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Climatéri� � Menopaus� Objetiv�: 1- Caracterizar o climatério (alterações fisiológicas). 2- Elucidar as manifestações clínicas do climatério. 3- Entender as alterações anatômicas a partir dos exames (físicos e complementares). 4- Compreender as condutas terapêuticas do climatério (terapia hormonal - riscos vs benefícios). Anotaçõe� pessoai�: Objetivo 1: Caracterizar o climatério (alterações fisiológicas). - A transição menopáusica é uma progressão endocrinológica gradual que leva mulheres em idade reprodutiva de menstruação regulares, cíclicas e previsíveis, características dos ciclos ovulatórios, para o fim dos períodos menstruais associado à senescência ovariana. - É importante observar que a transição até a menopausa e os anos de vida após a menopausa trazem consigo questões relacionadas com qualidade de vida e prevenção e tratamento de doenças. - O termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. - A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. - A média de idade das mulheres vivenciando seu último período menstrual é 51,5 anos. - A insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH). - A perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. > Esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. > Os termos perimenopausa ou climatério não são usados de forma consistente, sua aplicação deve se restringir à comunicação com as pacientes e com a imprensa leiga, mas não em trabalhos científicos. Dessa forma, é preferível que use o termo transição menopáusica. - Transição menopáusica: essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para o início do processo é 47 anos. Relatório STRAW: . - Definir os estágios e a nomenclatura do envelhecimento reprodutivo normal da mulher. - Cinco estágios precedem e dois estágios são posteriores ao FMP: Estágio -5: início da fase reprodutiva. Estágio -4: pico reprodutivo. Estágio -3: final do período reprodutivo. Estágio -2: início da transição menopáusica. Estágio -1: final da transição menopáusica. Estágio +1: pós período menstrual final. > +1A: primeiro ano depois do FMP. > +1B: do segundo ao quinto ano depois do FMP. Estágio +2: anos pós menopáusicos posteriores. Alterações fisiológicas: . 1- Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário: - Vida reprodutiva: - O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH, de gonadotropin-releasing hormone) é liberado de forma pulsátil pelo núcleo arqueado do hipotálamo basal medial. - Ele se liga aos receptores de GnRH nos gonadotrofos hipofisários para estimular a liberação cíclica das gonadotrofinas – hormônio luteinizante (LH) e FSH. - Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam a produção dos este- roides sexuais ovarianos, estrogênio e progesterona, e peptídeo hormonal inibina. - Durante os anos reprodutivos, o estrogênio e a progesterona exercem feedback positivo e negativo sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. - Produzida nas células da granulosa, a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise. Esse sistema endócrino rigorosamente regulado produz ciclos menstruais ovulatórios regulares e previsíveis. - Transição passando de ciclos ovulatórios até a menopausa (Estágio -1): - Normalmente se inicia no final da quinta década de vida. - Os níveis de FSH se elevam discretamente e levam a aumento da resposta folicular ovariana. Esse aumento, por sua vez, produz elevação global nos níveis de estrogênios. - O aumento do FSH é atribuído à redução da secreção ovariana de inibina, e não à redução na produção de estradiol. - Conforme descrito, a inibina regula o FSH por meio de feedback negativo, e a redução na sua concentração leva a aumento do FSH. - Nas mulheres perimenopáusicas, a produção de estradiol oscila com essas flutuações no nível de FSH e pode alcançar concentrações mais altas do que as observadas em mulheres com menos de 35 anos. - Os níveis de estradiol em geral não se reduzem significativamente até a fase tardia da transição menopáusica. Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a fase inicial da transição menopáusica, os níveis de progesterona são mais baixos do que nas mulheres na meia-idade reprodutiva. - Os níveis de testosterona não variam significativamente durante a transição menopáusica. - No final da transição menopáusica, a mulher apresenta redução da foliculogênese e maior incidência de ciclos anovulatórios em comparação com mulheres no meio da idade reprodutiva. - Os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, ocorre exaustão no suprimento de folículos. - Essas alterações, incluindo o aumento nos níveis de FSH, refletem a redução na qualidade e na capacidade de secreção de inibina pelos folículos em fase de envelhecimento. - O hormônio antimülleriano (AMH) As concentrações circulantes mantêm-se relativamente estáveis ao longo do ciclo menstrual nas mulheres em idade reprodutiva e correlacionam-se com o número de folículos antrais precoce. - Há dados a sugerir que o AMH pode ser usado como marcador da reserva ovariana. Os níveis de AMH caem acentuada e progressivamente ao longo da transição menopáusica. - Com a insuficiência ovariana na menopausa (estágio 11b), a liberação de hormônio esteroide ovariano cessa, abrindo a alça de feedback negativo. Subsequentemente, o GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas. Como resultado, os níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes maiores que nos anos reprodutivos. - Entre essas alterações hormonais no eixo hipotálamo-hipó- fise-ovários, poucas apresentam variações suficientemente distintas para serem usadas como marcadores séricos da transição para a menopausa. - Conforme discutido, o diagnóstico de transição menopáusica se baseia principalmente em informações coletadas na anamnese. - Na pós-menopausa, entretanto, em ra- zão do aumento acentuado nos níveis de FSH que foi descrito, esta gonadotrofina se torna um marcador mais confiável. - Alterações ovarianas: - A senescência ovariana é um processo que se inicia efetivamente na vida intrauterina, no interior do ovário embrionário, em razão da atresia de oócitos programada. - A partir do nascimento, os folículos primordiais são ativados continuamente, amadurecem parcialmente e, em seguida, regridem. - Essa ativação folicular prossegue em um padrão constante, independente de estimulação hipofisária. Contudo, há evidências a sugerir que essa ativação regular de folículos é acelerada durante a fase tardia da vida reprodutiva. - Uma de- pleção mais rápida dos folículos ovarianos se inicia no final da quarta e início da quinta décadas de vida e se mantém até o momento em que o ovário menopáusico é praticamente destituído de folículos. - Alterações nos esteróides suprarrenais: - O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. - Com o avanço da ida- de, observa-se declínio na produção suprarrenal de SDHEA. - Em mulheres na faixa etária de 20 a 30 anos, as concen- trações de SDHEA atingem o ponto máximo neste período, com uma média de 6,2 micromoles, para, em seguida, caírem constantemente. - Em mulheres entre 70 e 80 anos, os níveis de SDHEA são reduzidos em 74%, ou seja, para 1,6 micromol. - A androstenediona atinge seu ponto máximo entre 20 e 30 anos de idade, e caindo para 62% em relação a esse nível em mulheres com idade entre 50 e 60 anos. - A pregnenolona diminui em 45% entre a vida reprodutiva e a menopausa. - Os ovários contribuem para a produção desses hormôniosdurante os anos reprodutivos, porém, após a menopausa, somente a glândula suprarrenal mantém essa síntese hormonal. - Alterações no nível de globulina de ligação ao hormônio sexual: - Os principais esteroides sexuais, estradiol e testosterona, circulam no sangue ligados a um transportador de glicoproteínas produzi- do no fígado, conhecido como globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG, de sex hormone-binding globulin). - A produção de SHBG declina após a menopausa, o que pode aumentar os níveis de estrogênio e testosterona livres ou não ligados. - Alterações endometriais: - As alterações microscópicas que ocorrem no endométrio refletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de pro- gesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. - Inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período. - Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. - Alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequentes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples). - Com a menopausa, o endo- métrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica. Objetivo 2: Elucidar as manifestações clínicas do climatério - Manifestações menstruais : - intervalo entre as menstruações pode diminuir devido ao rápido amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos elevados níveis de gonadotrofinas ou os intervalos menstruais podem estar aumentados pela persistência dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona. - Quando menstrua, como o endométrio está hiperplasiado por essas alterações hormonais, as menstruações podem ser abundantes e com maior duração. - Manifestações neurogênicas: - As manifestações neurogênicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do climatério, isto é, ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga. - A patogênese das ondas de calor não é conhecida, mas é aparentemente originária no hipotálamo e pode estar relacionada com a queda estrogênica, levando à formação diminuída de catecolestrógenos no cérebro. Outra hipótese para a gênese das ondas de calor é que a diminuição nos níveis estrogênicos levaria à queda nas concentrações dos receptores de β-endorfinas, resultando na perda da inibição da atividade noradrenérgica e, consequentemente , estimulação dos neurônios produtores de GnRH. - Manifestações psicogênicas: - Não se acredita que uma mulher emocionalmente adaptada sofra grandes perturbações existenciais no climatério. É possível, no entanto, que as limitações impostas e a insegurança determinada por quadro clínico exacerbado em decorrência de forte deficiência estrogênica possam influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher e interferir no relacionamento familiar, na adaptação sexual e na integração social. Alguns sintomas psíquicos atribuídos a essa fase são: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia. Objetivo 3: Entender as alterações anatômicas a partir dos exames (físicos e complementares). - O exame físico realizado na primeira consulta inclui tomadas de pulso, pressão arterial e peso. Além disso, deve-se proceder a cuidadoso exame da pele e fâneros, ausculta cardíaca, exame das mamas, do abdômen e exame ginecológico. - O exame ginecológico, quando presente a atrofia urogenital, revela adelgaçamento da mucosa vaginal, geralmente de coloração rosa-pálida. Há perda de rugosidade, com diminuição da distensibilidade e encurtamento da vagina. > Essas alterações propiciam o traumatismo fácil, sendo comum o aparecimento de sangramento às manobras do exame ginecológico. - O relaxamento pélvico, em decorrência também do hipoestrogenismo, pode levar ao aparecimento das distopias urogenitais. De outra parte, o exame ginecológico permite a avaliação uterina e a presença de eventual aumento do volume ovariano ou presença de massas anexiais. - Presenças clínicas de mudanças: 1- Atrofia urogenital. 2- Adelgaçamento da mucosa vaginal, geralmente de coloração rosa-pálida. 3- Perda de rugosidade. 4- Diminuição da distensibilidade. 5- Encurtamento da vagina. 6- Relaxamento pélvico-> distopias urogenitais (prolapsos genitais). Objetivo 4: Compreender as condutas terapêuticas do climatério (terapia hormonal - riscos vs benefícios).
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