesa aproximadamente 1,2 kg, um peso semelhante a todo o cérebro, ou a um pacote de arroz.
Partes:
Ceco, apêndice cecal, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmoide, reto, canal anal