Amputação: Definição, Indicações e Estágios

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Amputação
definição
· A amputação pode ser definida como a retirada de um ou mais membros.
histórico: 
· Primeiras amputações: Hipócrates (sec. V a.C)
· Descrições pormenorizadas: Paré (1575)
· Grande associação com Guerras
· Mudança do conceito de coto adequado após a 2ª Guerra Mundial
objetivos
· O objetivo da amputação é remover todo o tecido infectado, gangrenoso e isquêmico e fornecer ao paciente o membro funcional mais longo possível. A prevenção de amputações repetitivas e a provisão da cicatrização das feridas operatórias, sem complicações, são cruciais para a recuperação ideal do paciente e a melhor reabilitação funcional ou paliativa.
indicações
· As indicações para a amputação têm sido tradicionalmente divididas em isquemia aguda, isquemia crônica, infecção no pé, lesão traumática grave e malignidades do tecido esquelético ou do tecido mole das extremidades inferiores.
ISquemia aguda
· A amputação maior é realizada para isquemia irreversível, para isquemia grave sem opções de revascularização, ou devido a tentativas fracassadas de revascularização.
isquemia crônica
· Pode ser realizada devido a uma falha de revascularização, canais ou artérias receptoras inadequadas, comorbidades graves do paciente, mau estado funcional, gangrena extensa, ou infecção, de modo que o salvamento do pé não seja possível.
perda do suprimento sanguíneo
· Gangrena
lesões traumáticas
· Destruição do membro (esmagamento)
· Queimaduras (térmicas e elétricas)
estágios 
estágio 1:
· Esta é a fase pré-operatória, que começa com a difícil decisão sobre a necessidade da amputação. Esta etapa inclui uma avaliação do estado vascular e decisões, na tentativa de melhorar a circulação.
· A avaliação pré-operatória de um paciente submetido à amputação maior tem como objetivo reduzir as complicações e a mortalidade perioperatórias.
· A avaliação pré-operatória deve ser racional e rápida. Ela deve incluir a duração e a gravidade da isquemia, a extensão da perda de tecido, a presença de infecção da ferida e considerações anatômicas de revascularização.
estágio 2: 
· Uma vez que a cirurgia esteja concluída, a fase pós-operatória hospitalar aguda começa, e é o tempo em que o paciente permanece no hospital após a amputação. Esta fase normalmente varia de 3 a 10 dias.
· Durante esse tempo, uma adequada transição do cuidado para os especialistas em reabilitação é necessária.
estágio 3:
· A fase hospitalar pós-aguda imediata começa com a alta hospitalar e estende-se por 4 a 8 semanas após a cirurgia. Este é o tempo de recuperação da cirurgia, um tempo de cicatrização da ferida e um tempo de reabilitação precoce.
· A cicatrização da ferida, livre de complicações, é essencial para a reabilitação precoce.
estágio 4: 
· É fase de recuperação intermediária é o momento de transição de uma estratégia pós-operatória para o primeiro dispositivo protético formal. É nesta fase que as mais rápidas mudanças no volume do membro ocorrem, atribuíveis ao início da deambulação e ao uso de prótese.
· Esta fase começa com a cicatrização completa da ferida e geralmente se estende de 4 a 6 meses, a partir da data de cura.
estágio 5: 
· A transição para a fase estável é definida como um período de estabilização relativa do membro, embora o membro continue a alterar-se em certo grau, por um período de 12 a 18 meses após a cura inicial. A prótese mais recente continua a exigir ajustes ocasionais, e as visitas ao protesista permanecerão relativamente frequentes, até depois do primeiro ano de uso da prótese.
· Nesta fase, o paciente deve mover-se em direção a reintegração social e ao maior treinamento funcional. O paciente deve tornar-se mais competente e independente do seu profissional de saúde durante este período.
O ÊXITO DESSAS ETAPAS DEPENDE de vários fatores, os quais são: a cicatrização da ferida, o formato do coto e o estado da cicatriz. A PRESENÇA DE ALGUNS PROBLEMAS PODERÁ afetar de igual forma o êxito destas etapas. 
cicatriz operatória
· Esta deve sempre que possível ser terminal, sendo a sutura feita plano por plano, evitando ao máximo as aderências aos planos profundos. Quando presentes as aderências provocam dores, repuxamento e mal estar, dificultando o apoio do coto na prótese.
· Os cotos das amputações deverão ser cônicos, mais finos na ponta do que na base, facilitando o encaixe na prótese.
reabilitação pré- protetização
· A aplicação de procedimentos fisioterapêuticos interfere diretamente no resultado final da reabilitação. Dentro do tratamento fisioterapêutico destaca-se a fase pré-protetização, pois prepara o paciente e seu membro residual para estar apto a receber a prótese.
· O objetivo final traçado num programa de reabilitação consiste em proporcionar ao paciente amputado:
1. Habilidades para realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese;
2. Preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado;
3. Desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e coordenação visando a uma deambulação independente futura. 
em relação a cicatrização:
· Eventuais pontos de deiscências devem ser examinados para verificar se não são causados por processos isquêmicos, infecciosos ou por corpos estranhos.
Ponto de deiscência é a abertura dos pontos de sutura, geralmente, causada por descumprimento das orientações no pós-operatório, exposição à fumaça, diabetes ou obesidade.
· Após a total cicatrização, o paciente deve mobilizar a cicatriz e realizar massagem de fricção, principalmente quando houver aderências. 
· Nas cicatrizes com aderências ou retrações, os fisioterapeutas devem intervir utilizando massoterapia, eletroterapia e hidroterapia.
em relação aos neuromas: 
· Quando um nervo é lesado por um instrumento cortante, perfurante, contundente dentre outros, poderá se formar uma cicatriz sintomática que é denominada de neuroma.
· Quando superficiais, são facilmente estimulados e acabam desencadeando sinais dolorosos aos pacientes.
· Geralmente, encontra-se nas regiões distais do membro e impossibilitam, muitas vezes, o contato ou a descarga terminal do coto no encaixe protético.
· O tratamento cirúrgico é indicado quando outras técnicas convencionais não apresentam bons resultados.
· As técnicas de dessensibilização utilizadas durante o tratamento fisioterapêutico são, a massoterapia, eletroterapia, hidroterapia e a percussão. 
palpação: nódulos e hiperssensibilidade
· Os ramos do coto proximal crescem desordenadamente, entrelaçam-se e formam uma estrutura muito sensível, provocando a dor. 
· Na sensação fantasma não há presença de dor.
· Na dor fantasma, diagnosticada como uma condição neuropática (origem semelhante à sensação fantasma), provoca formigamento, queimação, dormência, cãibra, pontadas, ilusão de movimento e muita dor no membro que foi amputado.
em relação a edema:
· O coto edemaciado impossibilita a confecção de um encaixe protético ou torna a sua vida útil deste curta, não sendo viável nem para o paciente, nem para o protetista. 
· A redução do edema resulta numa melhor forma do coto. As técnicas utilizadas para redução do edema são, orientação postural, hidroterapia, massoterapia, cinesioterapia, eletroterapia, meias compressivas e enfaixamento. 
em relação a deformidades e contratruras:
· Estas comprometem a protetização e dificultando a reabilitação pós-protética.
· A manutenção da ADM das principais articulações envolvidas na marcha é importante para o sucesso da reabilitação.
· O tratamento composto por orientação postural e cinesioterapia deve ser encorajado a todos os pacientes o mais cedo possível. 
reabilitação pós-protetização
· Fase responsável pela independência, pelo sucesso de marcha e pela reintegração social do paciente, com a prótese.
· Defeitos e vícios de marcha adotados durante esta fase dificilmente serão corrigidos posteriormente. Portanto, qualquer paciente independente do nível de amputação, deverá ser devidamente treinado e orientado. 
o que deve ser feito?
· Avaliação Protética (consiste na avaliação da prótese em relação aos componentes,alinhamento, acabamento, peso, altura, locais para alívio, descarga de peso e sistema de suspensão);
· Colocação e retirada da prótese;
· Transferência da posição sentada para a de pé e vice-versa; 
· Equilíbrio e transferência de peso;
· Fases da marcha isoladas;
· Marcha e dissociação de cinturas;
· Marcha em escadas, rampas e terrenos acidentados;
· Atividades desportivas e recreacionais. 
tratamento
· O tratamento deve ser realizado em um local amplo, reservado, claro e limpo, dotado no mínimo por barras paralelas, espelhos, balanças, escadas e rampas.