HEMORRAGIA NO CICLO GRAVÍDICO PUERPERAL definitivo

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HEMORRAGIA NO CICLO GRAVÍDICO
PUERPERAL
caso 1: paciente 30 anos com sangramento genital e dor. Primigesta IG 12 semanas teve relações sexuais ha 5
horas e ha sua horas iniciou sangramento vermelho vivo com dor hipogastrica. nega episodios anteriores;
beg, corada hidratada, colo grosso, impérvio amolecido. BCF 140. sangramento em vulva vermelho vivo de
quantidade moderada;
no especular: mácula rubra (friável, sangra)
caso 2: Vânia, 16 anos, sangramento genital e dor. Primigesta, Idade gestacional 6 semanas, refere sangramento
há 1 dia de grande quantidade. BEG, descorada ++, hidratada, afebril. PA: 90 x 50 mmHg, FC: 120 bpmUsando
absorvente encharcado de sangue Toque: colo grosso, posterior, impérvio, amolecido, útero AVF aumentado1,5X,
indolor a mobilização. Sangramento em luva vermelho vivo de moderada para grande quantidadeNa ponta da luva
saída de substância escurecida granulosa de 1 cm.
especular: sangramento de grande/moderada quantidade em parede lateral vaginal (em jatos) vermelho vivo.
Ferida cáustica em parede lateral (por KMnO4); Ausência de sangramento uterino.
caso 3: Denise, 26 anos, sangramento genital e dor. 2G1A (1º trimestre) , Idade gestacional 8 semanas, refere
sangramento há 1dia de grande quantidade, com dor tipo cólica e visualização de material (“carne”). BEG, corada,
hidratada, afebril. PA: 100 x70 mmHg, FC: 90 bpmUsando absorvente com moderada de sangue e coágulos
Especular: sangramento coletado em moderada quantidade Não ativo, comvisualização de restos de origem
uterina. Toque: colo grosso, posterior, pérvio para 1,5 cm, amolecido, útero AVFaumentado 1,5X, contraído,
anexos livre;
abortamento incompleto, geralmente o colo ainda esteja pervio. no abortamento completo o colo pode estar
impérvio já.
saber tipagem sanguinea
antes de qualquer conduta, deve-se fazer usgtv;
ABORDO INCOMPLETO:
Curetagem Uterina X AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina);
curetagem para paciente que tenha abortamento incompleto, ou seja, endometrio maior que 15mm.
primeiro faz histerometria, depois alarga o colo vela de egar e depois passa a cureta
o histerometro é esperado que ao final diminua ou se mantenha, pois apos procedimento o utero contrai,
diminuindo seu tamanho
Tempos:
Paciente em posição ginecológica sob anestesia
Antissepsia inicial
Pinçamento do lábio anterior do colo uterino com pinça Pozzi
Histerometria indireta inicial: 10 cm
Retirada de restos com pinça de Winter
Curetagem com cureta fenestrada em sentido horário
Histerometria indireta final: 10 cm ou menos (maior que 10 pode ser indicador de perfuracao)
Antissepsia final
ABORTAMENTO – FORMAS CLÍNICAS
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Complicação frequente e ocorre em 15-20% das gestações diagnosticadas
Quadro Clínico: sangramento vaginal em pequena quantidade, acompanhado ou não de dor hipogástrica em
cólica
Exame físico: colo uterino fechado e tamanho do útero compatível com a idade gestacional
Ultrassom: atividade cardíaca presente fetal (> 6 semanas); saco gestacional regular.
40 a 50% das mulheres com sangramento vaginal no início da gestação evoluem para abortamento inevitável
Tratamento:
● Repouso Abstinência sexual
● Progesterona natural via vaginal: nível médio evidência
● Imunoglobulina Anti-D (mulheres Rh- e pai Rh+)
ABORTAMENTO EM CURSO
Caracterizado sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor forte em cólica no hipogástrio
Exame físico: depende da intensidade hemorragia; Anemia, taquicardia e hipotensão pode acontecer
Especular: sangramento ativo de origem uterina geralmente com presença de produtos da concepção Toque
vaginal: orifício colo uterino dilatado
Ultrassom: descolamento ovular com saco gestacional baixo
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Mais frequente após 10 semanas
Eliminação parcial dos produtos da concepção
O sangramento vaginal persiste, o útero é menor que o esperado para idade gestacional e o orifício interno do
colo uterino (toque) continua pérvio (as vezes fechado)
Ultrassom: presença conteúdo intrauterino heterogêneo amorfo; espessura endometrial > 15 mm
Tratamento: Esvaziamento cirúrgico por curetagem ou aspiração
ABORTAMENTO COMPLETO
Normalmente até 10 semanas de gestação
Expulsão completa dos produtos concepção
O útero se contrai, o sangramento reduz ou cessa e o colo uterino fecha
Ultrassom: Sem evidências de gestação; Mínima quantidade de líquido e conteúdo heterogêneo (medida < 15
mm)
ABORTO RETIDO
Morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associado a retenção do produto conceptual por
período prolongado de tempo (dias ou semanas)
Clinicamente: interrupção dos sintomas de gestação, pequeno sangramento, volume uterino menor que o
esperado para idade gestacional e colo uterino fechado
Ultrassom: morte do produto conceptual – ausência atividade cardíaca em embriões com comprimento
cabeça-nádegas maior que 7 mm
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
Na gestação anembrionada o desenvolvimento embrionário nem chega a acontecer
Ultrassom não se visualiza embrião com saco gestacional superior a 25 mm
ABORTAMENTO INFECTADO
Quadro Clínico: depende do comprometimento Hipertermia, sangramento vaginal discreto (pode sair material
purulento do útero), útero doloroso a palpação.
Toque: colo pérvio e útero doloroso a mobilização
Especular: saída de secreção purulenta pelo canal cervical Importante avaliar presença de lacerações →
abortamento clandestino
Nos casos mais graves: peritonite generalizada, sepse, insuficiência renal e coagulopatia.
Tratamento Clínico: corrigir a volemia e distúrbios hidroeletrolíticos
Terapêutica antibiótica abrangente (Muito usado a associação clindamicina e gentamicina). Nos casos menos
complicados → terapêutica antibiótica por 48 horas
Cirúrgico: remoção de restos ovulares (curetagem uterina), sutura de lesões provocadas por processos
clandestinos e histerectomia nas formas graves e disseminadas com refratariedade ao tratamento clínico
caso 4: Jandira, 44 anos, queixa de náuseas e vômitos há 2 meses acompanhado de palpitações e inchaçode
face há 1 mês, menstruação está atrasada há 3 meses e vemapresentando episódios de sangramento que não
sabe dizer se é devidoao climatério.
4G 2 PN (sem intercorrências) 1 Abortamento precoce.
EF: BEG, corada, desidratada +/4, febril: 38º C, FC: 120 bpm, PA: 180x100mmHg, edema generalizado ++ Toque:
colo grosso, posterior, impérvio, amolecido, útero AVFaumentado 3X, passando 10 cm da borda superior da
sínfise púbica. BCF: inaudível Sangramento em luva vermelho vivo de moderada quantidade.
USG:
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Conjunto de alterações (proliferação anormal) que surgem a partir do
trofoblasto (sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto viloso e trofoblasto
intermediário);
mola: alteracao de pressao, nausea, vomito, edema, utero
aumentado, febril, taquicardica, sangrando… hipertireoidismo ou
tireoitoxicose transitoria; unico caso que a pre eclampsia aparece
antes das 20 semanas de gravidez
MOLA HIDATIFORME
Ocorre 1: 2 mil gestações
Fatores de risco: idade materna (avançada e adolescente), antecedente de mola hidatiforme anterior, infecções
virais, consaguinidade
Idade > 40 anos: 10 x maior o risco
● Mola Completa
● Mola Parcial
MOLA COMPLETA
Não há desenvolvimento embrião, membranas e cordão
Macroscopia: cachos de uva → vesículas (vilosidades coriônicas edemaciadas)
Microscopia: hiperplasia difusa citotrofoblasto e sinciotrofoblasto
Genética: cromossomos paternos exclusivos (46 XX ou 46 XY). Espermatozóide fecunda um óvulo vazio (sem
material cromossômico) e duplica ou dois espermatozóidefecundam um óvulo vazio
Níveis mais elevados de HCG (> 100.000 UI/L)
Progressão para neoplasia para neoplasia → 15-20%
MOLA PARCIAL
Identificada como embrião ou feto com múltiplas malformações associado a presença de placenta aumentada
com vesículas
Microscopicamente: vilosidades coriônicas normais e hidrópicas
Genética: 90% originam-se da dispermia ( 1 óvulo fecundado por dois espermatozóides) resultando em célula
triplóide (69,XXX ou 69XXY).
Em 10% são tetraplóides Menor potencial de complicar para neoplasia
Níveis de HCG elevados,mas menores que mola completa (< 100.000 UI/L)
DIAGNÓSTICO
Achado ultrassonográfico no 1º trimestre Sangramento vaginal sintoma mais comum: escuro e pequena
quantidade↑↑ hCG →
● hiperêmese gravídica (mais comum)
● hipertireoidismo transitório pré-eclâmpsia < 20 semanas
Exames Complementares:
HCG (aumentado) e ultrassom ( flocos de neve )
TRATAMENTO
Esvaziamento molar: terapia de escolha (cuidadosa)
Histerectomia: alternativa com prole constituída e > 40 anos
Quimioterapia profilática: com metotrexato (muito controverso)
Acompanhamento molar pós esvaziamento:
Dosagem seriada de HCG (beta HCG): indetectável com 8-10 semanas após esvaziamento
Retornos mensais até 6 meses;
Caso 5 – Jandira, 20 anos, queixa de atraso menstrual compatível para 10
semanas de gestação, dor em hipogástrio e sangramento intermitente. 2G 1
Abortamento (há 2 anos com curetagem) Toque vaginal: Colo grosso,
anteriorizado, amolecido, aumentado edistendido, útero AVF tamanho normal
Especular: sangramento discreto pelo OE colo uterino com USG ( gravidez
cervical )
Importante a diferenciação de abortamento em curso / inevitável
GRAVIDEZ CERVICAL
A implantação se dá no canal endocervical
Rara contudo com alta morbidade e mortalidade
Fator predisponente importante: curetagem uterina prévia
Clínica: sangramento vaginal indolor no primeiro trimestre de gestação
Alargamento desproporcional cérvix Diagnóstico ultrassonográfico
Tratamento de escolha: metotrexato sistêmico (1 mg/Kg) Hemorragia incoercível → histerectomia
GRAVIDEZ ECTÓPICA
É a principal causa de morte materna (EUA) no primeiro trimestre de gestação -> Choque hemorrágico (90%)
caso 6: Renata, primigesta, 20 anos, atraso menstrual compatível para 8 semanas de gestação sangramento
intermitente discreto; Refere que fez uso de anticoncepção de emergência, mas quando apresentou o atraso
menstrual fez o teste de gravidez e esse viera positivo; BEG, corada, corada, afebril, FC: 80 bpm, PA: 100 x 70
mmHg. Toque: colo grosso, posterior, impérvio, amolecido, útero AVF aumentado 1,5X, anexos não palpáveis e
indolores. Sangramento em luva em pequena quantidade;
Ultrassom transvaginal: Saco gestacional medindo 3,0 cm em tuba uterina a direita
Ausência de líquido livre em cavidade, Eco endometrial: 15 mm;
obs: contraceptivo de emergencia nao leva a mais gravidez ectópica a nao ser que ela engravide com o uso de;
CONDUTA EXPECTANTE
Alguns casos podem reabsorver ou terminar em abortamento tubário (pequeno tamanho, HCG baixo e em
declínio)
Oferecido: desejo de procriação, ectópica íntegra (<4 cm), estabilidade hemodinâmica, ausência de atividade
cardíaca do produto conceptual, Beta HCG sérica < 5.000 mUI/ml e decrescente ou estável, líquido livre limitado à
pelve.
CONDUTA MEDICAMENTOSA
Metotrexato → atividade antitrofoblástica
Quimioterápico antimetabólico antagonista ácido fólico (interfere na divisão celular)
Efeitos tóxicos: depressão medular, estomatites, náuseas e vômitos, hepatoxicidade, nefrotoxicidade
Usado normalmente intra-muscular ,doses baixas e em casos MUITO selecionados
Caso 7: Maria Luísa, 30 anos, queixa de sangramento genital em grande quantidade há 1 hora. Nega dor. Refere
diminuição de movimentação fetal. Já teve esses sangramentos em outras duas ocasiões, contudo em menor
quantidade 4G 3PC (sem intercorrências), Idade Gestacional: 36 semanas;
BEG, corada, hidratada, afebril. PA: 110x70 mmHg AU: 34 cm, BCF: 110 bpm, DU: ausente Especular: sangue
vivo em moderada quantidade, saindo pelo orifício colo uterino
Toque: colo medianizado, médio, pérvio para 1,5 cm, toca-se material amolecido de características irregulares
Evolução: Imediatamente após o toque houve um aumento do sangramento que tornou-se intenso REG,
descorada, hidratada, afebril. FC: 120 bpm. PA: 80x40 mmHg AU: 34 cm, BCF: inaudível, DU: ausente
PLACENTA PRÉVIA
DEFINIÇÃO
Presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo
ao orifício interior do colo uterino após 28ª semana;
CONDUTA
Dependerá da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença ou
não de trabalho de parto
Gestantes Rh - → imunoglobulina anti D
Acesso venoso calibroso / Correção perdas sanguíneas
Acima de 37 semanas → parto
< 37 semanas → conduta expectante
CONDUTA EXPECTANTE
Visa encaminhar a gestação ao termo (> 37 semanas)
25-34 semanas: corticoterapia para amadurecimento pulmonar fetal
Repouso relativo e abstinência sexual;
CONDUTA ATIVA
Sangramento materno intenso, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional > 37
semanas
Cesárea Eletiva
● Definir localização placentária – ultrassom TV
● Evitar incisar a placenta
● Risco de sangramento → reserva sanguínea
● Acretismo placentário → apoio radiologia intervencionista
Caso 8: Joana, 25 anos, primigesta, parturiente de 38 semanas e 5 dias; encontra-se no PPP 2. Internada há 5
horas, vem apresentando um evolução de trabalho departo adequada. Há 1 hora: DU + (3/10 fortes);
cardiotocografia tranquilizadora, Toque: colo fino, anteriorizado, pérvio para 6 centímetros, bolsa íntegra, cefálico
em plano O de De Lee;
Evolução: Ruptura de membranas ovulares espontânea: saída de líquido em grande quantidade, claro,
acompanhado de sangramento intenso; Toque: colo fino, pérvio para 7 cm, cefálico, ausência de cordão
prolapsado, + 1 de De Lee; Cardiotocografia: bradicardia fetal mantida;
Diagnóstico: Sofrimento fetal; Ruptura de vasa prévia
(inserção vilamentosa do cordão – 1%);
disgnostico diferencial de hemorragia de 3 trimestre. ele
nao tem insercao correta na placenta - centralizado; o
problema é que o sangramento é proveniente do feto e
nao da mae; conduta tem que ser imediata
Caso 9: Margarete, 20 anos, primigesta em acompanhamento no pré natal de
alto risco do HM por DHEG. Procura Pronto Socorro de obstetrícia com queixa
de sangramento genital em moderada quantidade há 1 hora, acompanhada de
dor intensa abdominal e diminuição da movimentação fetal. IG: 35 semanas;
BEG, corada, hidratada, afebril. PA: 14x9cmHg, FC: 120 bpm, edema +/4 AU: 37 cm, BCF: 100 bpm, hipertonia
uterina Especular: sangue escurecido em moderada quantidade, saindo pelo orifício colo uterino Toque: colo
medianizado, médio, impérvio
Diagnóstico: Descolamento Prematuro de Placenta; Sofrimento fetal;
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
CONDUTA CLÍNICA
● Monitorização cuidadosa hemodinâmica (PA, débito urinário, FC)
● Acesso venoso calibroso
● Sondagem vesical
● Oxigenação materna
● Administração de cristalóides e sangue total (concentrado de hemácias no choque)
● Manter Hematócrito > 30%
● Plaquetopenia → plaquetas
● CIVD → plasma fresco
CONDUTA OBSTÉTRICA
Feto vivo e viável ( > 24 semanas)
Interrupção imediata pela via mais rápida (normalmente cesárea)
Se trabalho de parto com Cérvico-dilatação → amniotomia (diminui a pressão intra- uterina)
Útero couvelaire: drogas uterotônicas (ocitocina)
Feto vivo inviável ou feto morto
Condições maternas preservadas → amniotomia, controle parâmetros, meperidina, e estímulo parto (que deve
ocorrer entre 4-6 horas)
Condições maternas ruins → corrigir os distúrbios (anemia, coagulopatia e pressão) e interromper a gestação o
mais rápido possível;
Caso 10: Lindalva, 37 anos, 5G5PN, Puérpera de 3 horas, é encontrada no chão no banheiro de seu quarto no
Alojamento Conjunto do HMJCF queixando-se de tontura e pálida. Foi trocar a fralda colocada e afraqueza a fez
cair. Grande quantidade de sangue e coágulos por todo banheiro; REG, decorada ++/4, desidratada ++/4, afebril,
PA: 90 x 70 mmHg, FC:110 bpm; Abdome flácido, indolor, útero 5 cm acima da cicatriz umbilical,amolecido,
sangramento intenso. Toque: colo grosso, permeável, saída de coágulos, ausência de lesões demucosa ou fundo
de saco;
Diagnóstico: Hemorragia Pós Parto
HEMORRAGIA PÓS PARTO
DEFINIÇÃO
Sangramento acima de 1.000 ml OU acompanhada de sinais e sintomas de hipovolemia (hipotensão,
taquicardia ou oligúria) independente da via de parto
No parto ou até 24 horas;
Primária (mais comum): < 24h
Tardias: 24h-12 semanas
ESTIMATIVA VISUAL DO SANGRAMENTO:
FATORESDE RISCO:
RISCO ESTRATIFICADO:
AÇÕES PREVENTIVAS X RISCO:
AÇÕES PREVENTIVAS
CAUSAS:
ATONIA UTERINA:
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:
HEMORRAGIA PÓS PARTO
ATONIA UTERINA
AVALIAÇÃO CHOQUE HIPOVOLÊMICO: SINAIS DE CHOQUE PUÉRPERA HÍGIDA → > 20% VOLEMIA
ÍNDICE DE CHOQUE → TRANSFUSÃO:
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRA-UTERINO;
Usado na falha tratamento medicamentoso
Reduz a incidência de histerectomias
Máximo 24h Inflar com líquidos mornos
Antibioticoterapia profilática concomitante
TRAJE ANTI CHOQUE NÃO PNEUMÁTICO:
Veste de Neoprene que recobre a paciente do tornozelo ao abdome
Redireciona sangue para partes superiores
Reduz perda sanguínea por reduzir fluxo para o sítio da lesão
Usado na instabilidade hemodinâmica e sangramento vultuoso com iminência de choque
Tempo: variável
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Suturas compressivas
Ligaduras vasculares:
• Artérias uterina
• Artérias ovariana
• Artérias Ilíacas Internas
Histerectomia Puerperal
TRAUMA
TECIDO