Principais Patologias do Quadril Pediátrico

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Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
DISTÚRBIOS PEDIÁTRICOS DO QUADRIL: 
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL: 
A displasia do desenvolvimento do 
quadril (DDQ) é um distúrbio congênito que 
provoca instabilidade articular em 
decorrência do mau-posicionamento da 
cabeça do fêmur no acetábulo. 
Esse fenômeno é mais comum em 
meninas, afetando principalmente o 
lado esquerdo da articulação pélvica, 
ainda que apresentações bilaterais 
representem 20% dos casos. 
A DDQ pode ser decorrente da displasia 
propriamente dita, na qual o acetábulo é 
raso, não comportando a cabeça do fêmur, 
ou da frouxidão ligamentar, condição na 
qual a cápsula permite o escape do osso. 
Destacam-se como principais fatores de 
risco para a DDQ: 
 Gemelaridade; 
 Histórico familiar positivo; 
 Apresentação pélvica; 
 Primeira gestação. 
O diagnóstico deve ser feito o mais 
precocemente possível, de forma a obter 
melhores resultados terapêuticos. 
Em recém-nascidos (0-3 meses), os testes 
clínicos mais usuais para a detecção da 
DDQ são as manobras de Barlow 
(provocativa para luxações) e Ortolani (tenta 
reduzir o fêmur). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outros importantes aspectos observados no 
exame físico do RN com DDQ são a 
assimetria de pregas (Sinal de Peter-Bade), 
a limitação da abdução do quadril 
acometido (Sinal de Hart) e o encurtamento 
do membro inferior no lado luxado (Sinal de 
Galleazzi). 
 
Sinal de Galeazzi positivo na presença de DDQ 
Caso essa investigação seja feita em 
crianças que já deambulam, o diagnóstico 
se torna fácil, pois as alterações 
anatômicas se tornam mais evidentes, com 
ocorrência de marcha anserina, sinal de 
Trendelemburg positivo, hiperlordose 
lombar e encurtamento do membro afetado. 
A manobra de Barlow consiste em aduzir o 
quadril ao mesmo tempo em que uma leve 
pressão é exercida sobre a coxa no 
sentido posterior, identificando a luxação a 
partir de um ressalto. 
Na manobra de Ortolani, é feita a abdução 
do quadril, também positiva na presença 
de um “tranco”, momento no qual a cabeça 
do fêmur retorna ao acetábulo. 
 
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Comparação entre quadril com abdução normal 
(esq.) e sinal de Trendelemburg positivo (dir.), com 
desvio para o lado afetado 
A ultrassonografia com método de Graf é 
o exame complementar padrão-ouro para a 
DDQ, no qual imagens do quadril em plano 
frontal são obtidas, fornecendo medidas 
denominadas ângulo alfa (teto ósseo) e 
ângulo beta (teto cartilaginoso). 
Em bebês saudáveis, esses valores 
devem ser maiores ou iguais a 60° e 
entre 55 e 65°, respectivamente. 
 
Estruturas identificáveis na USG de quadril com 
método de Graf 
 
 
 
 
 
 
De acordo com os resultados dessa 
angulação, é possível classificar o grau de 
displasia, considerando-se também a idade 
da criança para determinar a maturidade do 
crescimento ósseo. 
Quanto menor o α, menos 
arredondado é o acetábulo, ao passo 
que, em ângulos β elevados, a 
cabeça femoral encontra-se mais 
afastada lateralmente 
 
Classificação do quadril em crianças de até 4 meses 
A radiografia tem pouco valor até os 3 
meses de idade, pois a maioria das 
estruturas do quadril é radiotransparente 
(formada por cartilagem). 
No entanto, após o 4º mês de vida, começa 
a ser visualizado o núcleo de ossificação do 
fêmur, tornando possível a utilização de 
medidas e sinais indiretos, a saber: 
 Linha de Hilgenreiner: cruza 
horizontalmente a cartilagem 
trirradiada, na margem superior do 
acetábulo; 
 Linha de Perkins: traçada na borda 
lateral de cada acetábulo; 
A USG é indicada após manobra de 
Ortolani positiva, para determinar a 
severidade do quadro, sendo também 
realizada depois de 3-4 semanas em 
quadros com resultado duvidoso ou na 
presença de fatores de risco 
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o Quadrantes de Ombredane: criados 
pelo cruzamento das linhas acima. 
Normalmente, a cabeça do fêmur se 
encontra no quadrante 
inferomedial. 
 Arco de Shenton: é uma formação 
contínua (em quadris saudáveis) entre o 
púbis e o colo femoral. Em casos de 
DDQ, há uma interrupção no traçado. 
Sua interpretação depende do 
posicionamento adequado da 
criança durante a radiografia. 
 
Representação das linhas e medidas radiológicas 
usadas na avaliação do quadril normal (esq.) e 
displásico (dir.) 
O maior objetivo no tratamento da displasia 
do desenvolvimento do quadril é a redução 
concêntrica e atraumática da luxação, 
sendo necessário manter a região em 
posição de flexão e adução até que se 
alcance a estabilidade da articulação. 
Sabe-se que isso se torna mais difícil 
com o aumento da idade da criança, 
pois alterações morfológicas cada 
vez mais acentuadas podem afetar o 
funcionamento da articulação. 
Quando o diagnóstico é feito até os 6 
meses, o suspensório de Pavlik é a 
principal estratégia terapêutica, uma vez que 
o ajuste progressivo de posicionamento 
(manutenção da “posição humana”) evita 
novas luxações em 95% dos casos. 
Em caso de falha no tratamento ou 
diagnóstico tardio (após os 6 meses), a 
redução incruenta é a abordagem mais 
indicada, marcada por tração abdutora 
inicial (1-3 semanas), seguida por tenotomia 
percutânea e redução fechada da luxação. 
O procedimento é concluído com a 
imobilização com gesso 
pelvipodálico, reavaliado 
constantemente por radiografias e 
mantido por 3 meses. 
 
DDQ tratada com redução incruenta e gesso, com 
radiografias antes (sup. esq.) e depois (sup. dir.) do 
procedimento 
Em crianças de 18 meses a 8 anos de idade, 
a única forma restante de tratamento é a 
redução cruenta da luxação, realizada a 
partir de osteotomia corretiva (Salter ou 
Chiari) e uma tenotomia. 
O uso do gesso pelvipodálico também 
é recomendado dessa vez por 6 a 8 
semanas. 
 
 
 
Caso não tratada, a DDQ pode tanto 
regredir espontaneamente quanto persistir 
com o crescimento, levando a alterações de 
marcha e postura, limitação de movimentos 
Não há benefício funcional em tratar a DDQ 
após os 8 anos de idade, dado o estado 
avançado da consolidação óssea anômala 
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e ao desenvolvimento precoce de 
osteoartrose no quadril. 
PÉ TORTO CONGÊNITO: 
O pé torto congênito (PTC) descreve uma 
deformidade complexa do pé, decorrente 
da presença de quatro anomalias básicas: 
 Pé equino: causa elevação do calcanhar 
e rebaixamento do antepé; 
 Pé cavo: aumenta a curvatura do pé; 
 Pé varo: força a face plantar para a 
região medial; 
 Pé aduto: antepé desviado medialmente. 
 
Apresentação do pé torto congênito 
Esse quadro é mais frequente em 
meninos e predominantemente 
bilateral, podendo ou não estar 
associado a outras desordens 
congênitas. 
No que se refere à etiologia dessa condição, 
as duas teorias mais aceitas atualmente são 
a de defeito no plasma germinativo, 
induzindo flexão plantar contínua e inversão 
óssea, e a que aponta anomalias em 
tecidos moles (especialmente nervos e 
músculos) como desencadeante primário. 
O diagnóstico é eminentemente clínico, 
pois a maioria dos ossos do pé não está 
ossificada, tornando-o radiotransparentes. 
Observa-se, no entanto, que radiografias 
são usadas como controle terapêutico e 
como forma de identificar alterações 
secundárias. 
Os achados clínicos mais comuns no 
PTC são o encurtamento do 
membro afetado (atrofia do tríceps 
sural e pé de tamanho menor), além 
de rotação medial da tíbia, 
formação de sulcos na pele dos pés 
e diminuição da mobilidade. 
A forma mais usual de classificação do pé 
torto congênito é o método de Pirani, 
baseado em seis sinais clínicos, pontuados 
em 0 (normal), 0,5 (moderadamente 
anormal) ou 1 (gravemente anormal): 
 Borda lateral do pé (A); 
 Prega medial (B); 
 Cobertura do tálus (C); 
 Prega posterior (D); 
 Redutibilidadedo equino (E); 
 Palpação do calcâneo (F). 
 
Itens classificadores no método de Pirani 
 
 
 
 
 
 
O grande objetivo do tratamento é a 
obtenção de um pé plantígrado (realiza 
apoio plantar ao andar), com manutenção 
da força, ganho de flexibilidade, ausência 
de dor e possibilidade de usar sapatos. 
Assim, pode ser usada a técnica de 
Ponseti, de aspecto conservador, na qual 
O PTC pode ser postural (mais flexibilidade, 
corrigível com manipulação e poucas trocas 
de gesso), verdadeiro (deformidades mais 
acentuadas e menor flexibilidade, porém 
ainda com bom prognóstico) ou teratológico 
(muito rígido, com dificuldade de correção e 
maior risco de recidivas, associado a outras 
síndromes) 
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são realizadas imobilizações gessadas 
sucessivas ao longo de 6 a 10 semanas, com 
trocas semanais que aumentam o grau de 
correção. 
 
Progressão dos gessos e melhora clínica durante 
tratamento com a técnica de Ponseti 
Ao final desse processo, a criança deve usar 
a férula de Denis Browne por mais 2 a 3 
meses constantemente, sendo colocada 
apenas durante a noite por outros 2 a 4 anos. 
 
Criança em uso de férula de Denis Browne 
Em quadros refratários, é indicada 
realização de cirurgia para a liberação de 
partes moles (usando a incisão de 
Cincinnati) como forma de mover 
diretamente o pé para sua posição funcional. 
As principais complicações desse 
processo são a recidiva do PTC, 
hipercorreção, fraqueza muscular e 
rigidez local. 
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES: 
A doença de Legg-Calvé-Perthes 
representa a necrose avascular da epífise 
femoral durante a infância, sendo 
comparada à necrose asséptica em adultos. 
Esse é um quadro autolimitado, 
ocorrendo principalmente em 
meninos com idade escolar (6-10 
anos) 
Ainda que esse quadro seja idiopático, 
sabe-se que distúrbios de formação de 
trombos podem estar associados a seu 
desenvolvimento, induzindo a oclusão de 
arteríolas que suprem a porção superior do 
fêmur. 
Além disso, teorias apontam que 
traumatismos de repetição podem 
favorecer o surgimento de pequenos 
focos necróticos. 
O quadro clínico dessa doença cursa com 
claudicação e limitação das atividades em 
decorrência de dor no quadril ou joelho 
(regride com o repouso) e da limitação de 
movimentos. 
Posteriormente pode ocorrer atrofia 
da coxa e da panturrilha, que 
promove encurtamento do membro 
afetado como resultado do 
achatamento da cabeça e fusão da 
placa de crescimento. 
A evolução típica da doença de Legg-
Calvé-Perthes se dá por meio de 4 estágios 
bem definidos, a saber: 
 Condensação: há necrose e 
reabsorção de uma porção da cabeça 
femoral, com interrupção do 
crescimento, mesmo tempo em que 
ocorre a neovascularização do osso; 
 Fragmentação: há o desenvolvimento 
de deformidades ósseas, que 
comprometem também a estrutura do 
acetábulo; 
 Reossificação: a cabeça do fêmur volta 
a se ossificar pelo retorno da irrigação 
local; 
 Remodelamento: o novo crescimento do 
fêmur leva a mudanças na interação 
articular entre esse osso e o quadril. 
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O diagnóstico desse quadro é feito pela 
associação clínica a exames de imagem, 
com radiografias em AP e Laurenstein 
(“posição de rã”) sendo suficientes para o 
prosseguimento do caso. 
Os sinais radiográficos mais 
precoces são a diminuição do 
núcleo epifisário com aumento do 
espaço articular, hiperdensidade e o 
“sinal do crescente” (fratura 
subcondral). 
A ressonância magnética apresenta 
elevada sensibilidade para o quadro, por 
vezes identificando achados sugestivos 
antes de sua aparição nas radiografias. 
A cintilografia também pode ser 
empregada em decorrência da 
capacidade de detecção de sinais 
sutis de reossificação e de 
interrupções vasculares, porém é um 
método invasivo, o que reduz sua 
aplicabilidade. 
No que se refere ao tratamento, os 
principais objetivos são impedir 
deformidades, evitar o desenvolvimento de 
artropatias degenerativas e limitar 
distúrbios no crescimento do membro. 
Nesse sentido, a abordagem geral 
consiste em manter o quadril 
esférico, mantendo o fêmur inserido 
no acetábulo de forma a garantir sua 
mobilidade. 
O tratamento conservador representa o 
método de escolha para a maioria dos 
pacientes, baseando-se no repouso no 
leito, diminuição da dor e movimentação 
controlada com fisioterapia. 
O uso da imobilização gessada de Petrie e 
da órtese de Atlanta pode ser observado, 
ainda que seja menos frequente em quadros 
de evolução longa, evitando prejuízos de 
força e mobilidade. 
 
Imobilização de Petrie (A) e órtese de Atlanta (B) 
usadas no tratamento da doença de Legg-Calvé-
Perthes 
Para os casos mais graves, por sua vez, a 
cirurgia é a abordagem ideal, indicada em 
crianças > 7 anos ou com área de necrose 
maior que 50% da epífise. Esse 
procedimento promove a centralização da 
cabeça do fêmur no acetábulo, por meio da 
osteotomia do fêmur ou da osteotomia de 
Salter. 
Sobre o prognóstico, destaca-se como fator 
mais importante a idade da criança ao 
diagnóstico, sendo que indivíduos < 6 anos 
apresentam evolução melhor, em 
decorrência do maior período de 
adaptabilidade óssea disponível. 
A classificação de Catterall (grupos I-IV) 
pode ser usada para estimar o tipo de 
prognóstico de acordo com a extensão da 
reabsorção da cabeça do fêmur, sendo 
que degenerações extensas têm piores 
resultados. 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 
Representação visual da reabsorção óssea da 
cabeça do fêmur na classificação de Catterall 
 
 
 
 
Por outro lado, classificação de Salter-
Thompson baseia-se na extensão do sinal 
do crescente, subdividida em 2 grupos, 
enquanto a classificação de Hering 
depende da reabsorção do pilar lateral 
epifisário (quanto menor a lesão, melhor 
será a recuperação). 
 
 
Classificação de Hering 
Também foi Catterall que estabeleceu os 
“sinais de risco para a epífise femoral”, 
definidos como subluxação lateral, 
reabsorção do pilar lateral, calcificação 
lateral e horizontalização da placa 
epifisária