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CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

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(C02) tem sido o 
gás-padrão para criação do pneumoperitônio é 
bem tolerado pela maioria dos pacientes. O óxido 
nitroso se apresenta como a melhor alternativa ao 
CO2 
n. Material convencional de cirurgia 
(laparotomia): salientar que para toda cirurgia 
laparoscópica/toracoscópica deve estar 
prontamente disponível o material convencional 
de laparotomia/toracotomia, e que este material 
deve ser montado em mesa de instrumentação 
antes do início da cirurgia. Geralmente os 
instrumentos de laparoscopia/toracoscopia são 
montados em mesa auxiliar (mesa de Miles) 
6. CUIDADOS ESPECIAIS NO PRÉ-
OPERATÓRIO 
a. Termo de consentimento (contendo cláusula a 
respeito de chance de conversão para cirurgia 
aberta) *Salientar que a conversão não é 
considerada um erro, e sim uma necessidade 
frente a uma dificuldade ou dúvida encontrada 
durante o procedimento 
b. Jejum (como o habitual) 
c. Sondagem vesical de demora (em casos 
selecionados ± alguns cirurgiões realizam a SVD de 
forma protocolar enquanto outros preferem 
reservar esta indicação para casos em que 
realmente haja necessidade) 
d. Sondagem gástrica (quando necessário ± idem 
ao item anterior) 
e. Posicionamento adequado do paciente e dos 
monitores: atentar para a necessidade dos 
monitores estarem confortavelmente visíveis ao 
cirurgião e ao seu auxiliar, mesmo que sejam 
necessários dois monitores. O posicionamento do 
paciente irá variar de acordo com o tipo de cirurgia. 
f. Conferência dos materiais, quantidade de gás 
disponível: a conferência de materiais é sempre 
necessária antes de qualquer cirurgia, mas neste 
caso muito mais por se tratar de material mais 
específico. Atentar-se para a conferência da 
quantidade de gás para que não seja necessário 
interromper a cirurgia para troca do cilindro de 
CO2. 
Lembrar do posicionamento do paciente em 
decúbito lateral nas toracoscopias e do uso da 
caixa de Buck se exames radiológicos forem 
necessários no peroperatório. 
7. ACESSO 
Para a realização do procedimento laparoscópico 
há necessidade de se tornar real a cavidade virtual 
do abdômen. Para tanto, injeta-se um 
determinado gás (CO2) dentro da cavidade que 
promove a distensão da parede abdominal e o 
afastamento das alças intestinais. Na cirurgia 
toracoscópica, a simples introdução do trocarte no 
tórax já cria o pneumotórax, que é suficiente para 
permitir a visualização dos órgãos torácicos e a 
execução do procedimento. Estão descritas 
técnicas alternativas para cirurgia abdominal 
laparoscópica sem a realização de 
pneumoperitônio, evitando, assim, suas 
complicações. Isso é factível através da suspensão 
abdominal mecânica. 
A. PNEUMOPERITÔNIO FECHADO: a feitura do 
pneumoperitônio por punção é considerado um 
dos momentos mais perigosos do procedimento. 
Inicialmente largamente utilizado, hoje se deve dar 
preferência pela técnica aberta. 
i. Técnica 
1. Incisão de 1,0 cm na região umbilical 
2. Tração da parede verticalmente 
3. Introdução de agulha de Veress, 
direcionando-a preferencialmente para 
fossa ilíaca direita. 
4. Realização dos testes abaixo para 
certificação de que a agulha está na 
cavidade peritoneal. 
ii. Teste da aspiração: uma seringa com soro 
fisiológico é conectada à agulha de Veress e injeta-
se o líquido. Espera-se que certa quantidade do 
líquido injetado dentro da cavidade não seja 
aspirada de volta. Se isto ocorrer, ou o aspirado for 
conteúdo intestinal ou sangue, constata-se que a 
agulha está incorretamente posicionada. 
iii. Teste da gota: uma gota de soro fisiológico é 
colocada na extremidade externa da agulha de 
Veress. Se a ponta da agulha estiver corretamente 
posicionada, a gota será imediatamente aspirada 
pela pressão negativa da cavidade peritoneal 
iv. Teste do insuflador: conecta-se o insuflador em 
regime de baixo fluxo à agulha de Veress. Pressões 
baixas, nunca superiores a 8 mmHg, deverão ser 
observadas se a extremidade da agulha estiver 
livre dentro da cavidade. 
Após constatar-se que a agulha de Veress atingiu 
corretamente a cavidade peritoneal o insuflador 
deve ser conectado e inicia-se a injeção de CO2. 
Pressões de pneumoperitônio em torno de 12 ou 
13mmHg são suficientes para permitir uma boa 
visualização dos órgãos intraperitoneais. 
B. PNEUMOPERITÔNIO ABERTO (TÉCNICA DE 
HASSON): permite a abordagem da cavidade 
peritoneal sob visão direta. Atualmente é a 
primeira escolha 
i. Técnica 
1. Incisão de 1,5-2,0cm vertical abaixo o umbigo, 
ou transversal subumbilical 
2. Incisão da linha alba e do peritônio 
3. Insira um dedo e rode-o por dentro da cavidade 
certificando-se que não há nenhuma víscera 
aderida à parede 
4. Passe dois pontos com fio monofilamentar 0, 
insira o trocarte de Hasson e prenda-o aos fios, 
conectando-o à fonte de gás após 
8. PONTOS DE INSERÇÃO DOS TROCARTES 
Variam de acordo com o tipo de cirurgia, da 
preferência do cirurgião e até da escola. Evitar a 
região dos músculos retoabdominais devido ao 
risco de leão vascular. Lembrar que as pinças a 
serem manuseadas pelo cirurgião devem formar 
entre si um ângulo compreendido entre 60° e 90° 
Os trocartes de trabalho e a ótica têm que estar 
posicionados a uma distância de pelo menos 5 cm 
para permitir uma mobilidade adequada. Além 
disso, deve ser evitado ao máximo paralelismo 
entre a porta agulha e a pinça auxiliar 
A distância entre o campo operatório e o sítio de 
entrada dos trocartes deve ser igual a metade do 
comprimento das pinças utilizadas. Como a maioria 
dos instrumentos tem cerca de 30 cm de 
comprimento, trituração (manual ou mecânica) 
das peças de dimensões uma distância de 15 cm 
parece ser a ideal 
 
 
A. TÉCNICA DE INTRODUÇÃO 
i. Escolher o ponto de inserção e fazer 
incisão de 0,5-1,0cm 
ii. Empalmar o trocarte de forma que o dedo 
indicador atue como obstáculo à 
introdução brusca do instrumento 
iii. Realizar movimentos de rotação para a 
direita e para a esquerda exercendo 
pressão sobre a parede na medida em que 
vai introduzindo o trocarte até perceber 
que atingiu a cavidade peritoneal 
9. POSICIONAMENTO DA EQUIPE 
CIRÚRGICA 
O cirurgião deve ficar na posição mais ergonômica 
possível. Três são os fatores envolvidos: o órgão 
alvo, a posição dos trocartes e a posição do 
paciente. O posicionamento é particular a cada 
tipo de procedimento. Se quiserem exemplificar a 
diferença do posicionamento na 
videocolecistectomia segundo a escola francesa e 
americana, coloquei abaixo o desenho 
esquemático para relembrarem. No entanto, 
existem muitas variações de posicionamento 
dentro da mesma escola também. 
 
10. FINALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E 
FECHAMENTO 
a. Verifique cuidadosamente se não houve 
nenhuma lesão inadvertida, nenhum sangramento 
residual e se foi retirado as gazes 
b. Remova um instrumento de cada vez enquanto 
observa sua retirada pelo lado de dentro 
c. Retirado o laparoscópio e comprima 
delicadamente o abdômen para saída de todo o 
pneumoperitônio 
d. Realize o fechamento da aponeurose onde julgar 
necessário (geralmente nos pontos de inserção dos 
trocartes de 10mm. 
11. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO 
PNEUMOPERITÔNIO 
a. Aumento da pCO2 (acidose respiratória) 
b. Aumento da pressão intra-abdominal 
c. Afluxo de sangue do fígado e baço com 
conseqüente aumento da volemia inicialmente 
d. Compressão da veia cava inferior com 
diminuição do retorno venoso e diminuição da 
volemia posteriormente 
e. Dificuldade de mobilização do diafragma com 
conseqüente restrição pulmonar 
f. Vasoconstrição da artéria renal e arritmia 
cardíaca (devido aumento da pCO2) 
12. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO 
MÉTODO LAPAROSCÓPICO 
a. Lesão vascular pela introdução da agulha de 
Veress/trocarte: inclui vasos da parede assim como 
vasos do mesentério e do retroperitônio. A 
embolia gasosa pode ser decorrente de uma lesão 
vascular. 
b. Lesão visceral pela