Interpretação radiográfica

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RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA ODONTOLÓGICA II 
Interpretação radiográfica 
Os exames por imagem são os exames mais utilizados para 
complementar a anamnese e a avaliação clínica, contribuindo 
para o diagnóstico das alterações dentárias e ósseas e 
contribuindo para a decisão do plano de tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
A decisão de realizar uma radiografia deve ser baseada nas 
necessidades individuais de cada paciente e na premissa de que 
o exame irá contribuir para diagnóstico, plano de tratamento ou 
acompanhamento do caso. As radiografias devem ser solicitadas 
após criterioso exame clínico e anamnese, em que sinais e 
sintomas estejam presentes ou que se suspeite de uma grande 
probabilidade de algum achado radiográfico. Dessa forma, não 
existe um protocolo de exame de rotina para todos. Existem 
algumas recomendações de exames a serem realizados 
dependendo dos achados clínicos e de anamnese. 
 
 identificar presença/ausência de doença, condição ou 
tratamento; 
 fornecer informações sobre a extensão e características 
da doença, condição ou tratamento  descrever 
 permitir o estabelecimento de diagnósticos (diferenciais). 
 
 a região avaliada deve aparecer inteira na imagem, e na 
incidência que melhor reproduza a região de interesse 
 a radiografia deve abranger não só os limites da região 
suspeita, mas também mostrar o tecido ósseo normal que 
circunda esta região. 
 avaliação da qualidade da imagem: erros de técnica, 
processamento ou armazenamento que impossibilitem sua 
interpretação. 
 deve ser sempre realizada a avaliação de toda a imagem, 
independente do motivo que levou à sua realização. 
 associação de projeções pode ser necessária p/ melhor 
entendimento do caso. 
 condições para avaliação: iluminação adequada – 
negatoscópio – lupa. 
 conhecimento da anatomia. 
 conhecimento das patologias.. 
 acesso a exames anteriores e informações clínicas. 
 
A Radiografia é um documento legal, pertencente ao paciente, de 
extrema importância para comprovação da condição inicial do 
paciente, do diagnóstico, do tratamento realizado e do pós-
tratamento. 
 
 estruturas anexas 
 trabeculado ósseo 
 tecidos de suporte 
 dentes 
 
Avaliação radiográfica do elemento 
dental 
 
A abordagem clínica da doença cárie consiste em detectar sinais 
e sintomas através do exame tátil-visual e com auxílio dos 
exames complementares, a fim de alcançar o correto diagnóstico. 
O exame radiográfico é o método complementar mais utilizado 
para auxiliar neste processo, uma vez que a atividade da doença 
será avaliada pelo exame clínico. Através da radiografia 
interproximal (bitewing) o clínico é capaz de detectar lesões 
clinicamente não visíveis e estimar a profundidade da perda 
mineral. 
 
 a radiografia interproximal é a primeira escolha para 
avaliação de lesões de cárie, por fornecer o maior detalhe 
para avaliação das coroas dentárias.  permite a 
identificação de lesões incipientes nas faces proximais, as 
quais dificilmente são visualizadas clinicamente, e a relação 
de proximidade das lesões com a câmara pulpar; angulagem 
favorece nitidez. 
 Técnica interproximal: aumento da sensibilidade para lesões 
em superfícies proximais (esmalte e dentina) e diminui a 
sensibilidade em superfícies oclusais (capaz de detectar 
perda mineral atingindo 0,5mm de dentina de profundidade). 
Sem indicação para lesões livres como V e P, devido a 
sobreposição de toda a coroa, assim não agregando valor 
informativo. 
 a não observância dos princípios norteadores da técnica 
radiográfica interproximal podem resultar em erros que 
inviabilizam seu uso clínico. 
 em casos de lesões profundas está indicada a realização 
de uma radiografia periapical. 
 
Na rotina clínica de atendimentos odontológicos a radiografia 
para detecção de cárie não deve ser usada sempre e para 
todos os pacientes. A decisão deve ser baseada em 
características individuais e em indicações clínicas. O exame 
clínico inicial deve orientar a decisão de prescrever as tomadas 
radiográficas. 
 
Presença de índice de placa e sangramento gengival, lesões 
ativas em face oclusal/livre, lesões cavitadas indicam a 
necessidade de exame radiográfico. 
 
O objetivo da realização de uma radiografia interproximal para 
diagnóstico de lesões de cárie dentária será: 
 detectar lesões clinicamente não visíveis (lesões proximais). 
 avaliar a relação das lesões com a câmara pulpar (lesões 
proximais e oclusais). 
 avaliar a adaptação de restaurações e próteses presentes. 
 estimar a profundidade da perda mineral (principalmente 
lesões oclusais em dentina). 
 
 
Lesões proximais (decíduos e permanentes) 
 
 
Lesões oclusais, quando o exame clínico mostrar dentina escurecida abaixo do 
esmalte 
 
 
Lesões cavitadas, para avaliar a proximidade com a câmara pulpar. Em lesões 
profundas, realiza-se radiografia periapical para avaliação dos tecidos periapicais 
 
Porém, nem toda imagem radiolúcida na coroa de um dente é 
sinal de cárie! 
Fenômeno em que o contraste entre uma área escura e outra 
relativamente clara (resultantes de diferentes radiopacidades dos 
tecidos dentários e ao redor de restaurações metálicas) fica 
muito evidente originando uma faixa escura. A região cervical dos 
dentes adquire uma imagem mais escura, visto a ausência de 
tecido ósseo ou esmalte nessa região, podendo confundir com a 
presença de lesão de cárie. 
 
 
 
 
Esquema mostrando a formação do velamento cervical. Radiografia interproximal 
e periapical evidenciando este efeito na região cervical dos dentes. Este artefato 
pode levar o clínico a um diagnóstico falso-positivo. 
 
Foram classificadas por Choquet em quatro situações: o esmalte 
pode cobrir o cemento; o esmalte pode ser coberto pelo 
cemento; o esmalte e o cemento podem encontrar-se 
pontualmente; e o esmalte e o cemento não se encontram, 
deixando uma parte da dentina desnuda. Nesta última situação, a 
imagem evidencia um aspecto radiolúcido triangular, bem definido, 
localizado na região interproximal entre a crista óssea e o 
esmalte. Entretanto, ela poderá ser confundida com lesão de 
cárie, mas a distinção será feita porque a situação não ocorre 
somente em um dente, e sim em vários dentes da região, por 
ser uma situação anatômica. 
 
 
Radiografia exemplificando imagens radiolúcidas de dentes em que o esmalte e 
o cemento não se encontram, deixando uma parte da dentina desnuda nos 
molares inferiores. 
 
A detecção radiográfica de uma lesão cariosa consiste na busca 
de sinais de perda mineral nos tecidos dentários, ou seja, certa 
quantidade de mineral deve estar ausente para que uma lesão 
seja detectada. A visualização deste sinal depende de certas 
condições como:- 
 contraste da imagem radiográfica: imagens sub-expostas 
podem ficar muito claras com baixo contraste dificultando 
a visualização da lesão radiolúcida. 
 condição de visualização: imagens manchadas e riscadas 
demonstram erros durante a técnica de processamento 
radiográfico e não devem ser utilizadas pois podem 
esconder a presença de lesões. 
 correto processamento: a correta técnica de manipulação 
da película radiográfica e imersão nos líquidos revelador e 
fixador garante uma imagem fiel dos tecidos dentários 
radiografados. - forma, extensão localização da lesão 
cariosa: a anatomia dentária influência diretamente a forma 
da lesão na radiografia. O que detectamos 
radiograficamente deve ser confirmado na clínica para se 
ter certeza de que não é necessária a intervenção. 
 primeiro sinal na junção amelodentinária (abaixo do 
esmalte) 
 na face proximal visível desmineralização no esmalte  
início no ponto de contato ou logo abaixo. 
 Cárie radicular:se desenvolve quando ocorre reabsorção 
óssea em razão da lesão periapical  radiograficamente, 
a cárie de cemento é de aspecto circular ou oval (meia-
lua), visível principalmente nas imagens interproximais. 
 
A literatura, para facilitar a comunicação entre profissionais e a 
estimativada progressão do envolvimento dos tecidos pelo processo 
de perda mineral, classifica as lesões em escores. O mesmo padrão 
de classificação também é ilustrado para lesões em superfícies 
oclusais. 
 
 
 
 
Quando a zona radiolúcida proximal está em esmalte a 
probabilidade de cavidade é baixa, ao redor de 10 a 20%. 
Quando a zona radiolúcida está em dentina profunda/interna a 
probabilidade de ter cavidade é muito alto. A grande dúvida 
ocorre nas porções externas da dentina, no terço externo, os 
trabalhos mostram uma variabilidade muito grande de cavitação, 
sendo recomendado que nesses casos a melhor conduta clínica 
seria pensar em enxergar isso clinicamente fazendo um 
afastamento dentário, uma vez que a superfície proximal via de 
regra é inacessível ao exame clínico-visual-tático. Em muitos 
casos de imagem radiolúcida no terço externo ou na metade 
externa vamos fazer o uso de afastamento dentário. 
Um diagnóstico baseado na detecção clínico-radiográfica dos 
sinais e sintomas da doença cárie associado ao conhecimento do 
comportamento dos tecidos dentários durante o processo 
carioso permite a tomada da correta conduta clínica. Importante 
lembrar que a radiografia mostra um sinal da perda mineral nos 
tecidos, mas não indica atividade da doença cárie. Ainda, mesmo 
a presença clínica de cavitação incipiente/mancha branca oclusal 
pode não estar associada à imagem radiográfica de perda 
mineral. 
O sobretratamento associado principalmente a lesões proximais 
não cavitadas e sombreamentos dentinários passa pela incorreta 
interpretação e uso da radiografia. Frente a dúvidas clínicas que 
podem eventualmente ocorrer, o clínico pode lançar mão do 
afastamento dentário com elásticos ortodônticos afim de ter 
acesso direto à lesão. Além disso, o acompanhamento da 
progressão da lesão é sempre preferível ao procedimento 
invasivo restaurador. 
 
A literatura odontológica orienta que o acompanhamento da 
perda mineral através do exame radiográfico interproximal pode 
ser realizado em intervalos que vaiam de 2,5 a 3 anos para 
populações de baixa prevalência de cárie. O tempo mediano para 
que uma lesão proximal progrida da porção interna do esmalte 
para a porção externa de dentina é em média 8 anos em dentes 
permanentes Esta estimativa de tempo de progressão de lesão 
para os dentes decíduos maior pois o esmalte é mais fino e deve 
ser considerada na decisão do intervalo entre os exames. Os 
períodos determinados pela literatura são uma média de 
resultados observados. Na clínica diária o profissional deve avaliar 
o intervalo de radiografias de cada paciente considerando o risco 
de cárie ao qual ele está exposto. Entre as características 
observáveis estão aspectos clínicos, sociais e hábitos deste 
paciente. Desta forma, quanto mais lesões proximais presentes, 
maior o risco de desenvolver cavitação em uma delas e menor 
deve ser o tempo entre as consultas. A fim de garantir a 
comparabilidade entre os exames longitudinalmente, alguns 
aspectos devem ser observados. 
 
 previsibilidade 
 possibilita radiografias subsequentes com geometria quase 
idêntica, (progressão ou interrupção da doença) 
 condições de armazenamento 
 boa qualidade (revelação e lavagem) 
 embalagens plásticas (catalogadas com nome e data do 
exame) 
 digitalização das imagens 
 
O exame radiográfico também é indicado para complementar o 
exame clínico em relação à presença e à adaptação de 
restaurações e próteses, em especial nas faces proximais. 
 
 
Idealmente, deve-se observar o material restaurador bem 
justaposto ao tecido dentário, sem excesso ou falta. Os 
materiais apresentam diferentes radiopacidade, dependendo da 
constituição e da espessura. 
 
É comum pacientes chegarem ao consultório odontológico 
com restaurações realizadas por outros profissionais. 
Infelizmente, nem sempre o clínico tem acesso ao prontuário 
do paciente ou radiografias prévias para o acompanhamento 
dos casos. 
 
Frente a presença de imagens radiográficas sugestivas de 
falhas restauradoras, devese realizar exame clínico para verificar 
a correta indicação de uma substituição. Radiograficamente, 
analisa-se a interface dente/restauração. Excessos de material 
são identificados quando a restauração encontra-se além do 
limite do preparo cavitário. Já uma radiolucidez na interface 
pode tratar-se de: - Cárie secundária - Desadaptação proximal - 
Cárie residual inativa - Materiais odontológicos sem 
radiopacidade 
 
 
Excesso de material 47M. 
 
 
Falta de material 36M 
 
 
Desadaptação ou reincidência de cárie abaixo da prótese do 11 
Reincidência de cárie 46D 
 
 
O tecido desmineralizado é intencionalmente deixado na parede 
pulpar, visando principalmente evitar a exposição pulpar. 
 
Acompanhamento radiográfico de procedimento restaurador. 
Fica evidente em (e) a formação de dentina reacional e a 
presença de uma imagem radiolúcida abaixo da restauração 
característica de cárie residual inativa (Maltz et al 2002) 
a = inicial b = 6- meses c = 3 anos d = 10 anos, e = após 10 anos 
 
Os sistemas adesivos são radiolúcidos, sendo difícil diferenciá-los 
de desadaptação ou reincidência de cárie. Algumas marcas de 
resina composta e de cimento de ionômero de vidro são 
radiolúcidos, não sendo possível avaliar a adaptação do material 
aos tecidos dentários, nem diferenciá-los de cavidades (caso o 
paciente não esteja presente). 
 
Os materiais restauradores apresentam diferentes graus de 
radiopacidade, que, em ordem crescente, são: resina acrílica, 
resina composta, cimentos provisórios (óxido de zinco e eugenol 
[OZE]), cimentos definitivos (fosfato de zinco), amálgama e 
coroas metálicas. 
 
 
Radiografias mostrando áreas radiolúcidas sob as restaurações devido à 
espessura do sistema adesivo restaurador 
 
 
Paciente ortodôntico com restaurações proximais. As radiografias podem sugerir 
presença de lesões/cavidades pelo uso de resina composta sem radiopacidade. 
Clinicamente não detectam-se cavidades. 
 
 
Restauração radiolúcida (CIV) no dente 16. Se o paciente não estivesse presente, 
poderia confundir com uma grande cavidade. 
 
São aquelas que afetam a coroa dentária e que não são 
causadas por ácidos bacterianos. Pela presença da perda 
mineral dos tecidos, há repercussão radiográfica. A imagem 
radiográfica encontrada reflete o aspecto clínico visualizado. 
 
Desgaste não fisiológico da superfície decorrente do impacto 
com partículas ou fluidos sob pressão. O diagnóstico dos 
desgastes não necessita de exames complementares como as 
radiografias sendo exclusivamente visual. Imagem radiolúcida na 
coroa em qualquer porção do órgão dental. 
 
 
Desgaste por erosão em palatina de dentes anteriores superiores causado 
pelo refluxo. A imagem radiográfica mostra o afilamento do esmalte proximal, 
e maior radiolucidez da coroa em relação à raiz 
 
Este tipo de lesão caracteriza-se pela presença de facetas de 
desgaste planas e com margens bem delimitadas acometendo 
incisais e oclusais. Os contatos oclusais fisiológicos exercidos 
durante a mastigação são responsáveis pela perda gradual 
idiopática do esmalte ao longo dos anos, afetando a função do 
dente. Pode também ser patológica, quando o indivíduo 
apresenta contatos oclusais prematuros, bruxismo e 
apertamento dental. Porém, a imagem radiográfica formada é a 
mesma em ambas as situações, com perda considerável do 
esmalte, alterando o formato do dente afligido. 
 
 
Atrição dentária na região ântero-inferior 
 
Na abrasão, a superfície dentária é desgastada pela ação 
mecânica e contato direto com agentes mecânicos externos 
ou partículas ásperas, ou quando duas superfícies mantêm 
contato entre si separadas por uma suspensão destas 
partículas. Ocorre principalmente em superfícies de raízes 
expostas ou área cervical de coroa. Seu aspecto radiográfico 
pode variar muito, dependendo da causa; entretanto, uma área 
radiolúcida na junção amelocementária é a imagem radiográfica 
mais comum, seguida da casuística clínica.Abrasão por trauma com escova interdental 
Abrasão por trauma com escova dental 
 
Perda patológica dos tecidos duros dentais oriunda de forças 
oclusais traumáticas que provocam flexões. Essas forças se 
concentram na JEC, promovendo microfraturas na região e 
tornando-a suscetível ao efeito de ácidos e abrasivos da 
escovação dental. Observam-se áreas radiolúcidas na cervical dos 
elementos dentais afetados. O uso da radiografia como 
complementar ao diagnóstico clínico direciona-se para os casos 
mais severos onde uma repercussão pulpar pode estar presente 
dada a extensão da lesão. Por sua localização em superfície 
vestibular, a sobreposição de tecidos dentários mineralizados 
impede sua detecção em estágios precoces. 
 
 
Radiografia de dentes com lesão não cariosa na região cervical 
 
 
Radiografia mésio-distal de dente com lesão não cariosa na região cervical 
 
Radiograficamente, observa-se perda de estrutura dentária 
(coronária) ou linha radiolúcida interrompendo a continuidade da 
dentina (radicular) Cuidar para não ocorrer atresia, necrose pulpar. 
 
Fraturas coronárias: perda de estrutura dentária 
 Trincas: rachadura do esmalte, detectável apenas no 
exame clinico. 
 Fratura do esmalte: 
 Fratura do esmalte + dentina 
 Fratura do esmalte + dentina + polpa 
 
Fraturas corono-radiculares: linha radiolúcida, com ou sem perda 
de estrutura coronária. 
Fraturas radiculares: linha radiolúcida, com ou sem separação 
dos fragmentos. 
 Horizontais: cervicais, terço médio, apicais. 
 Longitudinais/verticais: pode não aparecer na imagem 
devido a sobreposição. Ex: cuta-percha  pode 
realizar projeções adicionais e técnica de dissociação 
radiográfica. 
 Obliquas 
Quando horizontais ou obliqua, mais fácil de ser diagnosticado. 
 
 
 
 
 
Reabsorção do tecido dental pela ação das células clásticas, em 
reposta a um processo infeccioso ou traumático decorrente de 
uma lesão do órgão dentário. 
 Externa: imagem radiolúcida determinando alteração de 
forma e contorno da raiz. 
 Externa em face livre: imagem radiolúcida sobreposta à 
câmara pulpar e/ou canal radicular (sem alteração de 
forma destes) 
 
 
No caso exclusivo do tratamento ortodôntico, pode ocorrer remodelação do 
ápice dentário, conhecida como arredondamento apical, diferentemente da 
reabsorção radicular externa, que continua agindo com o passar do tempo. 
 
 Interna: imagem radiolúcida determinando alteração de 
forma e contorno da câmara pulpar e/ou canal radicular; 
tem uma forma oval caracterizada pelo alargamento do 
espaço do canal radicular ou da câmara pulpar. 
 
Quando a reabsorção interna se localiza na câmara pulpar, o dente pode 
apresentar coloração rósea (dente de Mummery), o que pode ser observado 
clinicamente. Na imagem radiográfica, verifica-se que o contorno dos limites 
pulpares sofre uma expansão relativamente simétrica de aspecto balonizante e 
contornos regulares e arredondados, presentes na raiz 
 
 
 
 
 
 mineralização da placa, pela ação da saliva. 
 espícula radiopaca externa ao esmalte dental. aumento da 
radiopacidade na região cervical. 
 interproximal indicada. 
 
 
 calcificações distróficas da câmara ou no canal radicular. 
 radiopacidades difusas na região da câmara pulpar e/ou 
canal radicular, podem ser ovais ou arredondadas 
 dificuldade de acesso no tratamento endodôntico. 
 pode ser confundida com esclerose  processo difuso, 
sem padrões de formas definidas. 
 
Radiograficamente, não há como diferenciar a fase preliminar dos nódulos com 
a esclerose pulpar. Alguns autores entendem que a esclerose pulpar é a fase 
inicial de desenvolvimento dos nódulos pulpares 
 
 
 deposição de dentina na câmara pulpar  fisiologicamente 
com o tempo a câmara pulpar diminui. 
 área radiopaca determinando alteração de forma ou 
ausência da amara pulpar e canal radicular. 
 fisiológica ou patológica (ex: trauma; quando só um dente 
sobre deposição de dentina). 
 
Radiograficamente, não há diferenças significativas entre a dentina primária e a 
secundária; porém, é visível a redução da câmara pulpar e dos canais 
radiculares, podendo os túbulos dentinários serem obliterados de modo parcial 
ou total, o que é chamado de ponte de dentina. 
 
Deposição excessiva de cemento sobre a raiz. Pode ser por 
um processo inflamatório ao redor da raiz, trauma dental, 
idiopática. Visível por uma imagem radiopaca determinando 
alteração de forma e contorno da raiz, com aumento no 
volume das raízes do dente envolvido sem definição de seu 
término (espaço pericementário), parecendo estar unido com o 
osso adjacente Implicação no tratamento endodôntico. 
 
Não há necessidade de tratamento; entretanto, quando múltiplos dentes são 
afetados, pode-se suspeitar de doença de Paget ou hiperpituarismo, como o 
gigantismo ou a acromegalia. 
 
 
 
 
Avaliação radiográfica do periápice 
A Associação Americana de Endodontia conceitua o periápice 
(periodonto apical) como um complexo de tecidos que circunda 
a porção apical da raiz de um dente: cemento, ligamento 
periodontal e osso alveolar. Na investigação da região periapical, 
a radiografia periapical é o exame auxiliar preferencial. 
 
As lesões do periápice desenvolvem-se a partir da inflamação 
direta da polpa (pulpite) e/ou a partir do periodonto. Em outros 
tecidos do organismo, quando ocorrem lesões, mediadores 
inflamatórios são liberados na corrente sanguínea para que 
ocorra vasodilatação, o que aumenta o fluxo sanguíneo e o 
extravasamento linfático, causando o edema. A resposta inicial 
da polpa difere-se porque ela está circundada por tecido 
mineralizado com pouca ou nenhuma elasticidade; 
consequentemente, a vasodilatação impede o fluxo de retorno 
sanguíneo, o que aumenta a pressão intracanal, podendo causar 
sua necrose e estender-se para a região apical do dente 
envolvido. 
 
Periapicopatias: radiolúcidas (92%), radiopacas (7%), mistas (1%). 
 
Na normalidade radiográfica, o aspecto das seguintes 
estruturas:é: 
 terço apical da raiz: cônico. 
 lâmina dura: integra  primeiro sinal radiográfico de lesão 
quando ocorre rompimento. 
 espaço do ligamento periodontal: continuo. 
 osso alveolar: homogêneo.: 
 
Destas estruturas, a mais relacionada com a saúde endodôntica 
é o espaço do ligamento periodontal. 
 
Alterações periapicais estão diretamente relacionadas às 
patologias pulpares e periodontais, de etiologias química, física e 
bacteriana. O início do processo inflamatório periapical pode não 
apresentar mudanças significativas visuais na avaliação 
radiográfica, devido ao tempo das alterações inflamatórias 
celulares e teciduais. 
Lesão osteolítica: facilidade de penetração do feixe de RX  
imagem radiolucida devido a perda mineral. 
 
 
 
Nem toda área radiolúcida no periápice é sinal de doença 
endodôntica. Uma área radiolúcida no periápice pode representar 
uma cicatriz decorrente do tratamento, lesões de origem 
periodontal, cistos de origem não endodôntica, tumores ósseos. 
 
Apesar da radiografia panorâmica normalmente ser a primeira 
escolha na avaliação do paciente, a sobreposição de estruturas e 
a menor nitidez da imagem podem diminuir a acurácia desse 
exame para avaliação periapical, em especial na maxila e dentes 
anteriores. Assim, a técnica periapical (em especial com 
posicionadores) é a mais indicada. 
 
 
Diagnóstico falso-positivo de lesão apical no dente 22 
 
Diagnóstico falso-negativo de lesão apical no dente 12. 
 
Pericementite 
 
 Processo inflamatório agudo inicial das estruturas 
imediatamente adjacentes ao cemento apical envolvendo 
o ligamento periapical. 
 Inflamação aguda moderada da região apical 
 ocorre aumento discreto do espaço periapical  paciente 
tem sensação de que o “dente aumentou” devido ao 
exsudato que invade o espaço do periapice 
 
 sensibilidade Pulpar: Positiva ou negativa. 
 dor: localizada, moderada, exacerbada ao toque vertical e 
exacerbada à palpação apical. 
 ligeira extrusão dentária: sensaçãode dente crescido 
 tratamento: ajuste oclusal 
 
 ausência de sensibilidade pulpar 
 dor: localizada de intensidade moderada (pulsátil), 
exacerbada ao toque vertical e à palpação apical 
 ligeira extrusão dentária: sensação de dente crescido 
 
A Periodontite apical aguda pode ou não estar associada a uma 
área radiolúcida periapical ou “espessamento/ aumento” do 
espaço do ligamento periodontal. 
 
Abscesso periapical 
 evolução: rápida  24/48 horas 
 dor espontânea, prolongada, contínua de grande 
intensidade, localizada ou não; febre 
 coroa: com cárie ou restauração 
 teste sensibilidade: negativo 
 percussão: sim (hipersensível); mobilidade: aumentada 
 extrusão súbita: aumentada 
 palpação: mucosa periapical alterada; linfonodos regionais: 
mole, doloroso e móvel. 
 sem edema evidente 
 inflamação do ligamento periodontal de origem séptica ou 
mesmo asséptica, provocada, por exemplo, pelo excesso 
de forças mastigatórias sobre o dente, sendo, nesse caso, 
reversível. 
 características radiográficas: espessamento do ligamento 
periodontal  devido ao edema vascular na região apical. 
 
 evolução: rápida 
 dor espontânea, prolongada, contínua de grande 
intensidade, localizada ou não 
 cefaleia, febre, prostação, celulite facial (flegmão) 
aumento de volume. disseminado, avermelhado, fibroso, 
sensível à palpação. 
 aumento de volume da área. 
 coroa: com cárie ou restauração 
 teste sensibilidade: negativo 
 sensibilidade à palpação apical e ao toque vertical 
 mobilidade aumentada. 
 extrusão súbita: aumentada 
 palpação: mucosa periapical alterada. 
 linfonodos regionais: mole, doloroso e móvel. 
 edema difuso, consistente, sem ponto de flutuação. 
 ausência de sinais radiográficos ou espessamento apical, 
devido ao rápido desenvolvimento que não torna visível 
radiograficamente o desgaste das estruturas ósseas.. 
 
 
 
 
 
 dor espontânea, pulsátil, contínua, difusa e menos intensa 
 cefaleia, febre, prostração 
 coroa: com cárie ou restauração 
 teste sensibilidade: negativo 
 percussão: sim (hipersensível) 
 mobilidade: aumentada 
 extrusão dentária 
 edema localizado com ponto de flutuação extra ou intra-
bucal 
 
Características radiográficas: 
 ausência de sinais radiográficos, 
 espessamento do ligamento periodontal, ou rarefação difusa. 
 
 assintomático 
 coroa: com cárie ou restauração, escurecimento coronário 
 teste sensibilidade: negativo 
 percussão: sim 
 fístula 
 evolução crônica, lenta. 
 maior que 10mm 
 exibe infiltrado inflamatório crônico com linfócitos e 
plasmócitos e apresenta um equilíbrio entre o hospedeiro e 
os agentes microbianos de baixa intensidade, com coleção 
purulenta presente e que drena na forma branda de uma 
fístula. 
 
Características radiográficas: 
 imagem radiolúcida difusa sem limites definidos 
 
 
 
 
Presença de lesão periapical crônica no periápice dos dentes incisivos. 
Observe os limites indefinidos da área radiolúcida do dente 22, característico 
do abcesso 
 
Periodontite apical assintomática - 
granuloma 
 
 a primeira linha de defesa para a necrose pulpar na área 
periapical é a formação de um granuloma 
 tecido de granulação altamente vascularizado que contém 
infiltração profusa de células imunológicas, localizado na 
região apical de um dente necrosado, de intensidade 
relativamente baixa e longa duração, o qual é circundado 
por um tecido fibroso aderido à raiz do dente. 
 pode evoluir para um cisto periapical. 
 pode originar-se de um abscesso estabilizado; coroa: com 
cárie ou restauração, escurecimento coronário 
 teste sensibilidade: negativo 
 percussão: discreta 
 assintomático 
 tamanho pequeno, menos de 10mm 
 características radiográficas: imagem de limites definidos, 
caracterizada pela sua radiolucidez, com tamanho variado 
e, como consequência, perda da lâmina dentária. 
 
 
 
Cisto periapical 
Lesões císticas junto aos maxilares são comumente encontradas 
(cerca de 60% das lesões apicais). A possível etiologia sugere 
ligação com os resíduos epiteliais que permanecem na região 
maxilo-mandibular durante o processo da formação dentária. Os 
remanescentes epiteliais, por estímulos desconhecidos 
(inflamatório/infecciosos), proliferam formando ilhotas celulares que 
por deficiência nutricional e por aptose celular, favorecem a 
degeneração das células da camada superficial, ocorrendo ação 
enzimática e liquefação celular no lúmen da lesão com alta 
concentração de colesterol, gerando alta pressão osmótica 
interna. A cápsula cística atua como uma membrana 
semipermeável, permitindo a entrada de líquido dos espaços 
teciduais externos para o interior da lesão, aumentando a pressão 
interna e consequentemente o crescimento da lesão de forma 
indolor e lenta por ação dos osteoclastos externamente às 
paredes do cisto. 
 
Restos epiteliais de Malassez; remanescentes da bainha de Hertwig, encontrados 
em grande número dentro da área periapical de todos os dentes. Derivam do 
ectoderma que deu origem ao germe do dente e preservam o seu potencial 
embrionário metaplásico. Sendo assim, elas podem diferenciar-se em qualquer 
tipo de epitélio frente a estímulos. 
 
Características Clínicas 
 cavidade óssea revestida por epitélio odontogênico (restos 
epiteliais de malassez), de tamanho variado. 
 inflamação crônica devido a necrose pulpar e infecção 
 longa duração (meses, anos) 
 baixa virulência agentes infecciosos 
 assintomático  a menos que sejam secundariamente 
infectados, motivo pelo qual vêm acompanhados por dor e 
outros sinais e sintomas de processos inflamatório-
infecciosos. 
 causa expansão óssea 
 coroa: com cárie ou restauração; escurecimento coronário. 
 teste sensibilidade: negativo. 
 percussão: discreta 
 o aspecto da mucosa é normal, com exceção de 
abaulamento quando há envolvimento das corticais; pode ou 
não apresentar flutuação à palpação, dependendo da 
destruição cortical. 
 
Características Radiográficas: imagem radiolúcida de limites 
definidos, arredondada, bem definida, apresentando uma cortical 
óssea radiopaca em toda área da lesão, normalmente maior que 1 
cm de diâmetro. Em lesões grandes pode-se observar 
divergência das raízes e expansão das corticais ósseas. 
 
A imagem radiográfica é muito semelhante ao granuloma, uma ROPC, com 
tamanho variado e perda da lâmina dura. Além disso, a presença de halo 
radiopaco ao redor da lesão radiolúcida na região periapical indica que a lesão 
está quiescente, ou seja, crescendo devagar. Assim, ela pode ser de um cisto 
ou de um granuloma apical. 
 
O diagnóstico diferencial é terapêutico, ou seja, é necessário 
fazer o tratamento endodôntico e aguardar, no mínimo, 6 
meses para reavaliar a lesão. Se ela regredir em tamanho, o 
diagnóstico será de granuloma; se continuar a crescer trata-se 
de um cisto e deverá ser removido cirurgicamente 
 
 
 
 
Cisto periapical, provavelmente associado ao dente 11 (com fratura radicular), 
estendendo-se desde a raiz do dente 15 à linha média. Notar o extenso 
rompimento da cortical do assoalho da cavidade nasal (corte sagital), com 
extravasamento do conteúdo cístico para o seu interior (corte coronal) 
 
Pode-se confundir com Displasia cementária periapical (não há 
alteração celular no periápice). Diagnóstico diferencial se dá pelo 
fator etiológico das patologias. 
 
Na hipótese da doença endodôntica, o exame radiográfico deve 
ser analisado com o objetivo de diferenciar estruturas 
anatômicas de lesões periapicais e de outras lesões não 
endodônticas. Previamente ao tratamento endodôntico, o 
exame radiográfico deve ser analisado com o objetivo de 
identificar a anatomia do sistema de canais radiculares e/ou 
variações anatômicas e patológicas que possam impactar no 
planejamento do tratamento. 
 
O tratamento das lesões periapicais consiste na realização do 
tratamento endodôntico. Importante realizar a proservação 
longitudinal dos pacientes. Clinicamente, o sucesso é observadocom ausência de sintomatologia e regressão da fístula. 
Radiograficamente, verifica-se neoformação óssea na região 
apical. Em alguns casos, a imagem radiolúcida pode permanecer 
(cicatriz apical). 
 
Exemplo de regressão total e neoformação óssea 
 
 
Exemplo de permanência de área radiolúcida que, em pacientes assintomáticos, 
sugere sucesso (cicatriz apical) 
 
Lesões císticas maiores necessitam, além do tratamento 
endodôntico, da remoção cirúrgica total da lesão junto com a 
cápsula cística. 
 
Avaliação radiográfica do 
periodonto 
 
Gengivite é a doença periodontal mais prevalente e pode ser 
identificada através do exame clínico de sangramento gengival, 
sem sinais radiográficos. Já a periodontite é uma doença 
inflamatória crônica associada a um biofilme disbiótico que resulta 
na perda de inserção periodontal. Características como a 
presença de bolsa periodontal, sangramento gengival e perda de 
osso alveolar avaliada radiograficamente estão presentes 
(PAPAPANOU et al., 2018). 
A radiografia panorâmica normalmente é a primeira escolha para 
avaliação do paciente, pois com pouca exposição ela nos permite 
ter uma visão geral das condições dos dentes e de regiões 
anexas. Entretanto, apesar de permitir uma noção da extensão 
de perdas ósseas, principalmente na mandíbula, a panorâmica não 
é a primeira escolha para a avaliação do paciente periodontal. As 
Radiografias intrabucais fornecem maior nitidez e detalhe para 
avaliação dos dentes e regiões adjacentes, como o ligamento 
periodontal e a crista óssea alveolar. Assim, estas radiografias 
serão preferidas para avaliação periodontal. 
 
Devido à sobreposição com estruturas dentárias, somente o osso 
interproximal é visto claramente. No entanto, alterações sutis na 
densidade da estrutura radicular (que é mais radiotransparente) 
podem indicar perda óssea na área vestibular ou lingual ao dente. 
 
As radiografias normalmente mostram uma destruição óssea 
menor do que a que realmente está presente. 
 não diferencia, na maioria das vezes, sítios tratados de não 
tratados. 
 Imagem bidimensional. 
 perda de 30-50% do conteúdo mineral. 
 reprodutibilidade e padronização. 
 não acusa mobilidade, bolsa periodontal, NIC, espaço 
biológico periodontal. 
 
 avaliação mais individualizada (dente) 
 extensão apical da perda óssea 
 presença ou não de lesões de furca 
 nível de inserção remanescente (comparar com a raiz) 
 lesão endodôntica/endoperiodontal. 
 
 devido a técnica do feixe de RX ser perpendicular as 
faces proximais dos dentes e paralelo ao plano oclusal, se 
tem uma visão melhor da coroa dos dentes e da crista 
óssea alveolar. 
 visualizando ou não a perda óssea interproximal, presença 
de cárie proximal e adaptação de restaurações e 
próteses. 
 presença de cálculos dentários. 
 modificação da técnica interproximal. 
 ara melhor avaliação do osso e da crista óssea, preconiza-
se diminuir o tempo de exposição. 
 
 fornece dados mais confiáveis. 
 Desvantagem: avaliação mais demorada, mais exposição, 
maior custo. 
 
Lesões ósseas incipientes podem ser identificadas? 
As radiografias não mostram a relação entre tecido mole e 
tecido duro e, portanto, não oferecem nenhuma informação 
sobre as profundidades de bolsas periodontais. 
 
 a radiografia do dente que nunca sofreu com a doença 
periodontal mostra o espaço do ligamento periodontal 
contínuo, íntegro, delgado e bem delimitado; cristas ósseas 
regulares e delimitadas pela lâmina dura, e localizadas 0,5-
2mm da JAC. 
 nos dentes posteriores, a crista óssea é larga, geralmente 
retilínea e faz um ângulo próximo de 90º com as raízes. 
 nos dentes anteriores, a crista óssea é estreita e afilada. 
 
 linha radiopaca cervicoapical. 
 cortical óssea que reveste todo o alvéolo. 
 forame curvo. 
 contínua com a crista alveolar. 
 
 linha radiolúcida entre as superfícies dentais e os septos 
ósseos. 
 forma de ampulheta, alargada no sentido cervical. 
 envolve e reproduz o contorno da raiz. 
 modificação  presença de alguma alteração periodontal. 
 
 
 
Algumas condições fisiológicas podem alterar temporariamente 
esta imagem. 
 Dentes em erupção apresentam a crista óssea inclinada. 
 
 
 Dentes em movimentação ortodôntica apresentam 
aumento do espaço do ligamento periodontal e ausência de 
lâmina dura. 
 
 
 
Além da identificação do nível ósseo marginal, as radiografias são 
úteis para avaliação de outros aspectos. Interprete as radiografias 
abaixo. 
 quantidade de osso presente (extensão da reabsorção 
óssea) 
 relação coroa-raiz (inserção óssea remanescente) 
 condição das cristas alveolares (presença de lâmina dura) 
 reabsorção óssea nas áreas de furca 
 espessura e continuidade do espaço do ligamento 
periodontal 
 
Fatores irritantes locais que aumentam o risco de doença 
periodontal: cálculo, restaurações desadaptadas, cárie, lesão 
periapical, outras patologias dentárias ou ósseas. 
 Lamina dura perde nitidez e continuidade, ausência (total ou 
parcial), aumento de espessura. 
 Espaço do ligamento periodontal: pode estar aumentado 
(também em casos de hiperfunção, trauma oclusal, 
mobilidade dentária). 
 Crista óssea: apresenta-se como uma pirâmide quadrangular 
com ápices afilados nos dentes anteriores e vai tornando-
se truncada em direção aos dentes posteriores. Sua 
morfologia varia também com a inclinação dos dentes ou 
das junções amelodentinárias de dentes contíguos. 
 
As reabsorções incipientes da crista podem ser perfeitamente diagnosticadas, 
pois é a primeira estrutura de suporte periodontal a sofrer as consequências 
da inflamação. A direção da reabsorção varia de acordo com o sentido da 
penetração dos vasos sanguíneos no osso, pois a inflamação segue o trajeto 
deles, propagando-se pelo tecido perivascular e ocasionando reabsorções nos 
pontos de entrada. Embora em casos normais a lâmina dura dê impressão de 
continuidade absoluta, histopatologicamente isso não ocorre, pois ela tem 
diversos orifícios por onde transitam vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. 
Desse modo, o processo inflamatório estende-se para os tecidos mais 
profundos através do tecido frouxo que reveste os vasos, quando estes 
emergem no osso. Isso provoca aumento desses orifícios por reabsorção, 
que radiograficamente é notada tanto pela perda da continuidade da lâmina 
dura quanto pela perda de sua nitidez nos casos mais iniciais. 
 
Gengivite não é diagnosticada pela radiografia. Em relação ao 
paciente com DP, somente as estruturas proximais são 
suficientemente bem-visualizadas. As alterações na densidade 
podem fornecer informação limitada em relação à situação do 
osso periodontal V e L/P.  radiografia não da diagnóstico; 
fornece histórico. 
 
 considerados clinicamente saudáveis, apresentam 
reabsorção óssea radiográfica; isto não determina a 
presença da doença, mas sim um histórico da doença. 
interessante observar que, nestes casos, a lâmina dura 
aparece íntegra na radiografia. 
 observar o aspecto saudável do periodonto marginal, 
apesar da extensa reabsorção óssea alveolar. 
 no decorrer dos meses, nas imagens radiográficas pode 
ser notado o início da neoformação óssea, a diminuição 
do espaço periodontal, a presença eminente da lâmina 
dura, a condição radicular após o tratamento endodôntico 
nos casos de envolvimento endodôntico-periodontal etc. 
 
 
 
 a distância da crista óssea em relação à junção amelo-
cementária é maior do que 2mm. 
 
 
 a reabsorção óssea horizontal ocorre em paralelo com o 
nível original da crista óssea, podendo ser classificada em 
inicial, moderada ou severa. Estas reabsorções são 
generalizadas, acometendo a maioria dos dentes, ocorrendo 
de uma maneira uniforme. 
 
 
 
 a reabsorção óssea vertical ocorre com a formação ângulos 
agudos com a raiz dentária. Estas reabsorções são pontuais, 
devendo ser sempre identificada a face dentária em que 
está presente. Ocorrem com diferentes taxas ao redor de 
diferentes dentes/superfícies dentárias. quando a reabsorção óssea vertical ocorre na face livre dos 
dentes (vestibular ou lingual/palatina), a imagem radiográfica 
adquire um formato semi-circular (cálice ou taça). Nestes 
casos, apesar de identificarmos a alteração, não sabemos 
qual face está sendo acometida apenas com a imagem 
radiográfica (o exame clínico irá mostrar). 
 
 
 
 a reabsorção óssea ocorre na região de furca (entre as 
raízes) dos dentes. Sua visualização radiográfica é 
dependente da extensão da reabsorção (completa ou 
incompleta) e da anatomia radicular. 
 
 
 
 as lesões endoperiodontais podem ser de ocorrência inicial 
primeiro da endo e depois da perio, ou o oposto, ou ainda 
uma lesão endoperiodontal verdadeira. 
 a reabsorção óssea periodontal está apresenta 
comunicação com a lesão apical (origem endodôntica). 
 radiograficamente observa-se uma faixa radiolúcida 
contornando a raiz, demonstrando a grande extensão da 
reabsorção óssea presente. 
 
 
A.Lesão endoperiodontal no 45 B.Lesão endoperiodontal no 16 
 
 a inflamação presente no ligamento periodontal gera uma 
resposta inflamatória no tecido ósseo. Esta resposta pode 
ser vista radiograficamente como uma redução 
generalizada da densidade óssea ou como uma esclerose 
óssea adjacente à lesão periodontal. 
 
 
Esclerose óssea adjacente ao dente 47. 
 
 
Redução generalizada da densidade óssea. Observar os canais 
nutrícios aparentes. 
 
 O diagnóstico de ausência ou presença de depósitos de 
cálculo não deve ser baseado na interpretação 
radiográfica, pois pequenos depósitos não são visíveis nas 
radiografias. 
 Mobilidade diagnosticada apenas no exame clinico. 
 
 
 
 os resultados da terapia periodontal podem incorretamente 
ser avaliados como bem-sucedidos se a radiografia pré-
operatória for sub-angulada ou superexposta em 
comparação com a do filme pós-operatório. 
 Preconiza-se os exames periodontais. 
 
 
A. Carcinoma de células escamosas. B. Tumor maligno C. Histiocitose das células 
de Langerhans 
 
 extensa destruição óssea além do periodonto, alargamento 
irregular do espaço periodontal, periferia áspera e irregular, 
destruição da lamina dura  indicativos de doença maligna.