1 Abordagem do paciente com dor na mão e ombro

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Semiologia Médica I 
Letícia – ATM 26 
Semiologia do Sistema 
musculoesquelético: 
 O primeiro passo é avaliar a queixa do paciente 
em três aspectos principais: 
1. Articular ou extra articular; 
2. Agudo (<6 semanas) ou crônico (>12 semanas); 
3. Inflamatório ou não inflamatório; 
4. Localizado (monoarticular) ou difuso 
(poliarticular). 
ANATOMIA ARTICULAR : as articulações são 
compostas por cápsula articular, cartilagem articular, 
sinóvia, liquido sinovial, ligamentos intra-articulares 
e o osso justarticular. 
 As estruturas extra-articulares compreendem 
ligamentos periarticulares, tendões, bolsas, 
músculos, fáscia, ossos, nervos e pele 
sobrejacente. 
 Ligamento: osso ↔ osso. 
 Tendão: osso ↔ músculo. 
 Problemas articulares acarretam edema e dor à 
palpação, crepitação, instabilidade, travamento e 
limitação da amplitude do movimento. 
TIPO AMPLITUDE EXEMPLO 
Sinovial Grande 
mobilidade 
Joelho, ombro 
Cartilaginosa Discreta 
mobilidade 
Corpos 
vertebrais da 
coluna 
Fibrosa Imóvel Suturas 
cranianas 
ARTICULAÇÕES SINOVIAIS: os ossos não se 
tocam e o movimento é amplo. Há presença de uma 
bolsa, formada pela membrana sinovial, que 
amortece o movimento articular. 
ARTICULAÇÕES CARTILAGINOSAS: como 
as articulações vertebrais e a sínfise púbica, são 
discretamente móveis. No interior de cada disco 
articular, encontra-se um núcleo pulposo, de 
consistência gelatinosa que serve de coxim ou 
amortecedor. 
ARTICULAÇÕES FIBROSAS: não apresentam 
movimento, pois os ossos são unidos por camadas 
intervenientes de tecido fibroso ou cartilagem. 
ANAMNESE 
 Determine se a dor é articular ou extra-articular, 
aguda ou crônica, aguda ou crônica, inflamatória 
ou não inflamatória, localizada ou difusa. 
 Esclareça o mecanismo de lesão; 
 Identifique manifestações extra-articulares; 
SINTOMAS EXTRA-ARTICULARES: 
 Febre 
 Infecção (vírus, bactéria), 
 Pós-infecção (Febre reumática, artrite reativa) 
 Doenças reumatológicas sistêmicas (LES, 
Doença de Still, AR, vasculites) 
 Doenças induzidas por cristais (gota, pseudo-
gota) 
 Outras (Sarcoidose, neoplasia) 
 Emagrecimento; 
 Sudorese; 
 Rash 
 Placas psoriasiformes 
 Eritema migratório (Doença de Lyme) 
 Eritema nodoso (Sarcoidose) 
 Eritema marginado (Febre Reumática) 
 Rash malar (LES) 
 Fenômeno de Raynaud; 
 Serosite; 
 Ulceras orais/genitais; 
 Envolvimento do pulmão, coração e rim; 
 Diarréia, dor abdominal, corrimento uretral, dor 
lombar, uveíte (artrite reativa ou outra 
espondiloartropatia). 
MÃO REUMATÓIDE: As características clínicas 
desse acometimento são alargamento e edema das 
articulações afetadas e, posteriormente, atrofia dos 
músculos interósseos, achados que configuram a 
chamada “mão reumatoide”. 
 
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 Desvio ulnar e atrofia muscular; 
 A artrite mutilante é comum em pacientes com 
artrite psoríatica. 
 Pode gerar ruptura de tendão além de bursite 
olecraniana e nódulos reumatoides. 
SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL: é a falta de 
alinhamento entre a vértebra C1 e C2 (atlas e áxis) 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES: 
 Pele: 
 Nódulos reumatoides 
 Nódulos sinoviais – cisto de Backer 
 Dermatoses neutrofílicas 
 Úlceras (em área de atrito) 
 Vasculite/gangrena 
 Medicamentoso 
 Escleromalácia secundária à artrite 
reumatoide. 
 
ARTRITE ARTROSE ARTRALGIA 
Processo 
infamatório, 
com edema, 
limitação de 
movimento, 
calor, rubor 
local e dor. 
É a 
degeneração 
das articulações 
 
 
Corresponde à 
dor articular. 
 
 
 
ETIOLOGIAS MAIS COMUNS: 
 Trauma: fratura, luxações, entrose ligamentar, 
rotura de menisco e hemartrose. 
 
 
 Artropatias microcristalinas: manifestações 
clínicas e alterações patológicas se devem à 
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deposição de cristais minerais nos tecidos 
musculoesqueléticos, acometem homens, meia 
idade sendo que obesidade, hipertensão, 
dislipidemia, alcoolismo podem ser fatores 
determinantes. 
Abordagem do paciente com dor na 
mão: 
Punhos e mãos: 
Formam uma unidade complexa de articulações 
muito pequenas, ativas e vulneráveis porque são 
pouco protegidas por tecido sobrejacente. 
 
PUNHO: articulação radiocarpal (que permite a 
maioria dos movimentos do punho) articulação 
rádio-ulnar e articulações intercarpais. 
MÃO: MCF, IFP ,IFD (flexione a mão e identifique 
o sulco que marca a articulação). 
GRUPOS MUSCULARES: 
 Extensão do punho: músculos radiais e 
músculo ulnar. 
 Pronação e supinação: músculos do antebraço 
(supinador, extensor radial do carpo – curto e 
longo – extensor ulnar do carpo e extensor 
longo dos dedos). 
SEMIOLOGIA DO PUNHO E MÃOS: 
 Analisar o padrão da dor; 
 Tempo de evolução; 
 Idade de inicio dos sintomas; 
 Qual/quais articulações acometidas; 
1. ARTRITE REUMATÓIDE : doença 
autoimune de etiologia desconhecida; 
 Pode se apresentar como poliartrite periférica 
simétrica; 
 Pode causar hiperplasia sinovial e dano 
estrutural de cartilagem, ossos e ligamentos. 
 Apresenta-se como deformidade e destruição 
articular. 
 Acomete mulheres 2x mais do que homens. 
 
 
Pannus – membrana sinovial que se estende para a 
cartilagem e osso. 
 Inicio insidioso/silencioso. 
 Envolvimento simétrico de pequenas 
articulações; 
 Rigidez matinal; 
 Deformidades e nódulos reumatoides. 
2. ARTRITE PSORIÁSICA : 
 Artrite crônica que atinge as articulações de 
pessoas com psoríase (doença que causa lesões 
avermelhadas e escamosas na pele, 
principalmente nos joelhos e cotovelos). 
 Entesite – inflamação nos locais em que 
ligamentos e tendões se unem ao osso. 
 Dactilite; inflamação nas unhas; neoformação 
óssea; uveíte/conjuntivite. 
3. OSTEOARTRITE: ou artrose. Doença 
causada pelo desgaste da cartilagem articular e 
por alterações ósseas, como os osteófitos (bicos 
de papagaio e o sinal da gaivota). 
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 Pode ser de causa primária (conhecida) ou 
secundária (desconhecida). 
 Ocorre uma diminuição do espaço interarticular. 
 Pode se apresentar na condição de osteófitos 
ganchosos nas AIF (articulações 
interfalangeanas). 
 
 
TÉCNICAS DE EXAME: 
a. Inspecionar a posição das mãos (os dedos 
devem estar discretamente flexionados e as 
bordas das unhas devem estar em paralelo 
quando em repouso). 
b. Inspecionar a superfície palmar e dorsal para 
identificar se há edema supra-articular ou 
traumatismo. 
→ MANOBRAS DO PUNHO: 
 Preensão manual: teste de força da preensão 
manual solicitando ao paciente que segure seu 
segundo e terceiro dedos da mão. Serve para 
testar a função das articulações do punho dos 
flexores dos dedos e dos músculos intrínsecos e 
articulações da mão 
 
 
 Movimento do polegar: testa a função do 
polegar. Ele deve ser segurado contra a região 
palmar e em seguida o punho deve ser 
movimentado para a linha media. 
 
Síndrome do túnel do carpo: há passagem 
do nervo mediano que passa em regiões apertadas 
das mãos e podem comprimir o nervo, provocando 
dores e alterações sensoriais. 
 Principalmente a face plantar e os dedos, exceto 
o dedo mínimo. 
 Os principais sintomas são dormência, 
parestesia e sensações estranhas. 
 Teste de Tínel: percutir a região e ver se gera 
um “choque” logo após o impacto em toda 
topografia inervada pelo nervo mediano. 
 Teste de Phalen: movimento de unir o dorso 
das mãos que vai comprimir o túnel do carpo 
bilateralmente por um minuto. Se o paciente 
possui síndrome, os sintomas irão aparecer de 
imediato durante a realização do movimento. 
 
Sinal da gaivota 
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Abordagem do paciente com dor no 
cotovelo: 
 O cotovelo atua no posicionamento da mão e 
estabiliza a ação de alavanca do antebraço. 
 A articulação do cotovelo é formada pelo úmero 
e pelos dois ossos do antebraço, o rádio e a 
ulna. 
 Esses ossos apresentam três articulações: 
umeroulnar,radioumeral e rádio-ulnar. 
SEMIOLOGIA DO COTOVELO: 
1. EPICONDILITE LATERAL : alteração 
nos tendões que ficam na parte de fora do 
cotovelo e que conectam os músculos do 
antebraço responsáveis pela extensão dos dedos. 
 Também conhecida como “cotovelo do tenista” 
 Fatores de risco: lesão por uso excessivo ou 
equipamento mal adaptado; falta de 
condicionamento muscular. 
 
 Apresenta-se como dor lateral do cotovelo com 
aperto de mãos, movimentos de pronação e 
supinação repetitivos, ou levantamento de peso. 
2. EPICONDILITE MEDIAL : acomete os 
músculos flexores e pronadores. É chamada de 
“cotovelo de golfista”. 
 Atinge os tendões na parte da supinação. 
 
 Dor exacerbada pela pronação do antebraço e 
flexão do punho. 
 Sintomas de parestesia no 4° e 5° dedo devido à 
compressão ulnar. 
3. BURSITE DO OLECRANO: ocorre 
quando há inflamação da região do cotovelo, 
principalmente devido à pressão, compressão ou 
impacto. 
 Impacto súbito/queda; irritação prolongada 
(apoio). 
 Inicia com dor gradual na região posterior do 
cotovelo; 
 Edema e limitação do movimento; 
 Pode ser realizada a punção da bursa para 
exames complementares (cristais/infecção). 
Tratamento – aspiração, mudança de atividade, 
gelo e cirurgia. 
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TÉCNICAS DE EXAME: 
 O antebraço do paciente é apoiado pela mão 
oposta do examinador de modo que o cotovelo 
fique flexionado em 70°. 
 Verificar a simetria dos epicôndilos e os 
contornos do cotovelo se há nódulos ou edema. 
 Palpação: palpar o olecrano e comprimir os 
epicôndilos à procura de derrame sinóvia ou dor 
à palpação. Normalmente, nem a sinóvia e nem 
as bursas são palpáveis. 
 Amplitude do movimento e manobras: flexão e 
a extensão do cotovelo, bem como a pronação e 
a supinação do antebraço, que também move o 
punho e a mão. 
 
 
Abordagem do paciente com dor no 
ombro: 
 A articulação do ombro, também chamada de 
glenoumeral, distingue-se das demais por um 
amplo movimento em todas as direções. 
 Praticamente não sofre restrição pelas estruturas 
ósseas. 
Há três articulações que compõem o ombro: 
1. Glenoumeral: a cabeça do úmero articula-se 
com a cavidade glenoidal da escápula. 
 Não é palpável em situações normais, porque é 
profunda. 
 É uma articulação esferoidal responsável pelo 
movimento de flexão, extensão, abdução, 
adução, rotação e Circundação. 
2. Articulação esternoclavicular: a extremidade 
medial da clavícula se articula com o arco 
côncavo da parte superior do esterno. 
3. Articulação acromioclavicular: a extremidade 
lateral da clavícula se une ao acrômio da 
escápula. 
 
 Há também um grupo muscular responsável 
pelos movimentos, conhecidos como GRUPO 
ESCAPULOUMERAL, que forma o 
“manguito rotador”: m. supraespinal, m. 
redondo menor, m. Infraespinhal e m. 
subescapular. 
 GRUPO AXIOESCAPULAR : liga a escápula 
ao tronco (trapézio, romboides, serrátil, e 
levantador da escápula). 
 GRUPO AXIOUMERAL : liga o úmero ao 
tronco (peitoral maior, peitoral menor e 
latíssimo do dorso). 
 A principal bolsa do ombro é a bolsa 
subacromial, posicionada entre o acrômio e a 
cabeça do úmero. 
 A estrutura do ombro compreende 14 
ligamentos e 19 músculos. 
Comumente, a idade influencia na saúde das 
articulações do ombro: 
 Infância – lesões congênitas e traumáticas 
ligadas ao parto. 
 Adulto – lesões traumáticas. 
 Idosos – processos degenerativos. 
1. SÍNDROME DO MANGUITO 
ROTADOR: causa mais comum de dor no 
ombro. 
 Causada pela fragilidade dos músculos do 
manguito e estabilizadores da escápula, ou 
atividades repetitivas acima do arco da 
cabeça (tendinite). 
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 Frequentemente é acompanhada por bursite 
subacromial. 
 Causa uma dor de inicio gradual e piora com 
movimentos repetitivos ao alto do arco da 
cabeça. 
2. TENDINITE BICIPITAL : Comum em 
pacientes de 40-60 anos. 
 Dor súbita e aumento de volume no braço e 
hematomas. 
 Pode iniciar com dor crônica e 
posteriormente ruptura. 
 Tratamento – fisioterapia e analgesia. 
Cirurgia é indicada a depender das 
expectativas. 
3. INSTABILIDADE DO OMBRO: é a 
articulação mais luxável do corpo; 
 É causada por microtraumas repetitivos, 
como lesão do bíceps e do manguito rotador. 
 Mais comum na região anterior. 
4. OSTEOARTRITE 
ACROMIOCLAVICULAR: comum em 
pacientes com trauma ou luxação 
acromioclavicular. 
 Dor de inicio insidioso em região 
acromioclavicular. 
 Na radiografia apresenta-se redução do 
espaço AC. 
 Tratamento - gelo, AINH, analgésico 
tópico, Infiltração de CE, acupuntura, 
fisioterapia e cirurgia nos casos refratários. 
5. CAPSULITE ADESIVA: acomete 
mulheres entre 40 e 70 anos. 
 Fatores de risco: Parkinson, doença 
cardíaca, tumores, lesão de ombro e causas 
idiopáticas. 
 Gera dor insidiosa no ombro, inicia à noite, 
evolui para dor aos pequenos movimentos 
até dor em repouso. 
 Percebe-se no exame físico perda da 
amplitude de movimento do ombro 
(congelado), com melhora gradual da dor. 
 Sem tratamento, costuma retornar ao 
normal após 2-3 anos. 
 Nos casos em que inclui-se tratamento, 
utiliza-se gelo, fisioterapia, analgésicos, 
bloqueio do nervo subescapular e 
infiltração, havendo melhora entre 6 e 18 
meses. 
TÉCNICAS DE EXAME: 
 De frente para o paciente, inspecione o ombro e 
a cintura escapular dele e, depois, as escápulas e 
os músculos correlacionados na parte posterior, 
observando se há tumefação, deformidade ou 
atrofia. 
 Comece palpando os contornos dos marcos 
ósseos e estruturas do ombro; 
 Palpe em seguida qualquer área de dor. 
 Palpe a articulação esternoclavicular, a clavícula, 
a espinha óssea da escápula, o acrômio a 
articulação acromioclavicular, o processo 
coracoide da escápula, a face lateral do úmero, o 
tubérculo maior (no qual se inserem os 
músculos SIRS), o tendão do músculo bíceps 
braquial no sulco bicipital intertubercular, as 
bolsas subacromial e subdeltóidea e os músculos 
SIRS, a cápsula articular fibrosa e os grandes 
tendões achatados do manguito rotador. 
Manobras: 
a. Teste de provocação de dor: teste de arco 
doloroso (bolsa subacromial e manguito 
rotador). Outros testes de provocação da dor 
comuns são os testes de Neer e Hawkins. 
 
b. Sinal de compressão de Neer: comprimir 
com uma das mãos sobre a escapula para 
impedir seu movimento e erga o braço 
ipsilateral com a outra mão. Isso comprime a 
tuberosidade maior do úmero contra o acrômio. 
 
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c. Sinal de compressão de Hawkins: Flexione o 
ombro e o cotovelo dopacientea90°, com apalma 
de sua mão voltada para baixo. Em seguida, com 
uma das mãos no antebraço e a outra no braço, 
efetue a rotação interna do braço. Isso comprime 
a tuberosidade maior do úmero contra o tendão 
do músculo supraespinal e o ligamento 
coracoacromial. 
 
d. Teste de atraso da rotação externa: Com o 
braço do paciente flexionado em 90° com palma 
virada para cima, efetue a rotação externa total do 
braço. 
 
e. Teste de atraso de rotação interna: Peça ao 
paciente para colocar o dorso da mão nas costas 
com o cotovelo dobrado em 90°.Em seguida, erga 
a mão nas costas, o que gira internamente o 
ombro. Peça ao paciente para manter a mão nessa 
posição. 
 
f. Teste para queda do braço: Solicite ao paciente 
que abduza totalmente o braço no nível do 
ombro, até90° e abaixe-o lentamente. Observe que 
a abdução acima do nível do ombro,de90°a120° 
reflete a ação do músculo deltoide. 
 
g. Teste de resistência da rotação externa: pedir para 
o paciente aduzir e flexionar o cotovelo a 90° com 
os polegares virados para cima. Estabilize o 
cotovelo com uma das mãos e aplique pressão 
proximal ao pulso do paciente conforme o 
paciente pressiona o punho para fora em rotação 
externa. 
 
h. Teste da lata vazia: Eleve os braços a 90° e faça a 
rotação interna dos braços com os polegares 
apontando para baixo, como ao esvaziaruma lata. 
Solicite ao paciente que resista enquanto você 
empurra para baixo os braços dele.