CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

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AULA 7 – CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA 
DANIELA FRANCO 
1. DEFINIÇÃO 
É aquela em que o acesso às cavidades corpóreas 
se faz através de incisões mínimas. A cirurgia 
laparoscópica é o exemplo de uso mais rotineiro e 
por isso está aula será baseada em seus conceitos. 
A finalidade da cirurgia minimamente invasiva é 
diminuir o trauma de acesso sem comprometer o 
objetivo global do procedimento cirúrgico 
 
A cirurgia laparoscópica envolve a colocação de 
uma pequena óptica na cavidade do corpo. A 
óptica ilumina os tecidos-alvo e transmite uma 
imagem de alta definição, brilhante, ampliada para 
o cirurgião por meio de um sistema de câmera 
anexado ou incorporado. 
2. HISTÓRIA 
a. Georg Kelling (1901): primeiro médico a 
examinar a cavidade peritoneal (cão vivo) com um 
endoscópio (cistoscópio) 
b. Kalk (1929): hepatologista alemão, introduziu o 
uso de 2 trocartes, iniciando a era da laparoscopia 
terapêutica (até então era considerado apenas um 
método propedêutico) 
c. Kurt Semm (1980): primeira apendicectomia 
laparoscópica 
3. INDICAÇÕES 
Não tem indicação reservada já que praticamente 
quase todos os procedimentos podem ser 
realizados de forma minimamente invasiva desde 
que o cirurgião seja tecnicamente habilitado. 
Talvez se faça exceção em pacientes 
politraumatizados ou em abdome agudo instáveis 
hemodinamicamente. 
4. VANTAGENS 
Menor desconforto no pós-operatório, alta 
hospitalar precoce, retorno maias rápido do 
paciente às suas atividades, redução das 
complicações relacionadas com a parede (hérnia, 
infecções, etc.). 
As incisões maiores estão associadas a maior dor 
no pós- operatório, a períodos mais longos de 
recuperação, a um período de deficiência física, a 
maior morbidade em casos de infecção da ferida, a 
um risco maior de hérnias incisionais e a uma taxa 
maior de obstrução intestinal por brida no futuro. 
A cirurgia videolaparoscópica diminui muito a dor 
pós-operatória e a morbidade da infecção da 
ferida, além dos problemas de longo prazo 
relacionados com hérnias e aderências. No 
entanto, as incisões menores apresentam alguns 
desafios reais para o cirurgião ao operar 
Uma desvantagem da laparoscopia é o campo de 
visão limitado, o laparoscópio deve ser movido 
para manter uma imagem ideal. Quanto mais perto 
a imagem laparoscópica estiver do alvo, melhor 
será a iluminação, a ampliação e o detalhe da 
imagem, mas o campo de visão será mais limitado. 
As imagens laparoscópicas dão ao cirurgião uma 
visão da superfície de tecidos. Na cirurgia aberta, o 
cirurgião pode apalpar e comprimir tecidos para 
obter um sentido da presença da patologia que se 
encontra bem na superfície. 
5. MATERIAIS 
A. AGULHA DE VERESS: Na maioria dos casos, 
realiza-se o acesso inicial à cavidade abdominal 
através da cicatriz umbilical, coma utilização de 
agulha especial, denominada agulha de VERESS, 
cuja principal característica é a presença de um 
mecanismo retrátil em sua extremidade. a agulha 
tem a capacidade de perfurar os tecidos da parede 
abdominal mediante sua ponta em forma de bisel. 
Ao adentrar a cavidade peritoneal, cessa a 
resistência oferecida pelos tecidos à sua 
progressão, o que permite a saída do interior da 
agulha de mandril rombudo, atraumático. 
B. TROCARTE: Os trocartes são Cânulas através das 
quais são introduzidos o laparoscópio e os 
instrumentos cirúrgicos. Estes podem ser 
permanenetes ou descartáveis. Existem trocartes 
de vários diâmetros; entretanto, as Cânulas 
utilizadas mais frequentemente são as de 5 e 
10mm. 
 
i. Canal de trabalho (“sleeve”) 
1. 5mm 
2. 10mm 
ii. Ponta ou prego (“tip”): divulsiona a musculatura 
(aponeurose e músculos) 
1. Cone: defeito na parede abdominal é menor, 
diminuindo o escape de gás durante o 
procedimento 
2. Piramidal: divulsionar as fibras musculares, 
diminuindo o risco de sangramento de parede 
abdominal 
3. Lâmina protegida: maior risco de sangramento e 
lesões de vísceras abdominais. Depende da trava 
de segurança. 
iii. Válvula 
C. PINÇAS DE DISSECÇÃO 
i. Maryland: parece um kelly 
ii. Mixter 
iii. Outras 
 
D. TESOURAS: 
E. ELETROCAUTÉRIO: A hemostasia é executada 
pela eletrocauterização; existem instrumentos 
específicos para este propósito, como espatulas, 
pinças com gancho e pinças bipolares de preensão 
F. PINÇAS DE PREENSÃO: 
i. Grasper 
 
ii. Babcock 
 
iii. Allis 
 
iv. Debakey 
 
v. Outras 
 
 
G. PINÇAS DE SÍNTESE 
i. Porta agulhas 
 
ii. Contra porta agulhas 
H. FIOS: devem ter como características o 
deslizamento fácil e a baixa memória, além de não 
afrouxarem facilmente após a confecção do nó. 
Utiliza-se muito o fio de 
poliéster.. Podem ser 
utilizados nós previamente 
confeccionados (endoloop) 
ou suturas deslizantes 
extracoiporeas. Ambos são 
baseados no né de correr 
descrito por Roeder para 
amigdalectomia 
i. Óptica (laparoscópico ou telescópio): É um 
equipamento óptico que, acoplado à microcâmera, 
capta as imagens da cavidade peritoneal. Ele 
apresenta construção óptica específica, que 
permite foco constante. Pode ser encontrado com 
vários ângulos de lentes. 
i. 0°: O laparoscópio mais utilizado é o de 0 grau, 
pois se adapta aos vários procedimentos e é 
manideio mais fácil. 
ii. 30° : Os telescópios de 30 e 45 graus tem seu 
maior emprego nos procedimentos em que o 
campo operatório se encontra tangencial à visão 
do cirurgião. É o mais usado. Vantagem: ela pode 
ser movimentada através de um cabo para melhor 
vizualização. 
J. MATERIAIS ESPECIAIS 
i. Aspirador: A irrigação e aspiração cavitarias são 
realizadas por Cânulas especificas, habitualmente 
acopladas. Isto permite a associação dessas duas 
manobras de forma rápida e eficaz. Para irrigação, 
a solução de cloreto de sódio a 0.9% ou a solução 
de ringer lactato devem ser aquecidas & cerca de 
37°C, o que evita o resfriamento e embaçamento 
da ótica, além de prevenir a hipotermia 
peroperatória 
ii. Liga-clipe: clipes variam de 5 a 10 mm 
iii. Hook: A hemostasia é executada pela 
eletrocauterização. Existem instrumentos com 
esse proposito como as pinças com gancho, que é 
a Hook. 
iv. Grampeador: Os grampeadores, permanentes 
ou descartáveis, utilizam grampos de titânio, aço 
ou poliglactina. Os descartáveis apresentam a 
vantagem de permitir um grampeamento seriado, 
ao passo que com os permanentes um único 
grampo pode ser aplicado em cada introdução do 
grampreador (ou clipador). Os grampos são 
disponibilizados nos tamanhos pequeno, médio ou 
grande. Como regra básica, a extremidade dos 
grampos deve se insinuar além da largura total da 
estrutura a ser grampeada, e sua aplicação deve 
sempre ser realizada de modo perpendicular ao 
eixo da estrutura em questão. 
V. OUTRAS 
K. MONITORES 
L. FONTE DE LUZ: Os laparoscópios possuem uma 
entrada lateral que é ligada a uma fonte de luz 
através de um cabo de fibra ótica ou cristal líquido 
que transmite a luminosidade para o interior da 
cavidade. O grau de luminosidade varia de acordo 
com o diâmetro do cabo, entre 3,5 e 6 mm. As 
fontes de luz atualmente utilizadas são equipadas 
com lâmpadas de xênon e vieram substituir as 
antigasfontes halogenadas. Equipamentos de 175 
watts são suficientes para procedimentos de 
rotina, e fontes de 300watts são ideais para 
procedimentos mais complexos, como operações 
na região do hiato esofagiano ou procedimentos 
que possam vir a apresentar sangramento mais 
intenso. 
M. INSUFLADOR ELETRÔNICO: Para realizar os 
procedimentos é criado um espaço entre o 
peritônio parietal e as vísceras abdominal. Esta 
“nova” cavidade pode ser criada através da 
introdução de gases no espaço intraperitoneal 
(pneumoperitonio). Em procedimentos 
videocirurgicos, a utilização de ar ou oxigênio está 
formalmente contra indicada, devido ao risco de 
combustão secundário à utilização do 
eletrocautério. O gás carbônico(C02) tem sido o 
gás-padrão para criação do pneumoperitônio é 
bem tolerado pela maioria dos pacientes. O óxido 
nitroso se apresenta como a melhor alternativa ao 
CO2 
n. Material convencional de cirurgia 
(laparotomia): salientar que para toda cirurgia 
laparoscópica/toracoscópica deve estar 
prontamente disponível o material convencional 
de laparotomia/toracotomia, e que este material 
deve ser montado em mesa de instrumentação 
antes do início da cirurgia. Geralmente os 
instrumentos de laparoscopia/toracoscopia são 
montados em mesa auxiliar (mesa de Miles) 
6. CUIDADOS ESPECIAIS NO PRÉ-
OPERATÓRIO 
a. Termo de consentimento (contendo cláusula a 
respeito de chance de conversão para cirurgia 
aberta) *Salientar que a conversão não é 
considerada um erro, e sim uma necessidade 
frente a uma dificuldade ou dúvida encontrada 
durante o procedimento 
b. Jejum (como o habitual) 
c. Sondagem vesical de demora (em casos 
selecionados ± alguns cirurgiões realizam a SVD de 
forma protocolar enquanto outros preferem 
reservar esta indicação para casos em que 
realmente haja necessidade) 
d. Sondagem gástrica (quando necessário ± idem 
ao item anterior) 
e. Posicionamento adequado do paciente e dos 
monitores: atentar para a necessidade dos 
monitores estarem confortavelmente visíveis ao 
cirurgião e ao seu auxiliar, mesmo que sejam 
necessários dois monitores. O posicionamento do 
paciente irá variar de acordo com o tipo de cirurgia. 
f. Conferência dos materiais, quantidade de gás 
disponível: a conferência de materiais é sempre 
necessária antes de qualquer cirurgia, mas neste 
caso muito mais por se tratar de material mais 
específico. Atentar-se para a conferência da 
quantidade de gás para que não seja necessário 
interromper a cirurgia para troca do cilindro de 
CO2. 
Lembrar do posicionamento do paciente em 
decúbito lateral nas toracoscopias e do uso da 
caixa de Buck se exames radiológicos forem 
necessários no peroperatório. 
7. ACESSO 
Para a realização do procedimento laparoscópico 
há necessidade de se tornar real a cavidade virtual 
do abdômen. Para tanto, injeta-se um 
determinado gás (CO2) dentro da cavidade que 
promove a distensão da parede abdominal e o 
afastamento das alças intestinais. Na cirurgia 
toracoscópica, a simples introdução do trocarte no 
tórax já cria o pneumotórax, que é suficiente para 
permitir a visualização dos órgãos torácicos e a 
execução do procedimento. Estão descritas 
técnicas alternativas para cirurgia abdominal 
laparoscópica sem a realização de 
pneumoperitônio, evitando, assim, suas 
complicações. Isso é factível através da suspensão 
abdominal mecânica. 
A. PNEUMOPERITÔNIO FECHADO: a feitura do 
pneumoperitônio por punção é considerado um 
dos momentos mais perigosos do procedimento. 
Inicialmente largamente utilizado, hoje se deve dar 
preferência pela técnica aberta. 
i. Técnica 
1. Incisão de 1,0 cm na região umbilical 
2. Tração da parede verticalmente 
3. Introdução de agulha de Veress, 
direcionando-a preferencialmente para 
fossa ilíaca direita. 
4. Realização dos testes abaixo para 
certificação de que a agulha está na 
cavidade peritoneal. 
ii. Teste da aspiração: uma seringa com soro 
fisiológico é conectada à agulha de Veress e injeta-
se o líquido. Espera-se que certa quantidade do 
líquido injetado dentro da cavidade não seja 
aspirada de volta. Se isto ocorrer, ou o aspirado for 
conteúdo intestinal ou sangue, constata-se que a 
agulha está incorretamente posicionada. 
iii. Teste da gota: uma gota de soro fisiológico é 
colocada na extremidade externa da agulha de 
Veress. Se a ponta da agulha estiver corretamente 
posicionada, a gota será imediatamente aspirada 
pela pressão negativa da cavidade peritoneal 
iv. Teste do insuflador: conecta-se o insuflador em 
regime de baixo fluxo à agulha de Veress. Pressões 
baixas, nunca superiores a 8 mmHg, deverão ser 
observadas se a extremidade da agulha estiver 
livre dentro da cavidade. 
Após constatar-se que a agulha de Veress atingiu 
corretamente a cavidade peritoneal o insuflador 
deve ser conectado e inicia-se a injeção de CO2. 
Pressões de pneumoperitônio em torno de 12 ou 
13mmHg são suficientes para permitir uma boa 
visualização dos órgãos intraperitoneais. 
B. PNEUMOPERITÔNIO ABERTO (TÉCNICA DE 
HASSON): permite a abordagem da cavidade 
peritoneal sob visão direta. Atualmente é a 
primeira escolha 
i. Técnica 
1. Incisão de 1,5-2,0cm vertical abaixo o umbigo, 
ou transversal subumbilical 
2. Incisão da linha alba e do peritônio 
3. Insira um dedo e rode-o por dentro da cavidade 
certificando-se que não há nenhuma víscera 
aderida à parede 
4. Passe dois pontos com fio monofilamentar 0, 
insira o trocarte de Hasson e prenda-o aos fios, 
conectando-o à fonte de gás após 
8. PONTOS DE INSERÇÃO DOS TROCARTES 
Variam de acordo com o tipo de cirurgia, da 
preferência do cirurgião e até da escola. Evitar a 
região dos músculos retoabdominais devido ao 
risco de leão vascular. Lembrar que as pinças a 
serem manuseadas pelo cirurgião devem formar 
entre si um ângulo compreendido entre 60° e 90° 
Os trocartes de trabalho e a ótica têm que estar 
posicionados a uma distância de pelo menos 5 cm 
para permitir uma mobilidade adequada. Além 
disso, deve ser evitado ao máximo paralelismo 
entre a porta agulha e a pinça auxiliar 
A distância entre o campo operatório e o sítio de 
entrada dos trocartes deve ser igual a metade do 
comprimento das pinças utilizadas. Como a maioria 
dos instrumentos tem cerca de 30 cm de 
comprimento, trituração (manual ou mecânica) 
das peças de dimensões uma distância de 15 cm 
parece ser a ideal 
 
 
A. TÉCNICA DE INTRODUÇÃO 
i. Escolher o ponto de inserção e fazer 
incisão de 0,5-1,0cm 
ii. Empalmar o trocarte de forma que o dedo 
indicador atue como obstáculo à 
introdução brusca do instrumento 
iii. Realizar movimentos de rotação para a 
direita e para a esquerda exercendo 
pressão sobre a parede na medida em que 
vai introduzindo o trocarte até perceber 
que atingiu a cavidade peritoneal 
9. POSICIONAMENTO DA EQUIPE 
CIRÚRGICA 
O cirurgião deve ficar na posição mais ergonômica 
possível. Três são os fatores envolvidos: o órgão 
alvo, a posição dos trocartes e a posição do 
paciente. O posicionamento é particular a cada 
tipo de procedimento. Se quiserem exemplificar a 
diferença do posicionamento na 
videocolecistectomia segundo a escola francesa e 
americana, coloquei abaixo o desenho 
esquemático para relembrarem. No entanto, 
existem muitas variações de posicionamento 
dentro da mesma escola também. 
 
10. FINALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E 
FECHAMENTO 
a. Verifique cuidadosamente se não houve 
nenhuma lesão inadvertida, nenhum sangramento 
residual e se foi retirado as gazes 
b. Remova um instrumento de cada vez enquanto 
observa sua retirada pelo lado de dentro 
c. Retirado o laparoscópio e comprima 
delicadamente o abdômen para saída de todo o 
pneumoperitônio 
d. Realize o fechamento da aponeurose onde julgar 
necessário (geralmente nos pontos de inserção dos 
trocartes de 10mm. 
11. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO 
PNEUMOPERITÔNIO 
a. Aumento da pCO2 (acidose respiratória) 
b. Aumento da pressão intra-abdominal 
c. Afluxo de sangue do fígado e baço com 
conseqüente aumento da volemia inicialmente 
d. Compressão da veia cava inferior com 
diminuição do retorno venoso e diminuição da 
volemia posteriormente 
e. Dificuldade de mobilização do diafragma com 
conseqüente restrição pulmonar 
f. Vasoconstrição da artéria renal e arritmia 
cardíaca (devido aumento da pCO2) 
12. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO 
MÉTODO LAPAROSCÓPICO 
a. Lesão vascular pela introdução da agulha de 
Veress/trocarte: inclui vasos da parede assim como 
vasos do mesentério e do retroperitônio. A 
embolia gasosa pode ser decorrente de uma lesão 
vascular. 
b. Lesão visceral pelaintrodução da agulha de 
Veress/trocarte: as mais frequentes são as lesões 
em alças intestinais e bexiga. 
c. Enfisema: geralmente ocorre quando a 
extremidade da agulha de Veress ou do trocarte 
estão mal posicionadas ocorrendo insuflação do 
mesentério, retroperitônio, omento maio ou 
subcutâneo. Podem levar ao pneumomediastino, 
pneumotórax ou descolamento da tela subcutânea 
d. Pneumoperitônio e as complicações inerentes 
ao mesmo. e. Lesões termoelétricas: pelo uso do 
eletrocautério 
f. Complicações infecciosas: geralmente ocorrem 
no local de introdução dos trocartes g. Hérnias de 
parede. 
CASOS 
1. Você está iniciando o internato e irá 
instrumentar uma videocolecistectomia eletiva 
pela primeira vez. O residente e o preceptor que 
irão realizar a cirurgia pedem para que você 
verifique com a circulante se estão disponíveis na 
sala os materiais necessários para a realização do 
procedimento. 
a. O que você conferiria com a circulante? 
Discussão sugerida: nesta questão devemos 
estimular o aluno a relembrar todos os materiais 
normalmente utilizados em uma 
videocolecistectomia, incluindo as pinças de 
laparoscopia, óptica, insuflador (conferir se o 
cilindro de CO2 está cheio), fonte de luz e 
monitores, clipes metálicos, extrator de vesícula, 
pinça Winter (se disponível), caixa de 
laparotomia, eletrocautério, caixa de Buck, etc. 
 
b. Em relação ao posicionamento do paciente e dos 
equipamentos o que você solicitaria à circulante? 
Discussão sugerida: não acho necessário que os 
alunos saibam o posicionamento correto numa 
videocolecistectomia, mas sim de que o 
posicionamento irá variar conforme o tipo de 
cirurgia e sempre buscando o conforto do 
cirurgião. Podemos comentar que, no caso da 
colecistectomia, há diferenças de posicionamento 
de acordo com a escola (européia ou americana) 
e mostrar quais são elas. 
2. Já conferido os materiais, o residente chega à 
sala e pede que você se paramente para que possa 
montar a mesa de instrumentação, já que o 
anestesiologista já iniciou a indução anestésica. 
Discuta com seu grupo como realizaria a 
montagem da mesa e seu posicionamento. 
Discussão sugerida: aqui vale lembrar que montar 
uma mesa para videocolecistectomia inclui 
montar uma mesa para laparotomia, já que a 
conversão para a cirurgia aberta é sempre uma 
possibilidade. Enfatizar que os instrumentos 
laparoscópicos podem ficar em uma mesa auxiliar 
(mesa de Miles) e que o posicionamento das 
mesmas dependerá da escola adotada. 
 
3. Paciente anestesiado, mesas montadas, 
realizada antissepsia da pele e posicionado os 
campos cirúrgicos estéreis pelo residente e por 
você. No entanto, o preceptor ainda não está na 
sala de operação. O residente pede à circulante 
que entre em contato com o mesmo, o qual avisa 
que está no vestiário do centro cirúrgico e que em 
alguns minutos estará presente na sala, mas 
solicita ao residente que inicie a feitura do 
pneumoperitônio com a sua ajuda. Discuta com 
seu grupo as técnicas possíveis para que isso seja 
feito e quais informações seriam pertinentes para 
a escolha da melhor técnica. 
Discussão sugerida: lembrar das técnicas abertas 
e fechadas para obtenção do pneumoperitônio, 
enfatizando os detalhes técnicos de cada um 
deles se ainda não feito na discussão do roteiro. 
Importantíssimo se atentar para cicatrizes 
abdominais de procedimentos prévios que 
possam sugerir a presença de aderências de 
órgãos na parede abdominal, o que poderia 
induzir a equipe a optar pela técnica aberta a qual, 
na verdade, deveria ser a primeira opção desde o 
início, já que na literatura recente é o que é 
encontrado. 
 
4. Durante esta mesma videocolecistectomia, 
enquanto o residente tentava dissecar o ducto 
cístico, foi percebido extravasamento de bile no 
campo operatório. O preceptor assume então a 
cirurgia e identifica uma lesão inadvertida do ducto 
colédoco. Neste momento opta por converter a 
cirurgia para via aberta. Qual sua opinião em 
relação a esta conduta? Discuta com seu grupo. 
Discussão sugerida: discutir que a conversão para 
a via aberta não é um erro, e sim uma necessidade 
frente à lesão iatrogênica. Isso não deve diminuir 
o cirurgião de forma alguma