Esclerose Múltipla

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ESCLEROSE MÚLTIPLA
· Esclerose múltipla
· Marchiafava- Bignami
· Mielinose pontina central
· LEPM
Esclerose Múltipla (EM)
· Doença autoimune ( inflamatório)
· Doença crônica
· Acomete o SNC, mais especifico, na sub. EBranca, causando a desmielinização e inflamação.
· Acomete mais jovens, resultando em prejuízo para seus domínios físicos e cognitivo, impactando a qualidade de vida e emprego
· Incidência e prevalência aumentando (nível mundial)
· Não há causa definida
· Adultos 18-55 anos
Epidemiologia
· Forma mais comum: EM-RR – 85% de todos os casos
· Forma EM-SP é uma evolução natural de forma EM-EE em 50% dos casos, após 10 anos de dig. (casos sem tratamento-história natural)
· As formas EM-PP e EMPP 10 e 15% de todos os casos
Fisiopatologia
Causas: genéticas, autoimune, virais, ambientais, traumas
Genética
· Suscetibilidade à EM é herdada
· Os caucasianos parecem mais suscetíveis
· Dentro deste grupo estão as tendências regionais
· as taxas mais altas estão associadas a áreas em que ocorreram invasões nórdicas. 
· A resistência genética à EM em asiáticos e descendentes e africanos ajuda a explicar as variações raciais nas taxas de prevalência de EM
· Como a prevalência racial da EM muda com a migração, no entanto, não é possível tirar conclusões definitivas de predisposição genética
Risco para desenvolver EM
· famílias e gêmeos tem mais suscetibilidade genética.
· Em regiões de alta prevalência, o risco ao longo da vida de desenvolver EM é de cerca de 0,00125% na população geral
· Irmãos de pacientes com EM têm um risco de cerca de 2,6%, pais um risco de cerca de 1,8% e crianças um risco de cerca de 1,5%.
· Parentes de primeiro, segundo e terceiro graus
· cerca de 15% dos pacientes com EM têm um parente afetado
· Dados de estudos com gêmeos indicam uma taxa de concordância de cerca de 25% em gêmeos monozigóticos e de apenas 2,4% para gêmeos dizigóticos do mesmo sexo. ( componente genético substancial)
· Em vez de um único gene dominante, no entanto, vários genes provavelmente conferem suscetibilidade.?
Genética II
· Mais de um membro afetado são consistentes com a hipótese de que vários genes não ligados predispõem à EM. 
· O complexo principal de histocompatibilidade (MHC) no cromossomo 6 foi identificado como um determinante genético para a EM. O MHC codifica os genes para os antígenos de histocompatibilidade (sistema de antígeno leucocitário humano [HLA]) envolvidos na apresentação de antígenos às células T. Das três classes de genes HLA, a associação mais forte é com os alelos da classe II,particularmente as regiões DR e DQ
· Em caucasianos, o haplótipo classe II DR15, DQ6, Dw2 está associado ao aumento do risco de EM. O delineamento desse haplótipo em pacientes com EM e em pessoas normais, no entanto, não revelou diferenças significativas; a suscetibilidade genética à EM pode, portanto, residir em aspectos funcionais desses genes. Os papéis de outros genes na EM, incluindo o receptor de células T (TCR) e os genes de cadeia pesada de imunoglobulina, são revisados posteriormente neste capítulo.
Imunologia
· Evidências substanciais de anormalidades no sangue periférico, achados no líquido cefalorraquidiano (LCR) e patologia do SNC na EM e em modelos animais de desmielinização sugerem que mecanismos autoimunes estão envolvidos. 
· No sangue periférico, várias alterações inespecíficas são observadas, principalmente na EM secundária progressiva.
· Essas alterações são semelhantes às encontradas em outras doenças do sistema imunológico, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES). A atividade das células T supressoras CD8+ é reduzida, assim como a reação linfocitária mista autóloga, que parece ser um indicador de supressão celular autorreativa. Tanto EM, como no LES, há menos células T indutoras supressoras CD4+CD45RA+ no sangue periférico. 
· Um aumento de células T ativadas na EM é improvável porque as moléculas da superfície celular associadas à ativação das células T não são abundantes e os níveis de linfocinas são normais.
· A pleocitose do LCR é comum, particularmente nas fases agudas da EM. 
· As células T que são indutoras auxiliares (células CD4+CDw29+) constituem a maioria dessas células e são encontradas em proporções maiores no LCR do que na circulação periférica.
· Em contraste, o número de células T CD4+CD45RA, que induzem células supressoras, está diminuído. Embora alguns linfócitos T no LCR de pacientes com EM estejam ativados, o estímulo antigênico é claro. A reatividade das células T é encontrada contra vários epítopos da proteína básica da mielina (MBP) e proteína proteolipídica. 
· A análise do gene TCR, que é único para cada clone de célula T, sugere que a resposta imune é policlonal e provavelmente possui múltiplas especificidades antigênicas. O sequenciamento das regiões variáveis dessas células revela um alto grau de hipermutação somática, como é visto na estimulação crônica in vivo.
· As células B secretoras de anticorpos também são ativadas na EM. 
· A quantidade de IgG no LCR e a taxa de síntese de IgG estão aumentadas. Como apenas alguns clones de células do LCR são ativados, a resposta é oligoclonal. Esta parece ser uma resposta restrita à estimulação dentro do neuroeixo porque IgGs oligoclonais semelhantes não são encontradas ou são encontradas em menor concentração no soro do que no LCR. A IgG oligoclonal é encontrada em outras condições inflamatórias ou infecciosas, como encefalite viral ou sífilis do SNC. Nestas situações, no entanto, as IgGs oligoclonais são anticorpos dirigidos contra os agentes do agente infeccioso
· Na EM, um antígeno para a maioria das IgG oligoclonais não foi identificado. Portanto, a IgG do LCR pode ser um efeito secundário, possivelmente resultado da diminuição de células indutoras supressoras CD4+CD45RA+, o que permite que alguns clones de células produtoras de anticorpos escapem da supressão.
Infiltração perivascular
A infiltração perivascular de linfócitos e macrófagos é característica da imunopatologia do SNC. Os linfócitos predominantes nas lesões de EM são células indutoras auxiliares (CD4+CDw29+). Os receptores de interleucina-2 são demonstráveis em muitas das células T, indicando assim que essas células secretam citocinas e são imunologicamente ativadas. Além disso, os astrócitos, que normalmente não expressam moléculas de MHC, expressam moléculas de classe II em lesões ativas. Esse padrão sugere que os astrócitos estão envolvidos na apresentação de antígenos às células T
Placas
Em lesões crônicas, células T g/d estão presentes ao redor das bordas da placa. A IgG oligoclonal também está presente nas placas de EM. Em geral, os tipos de células imunologicamente ativas e IgGs nas lesões do SNC são semelhantes aos encontrados no LCR. As citocinas produzidas por células T ativadas e macrófagos podem desempenhar um papel em alguns danos nos tecidos. A citocina denominada fator de necrose tecidual é tóxica para células oligodendrogliais e mielina e pode ser encontrada em placas de EM. Além disso, os níveis do fator de necrose tecidual no LCR podem se correlacionar com a atividade da doença MS.
Modelo experimental
 Outra evidência de que a EM pode ter uma base imunológica vem do modelo animal de encefalomielite alérgica experimental (EAE), que é induzida em animais geneticamente suscetíveis por imunização com tecido normal do SNC e um adjuvante. A forma crônica remitente-recorrente da EAE é patologicamente semelhante à da EM. A EAE também pode ser induzida por imunização com MBP ou regiões peptídicas imunodominantes de MBP, sugerindo assim que MBP é o antígeno putativo em EAE. Células T reativas contra MBP e proteína proteolipídica mediam a inflamação do SNC, como mostrado pela “transferência adotiva”: Células T sensibilizadas de um animal com EAE podem transferir a doença para um receptor singênico saudável. A resposta de células T na EAE parece ser geneticamente restrita a algumas famílias no gene TCR, no entanto, a remoção ou supressão dessas linhas de células T leva à imunidade da EAE. Essa resposta contrasta com os achadosna EM humana, onde a resposta do gene TCR é mais heterogênea
Vírus
 Os dados epidemiológicos implicam um papel para a exposição ambiental. A encefalite viral em crianças pode ser seguida de desmielinização. Em animais, o modelo mais amplamente estudado de doença desmielinizante induzida por vírus é criado pelo vírus Theiler, um picornavírus murino. A infecção com algumas cepas de Theiler resulta em uma infecção de oligodendrócitos com infiltração linfocítica perivascular multifocal e desmielinização. Fatores genéticos influenciam a suscetibilidade ao desenvolvimento de desmielinização e doença clínica; essa suscetibilidade está ligada à resposta imune gerada em os animais contra determinantes virais.
Portanto, na EM, a desmielinização pode ser precipitada por uma infecção viral. Sarampo, rubéola, caxumba, coronavírus, parainfluenza, herpes simples, Epstein-Barr, vacinas e vírus linfotrópico de células T humanas tipo I foram relatados como presentes em pacientes com EM. Nenhum desses agentes, no entanto, foi detectado de forma reprodutível. O herpesvírus humano-6 tem sido implicado na atividade da doença EM; é um agente onipresente que causa roséola subitum em crianças. Mais de 90% dos adultos apresentam anticorpos para o agente, e a infecção, na maioria assintomática, provavelmente ocorre na primeira infância. O herpesvírus humano-6 então persiste em estado latente no tecido neural. Os resultados não foram uniformes, mas alguns pesquisadores encontraram um aumento na incidência de atividade viral em áreas ao redor de placas de EM aguda. A atividade do vírus pode precipitar um surto de sintomas.
Estudos com ênfase em profilaxia 
Determinar se o tratamento profilático com um agente antiviral pode reduzir a frequência de episódios de EM. Talvez nenhum vírus seja o gatilho para a desmielinização em todos os pacientes com EM. Em vez disso, vários vírus diferentes podem estar envolvidos.
Mecanismo de desmielinização 
O mecanismo de desmielinização na esclerose múltipla pode ser a ativação de células T reativas à mielina na periferia, que então expressam moléculas de adesão, permitindo sua entrada pela barreira hematoencefálica (BHE). As células T são ativadas após a apresentação de antígeno por células apresentadoras de antígeno, como macrófagos e micróglia, ou células B. As células T perivasculares podem secretar citocinas pró-inflamatórias, incluindo interferon gama e fator de necrose tumoral alfa. Anticorpos contra mielina também podem ser gerados na periferia ou intratecalmente. A inflamação contínua leva à disseminação do epítopo e ao recrutamento de outras células inflamatórias (ou seja, ativação do espectador). O receptor da célula T reconhece o antígeno no contexto da apresentação da molécula do antígeno leucocitário humano e também requer um segundo evento (ou seja, sinal co-estimulatório através da via B7-CD28, não mostrada) para que ocorra a ativação da célula T. A microglia ativada pode liberar radicais livres, óxido nítrico e proteases que podem contribuir para o dano tecidual.
Outros fatores: trauma, gestação
Patologia
 Frequentemente, em casos de longa duração, há evidência de atrofia e alargamento dos sulcos cerebrais com alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo. Seções do cérebro revelam numerosas pequenas áreas irregulares acinzentadas em lesões mais antigas e áreas róseas em lesões agudas nos hemisférios cerebrais, particularmente na substância branca e nas regiões periventriculares . A substância branca que forma o ângulo lateral superior do corpo dos ventrículos laterais é frequentemente e caracteristicamente afetada. Áreas semelhantes de descoloração também são encontradas no tronco cerebral e no cerebelo. Estas são as placas de MS.
Patologia 
A aparência externa da medula espinhal geralmente é normal. Em alguns casos, o cordão é ligeiramente encolhido e a pia aracnóide pode ser espessada. O cordão pode ocasionalmente estar inchado em vários segmentos se a morte ocorrer logo após o início de uma lesão aguda do cordão. Placas semelhantes às vistas no cérebro são vistas ocasionalmente na superfície externa da medula, mas são reconhecidas mais facilmente em corte transversal. Os nervos ópticos podem estar encolhidos, mas a aparência externa dos outros nervos cranianos geralmente é normal. As colorações da bainha de mielina das seções do SNC mostram áreas de desmielinização nas regiões que estavam visivelmente descoloridas na amostra não corada. Além disso, muitas outras placas são aparentes. Essas placas são nitidamente circunscritas e estão difusamente espalhadas por todas as partes do cérebro e da medula espinhal. 
As lesões no cérebro tendem a agrupar-se em torno dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo. As lesões nos hemisférios cerebrais variam do tamanho de uma cabeça de alfinete a grandes áreas que abrangem a maior parte de um lobo do hemisfério. Pequenas lesões podem ser encontradas na substância cinzenta e na zona entre a substância cinzenta e branca. Placas de tamanhos variados podem ser encontradas nos nervos ópticos, quiasmas ou tratos. Lesões no corpo caloso não são incomuns. As lesões no tronco encefálico são geralmente numerosas, e os cortes dessa área quando corados pelo método de Weigert têm uma aparência característica de “vaca holandesa” 
Sinais e sintomas 
· A EM é caracterizada pela disseminação de lesões no tempo e no espaço. Exacerbações e remissões ocorrem com frequência. 
· Além disso, os sinais e sintomas geralmente indicam mais de uma lesão. 
· As manifestações clínicas podem ser transitórias e algumas podem parecer bizarras. 
· O paciente pode experimentar sensações incomuns que são difíceis de descrever e impossíveis de verificar objetivamente.
· Os sintomas e sinais são diversos
· Podem resultar de lesão em qualquer parte do neuroeixo, desde a medula espinhal até o córtex cerebral. 
· As características principais são a multiplicidade e a tendência a variar em natureza e gravidade com o tempo. 
· A remissão completa dos primeiros sintomas ocorre com frequência, mas com os ataques subsequentes, as remissões tendem a não ocorrer ou são incompletas. 
· O curso clínico se estende por uma ou muitas décadas na maioria dos casos, mas alguns raros são fatais dentro de alguns meses após o início.
Anatomia 
 quiasma óptico, tronco encefálico, cerebelo e medula espinhal, especialmente as colunas lateral e posterior, são comumente envolvidos.
Sintomas visuais
 Incluem diplopia, visão turva, diminuição ou perda da acuidade visual em um ou ambos os lados e defeitos no campo visual que vão desde um escotoma unilateral ou contração do campo até hemianopsia homônima. Estes sintomas começam caracteristicamente ao longo de horas ou dias ( variável ) Os pacientes também podem se queixar de um problema curioso e bastante distinto no reconhecimento de objetos ou rostos, muitas vezes declarado como “visão embaçada
Este sintoma é causado por lesões do nervo óptico que resultam em perda de contrastes de tonalidade e cores. Na neurite óptica ou retrobulbar precoce ou leve, a visão de cores pode estar diminuída, enquanto a visão em preto e branco permanece normal. Raramente, quando a visão de cores é afetada em ambos os olhos, pode ocorrer daltonismo transitório ou permanente, quase sempre do tipo vermelho-verde. O exame dos campos visuais com um objeto de teste vermelho ou verde pode revelar um escotoma central ou contração do campo que não é aparente com o objeto de teste branco usual. A neurite óptica deve ser diferenciada do papiledema porque a aparência fundoscópica de ambos pode ser semelhante se a placa estiver próxima à cabeça do nervo. A neurite óptica, no entanto, é caracterizada pelo comprometimento precoce da acuidade visual, que é uma manifestação tardia da papiledema
A diplopia pode ser causada por lesões no fascículo longitudinal medial que produzem oftalmoplegia internuclear. Em adultos jovens, a oftalmoplegia internuclear é incomum em qualquer outra condição e, portanto, é um sinal importante no diagnóstico deEM. Caracteriza-se por paresia de um reto medial com falha do olho em aduzido lado da lesão e por nistagmo e fraqueza do reto lateral do outro lado. Esse comprometimento do olhar pode estar presente nas tentativas de olhar para um ou ambos os lados. Nas lesões não complicadas do fascículo longitudinal medial, a ação do reto medial é preservada na convergência reflexa, implicando uma lesão supranuclear. A diplopia leve pode ser relatada como visão turva. A verdadeira natureza da queixa só é descoberta se o paciente fechar um olho e a visão melhorar.
O início súbito de neurite óptica, sem quaisquer outros sinais ou sintomas do SNC, é frequentemente interpretado como o primeiro sintoma da EM. A neurite óptica também pode resultar, no entanto, de uma reação pós-infecciosa ou pós-vacinal ou outras condições. A frequência pela qual a EM segue um único episódio isolado de neurite óptica é difícil de determinar; os números publicados variam de 15% a 85%. Esta propagação é provavelmente o resultado de diferenças de períodos de acompanhamento ou de medidas de diagnóstico e avaliação. 35% a 40% dos pacientes com neurite óptica desenvolvem EM. As anormalidades pupilares mais comuns são irregularidades no contorno da pupila, constrição parcial e perda parcial do reflexo de luz
Pares cranianos O envolvimento da raiz descendente do quinto nervo craniano ocorre em alguns pacientes. A sensação de dor na face pode ser prejudicada e o reflexo corneano pode ser diminuído ou perdido. Pode ocorrer dor paroxística indistinguível da neuralgia trigeminal criptogênica. Esse sintoma geralmente responde à carbamazepina. A EM deve ser considerada sempre que um adulto jovem desenvolver neuralgia do trigêmeo. A fraqueza dos músculos faciais da metade inferior de um lado da face é comum, mas a paralisia facial periférica completa é rara
O espasmo hemifacial (que consiste em contrações espasmódicas dos músculos faciais) é um distúrbio paroxístico raro, mas característico da EM. A vertigem verdadeira, que geralmente dura vários dias e pode ser grave, é observada com novas lesões do assoalho do quarto ventrículo, mas raramente é um sintoma crônico. A disartria e, raramente, a disfagia são vistas na EM avançada por causa de lesões cerebelares ou desmielinização bilateral dos tratos corticobulbares que causam paralisia pseudobulbar, que também é caracterizada por labilidade emocional e riso ou choro forçado sem o afeto que o acompanha.
Sintomas motores
 A fraqueza dos membros é o sinal mais comum, quase sempre presente em casos avançados. Monoparesia, hemiparesia ou tetraparesia podem estar presentes; uma paraparesia assimétrica é mais comum. A fadiga desproporcional à fraqueza muscular demonstrável é comum. O teste direto de força muscular sozinho muitas vezes não se correlaciona com o quadro clínico.
Sintomas sensitivos e motores
 Espasticidade e ataxia concomitantes aumentam o distúrbio da marcha. A ataxia da marcha é causada por uma combinação de lesões nas vias cerebelares e perda de propriocepção resultante de lesões nas colunas posteriores da medula espinhal. Em alguns pacientes, particularmente aqueles com início tardio, a doença pode aparecer como uma paraparesia espástica lentamente progressiva, sem anormalidades, exceto sinais corticospinais (espasticidade, hiperreflexia, sinais de Babinski bilaterais) e leve comprometimento da sensação proprioceptiva. O cerebelo e suas conexões com o tronco encefálico geralmente estão envolvidos, causando disartria, ataxia da marcha, tremor e incoordenação do tronco ou membros. O tremor da cabeça e do corpo é ocasionalmente quase contínuo quando o paciente está acordado.
Fala 
A fala de varredura característica da EM é resultado da incoordenação cerebelar dos músculos palatino e músculos labiais combinados com disartria de origem corticobulbar. (A chamada tríade de Charcot de disartria, tremor e marcha atáxica é uma combinação de sintomas cerebelares.)
Incontinências disfunções sexuais
Sintomas urinários também são comuns, incluindo incontinência e frequência ou urgência de urinar, e devem ser diferenciados de manifestações de infecções do trato urinário ou condições locais. A incontinência ou urgência fecal é menos comum do que os distúrbios urinários, mas a constipação não é incomum, especialmente em casos estabelecidos. Perda de libido e disfunção erétil são problemas comuns em homens. Quase invariavelmente, são distúrbios esfincterianos associados ou disfunção do trato corticoespinhal, mas problemas psicológicos podem agravar o problema
Disfunções sexuais 
A disfunção sexual em mulheres também é frequente. A falta de lubrificação e a alterações de libido e incapacidade de atingir o orgasmo são os principais problemas, mas as disestesias sensoriais também são
Sensibilidade Parestesias e deficiência sensorial são comuns. Quando são sintomas de um surto agudo, tendem a desaparecer completamente em 6 a 8 semanas. Na doença avançada, a percepção vibratória é comumente afetada. Frequentemente, os pacientes sentem formigamento ou dormência nos membros, tronco ou face. O sintoma de Lhermitte é uma sensação de “eletricidade” nas costas após a flexão passiva ou ativa do pescoço. Indica lesão das colunas posteriores da medula cervical e pode ser observada em outras doenças. O sintoma de Lhermitte raramente é desencadeado pela flexão do tronco. A dor é cada vez mais reconhecida como um sintoma frequente e incapacitante. A dor pode estar associada ao fenômeno de Lhermitte, neuralgia do trigêmeo ou neurite retrobulbar.
Outros tipos de dor incluem espasmos flexores-extensores dolorosos; espasmos tônicos dolorosos dos membros (que podem ser evocados por hiperventilação);
Sinais psiquiátricos
 Os sintomas de transtorno de humor são frequentes. A depressão é comum. Não está claro se está diretamente relacionado às lesões da EM ou a uma resposta psicológica à doença. Ambos os mecanismos são prováveis. A euforia já foi considerada característica de pacientes com EM. Mesmo quando esse sintoma existe, parece mais provável que seja uma síndrome de desinibição do lobo frontal, e a depressão subjacente é frequentemente encontrada. Alguns descobriram que o comportamento hipoma
Fadiga 
A fadiga é outro sintoma comum. Pode aparecer como fadiga persistente, fadiga fácil relacionada à atividade física ou fadiga relacionada a pequenos graus de esforço mental. Muitas vezes, é o sintoma prodrômico de uma exacerbação. A fadiga não está relacionada à idade, pois é observada com a mesma frequência por pacientes com menos de 30 anos ou mais de 50 anos. Além disso, a fadiga não está relacionada à quantidade de incapacidade física, pois é observada em mais de 50% dos pacientes com EM precoce. É importante analisar o sintoma; depressão ou falta de sono devido à noctúria podem desempenhar um papel. A fadiga da EM pode responder a cochilos breves.
Sintomas bizarros 
Uma das características dos sintomas da EM é a evanescência. A diplopia pode durar apenas alguns segundos. As parestesias podem durar segundos ou horas; a diminuição da acuidade visual pode ser igualmente de curta duração. A perda transitória da visão de cores pode pressagiar o início da neurite óptica. Devido à natureza transitória e bizarra desses sintomas, eles são frequentemente considerados histéricos antes que surjam manifestações mais claras. Também pode haver espasmos paroxísticos dos membros, síndromes de incoordenação ou neuralgias. A neuralgia do trigêmeo em jovens está mais claramente associada à EM, mas dores semelhantes em outras distribuições podem ocorrer. Tanto os movimentos paroxísticos quanto as nevralgias geralmente respondem à carbamazepina
Formas clínicas 
1. remitente-recorrente (EM-RR)
2. primariamente progressiva (EM-PP)
3. primariamente progressiva com surto (EM-PP com surto) 
4. secundariamente progressiva (EM-SP). 
A forma mais comum é a EM-RR, representando 85% de todos os casos no início de sua apresentação. 
A forma EM-SP é uma evolução natural da forma EM-RR em 50% dos casos após 10 anos do diagnóstico (em casos semtratamento – história natural).
 As formas EM-PP e EMPP com surto perfazem 10%-15% de todos os casos
Isso é conhecido como MS secundária progressiva. Subconjuntos também foram descritos. Essas descrições têm limitações porque um curso recorrente-remitente pode ocorrer por vários anos, seguido por uma doença crônica-progressiva. Além disso, nenhum acordo universal foi alcançado sobre a definição de recaída ou remissão. Determinar se um paciente está tendo uma recaída pode ser difícil, especialmente em casos leves, e a avaliação geralmente é feita em retrospectiva. Não há diferença discernível na atividade de RM entre EM recorrente-remitente e secundária-progressiva, e a mudança de curso não indica uma mudança no processo inflamatório. Isso é apoiado por informações mais recentes de que os b-interferons parecem ser benéficos no tratamento de ambas as fases da doença
A EM progressiva primária tem algumas características diferentes de outros tipos de EM e é mais detalhadamente abaixo da variação. O uso diagnóstico de potenciais evocados, OCB do LCR e RM mudou os conceitos sobre o curso da EM. Como pessoas antes de serem confirmadas com uma característica de fornecimento, agora são capazes de trazer como portadoras de provável alteração EM ou com certeza de alteração de dados e características de probabilidade e continuidade. A pergunta mais frequente dos pacientes é a do prognóstico. Casos, não há indicadores de prevenção e indivíduos que sigam disponíveis, não sejam atendidos em casos. Como características de idade uma sintomatologia precoce em ordem de utilidade são mínimas 5 anos após o início, remissão e rápida dos sintomas iniciais, remissão e início de início completo de 35 anos ou menos, apenas um sintoma no primeiro ano, início agudo dos primeiros sintomas e breve duração do exacerbação mais recente.
Indicadores de prognóstico
 Em geral, o início com sintomas sensoriais ou neurite óptica leve também está associado a um bom prognóstico. Indicadores de mau prognóstico incluem início polissintomático, sinais cerebelares de ataxia ou tremor, vertigem ou sinais do trato corticoespinhal. Incapacidade e capacidade de trabalho são preocupações importantes em qualquer doença crônica com início entre 15 e 55 anos. Após 10 anos, 70% dos pacientes com EM não estão trabalhando em tempo integral devido a distúrbios cognitivos e de memória, paraparesia espástica, má coordenação e disfunção esfincteriana.
Variantes 
Várias variantes da EM são reconhecidas. 
· A forma típica de doença remitente-recorrente, que muitas vezes evolui para uma doença mais progressiva, é chamada de variante de Charcot. 
· A EM primária-progressiva difere da forma mais comum porque é progressiva desde o início e não ocorrem exacerbações distintas. Representa cerca de 10% da EM
Representa cerca de 10% da EM casos e é mais comum em homens mais velhos. As lesões de ressonância magnética do cérebro tendem a ser esparsas ou ausentes, e isso parece ser principalmente uma síndrome da medula espinhal. Não raramente, a neuropatia óptica está presente, conforme demonstrado pelas respostas evocadas visuais (VERs). A patologia tende a mostrar um componente imune inflamatório menos exuberante do que na doença mais típica. Os OCBs são, no entanto, encontrados no LCR em mais de 50% dos pacientes. O curso é mais implacável do que o da EM típica. Uma doença de progressão mais rápida com incapacidade grave e frequentemente morte no primeiro ano é a variante de Marburg. A patologia geralmente mostra inflamação mais exuberante e perda axonal do que na variante de Charcot. Alguns pacientes apresentam mielite fulminante com neurite óptica, que é frequentemente bilateral; essa combinação é chamada de síndrome de Devic.
Alguns a consideram uma doença separada por causa das lesões severamente necróticas e uma relativa escassez de células imunoativas. No entanto, muitos casos com patologia típica da síndrome de Devic tiveram um curso prévio consistente com a variante de Charcot e muitos casos têm lesões que em outros lugares são indistinguíveis da EM clássica. A doença de Schilder parece ser EM fulminante em crianças. A patologia é semelhante à da EM, mas lesões confluentes envolvendo ambos os hemisférios são típicas. A esclerose concêntrica de Balo também ocorre principalmente em crianças. O curso é semelhante à EM típica, mas a patologia é surpreendentemente diferente e caracterizada por anéis concêntricos de inflamação e desmielinização. Não se sabe como esse padrão ocorre. Embora essas variantes sejam incomuns, sem um conhecimento claro da etiologia e patogênese é impossível afirmar com autoridade se são doenças separadas ou formas de EM
distúrbios inflamatórios do SNC em adultos estão equivocadamente relacionados à EM. Casos de neurite óptica recorrente sem qualquer evidência de envolvimento de outro neuroeixo são bem conhecidos. Da mesma forma, episódios recorrentes de mielite podem ocorrer sem outras lesões do SNC. O LCR pode ser inflamatório, mas os OCBs geralmente estão ausentes. A ADEM pode ser clinicamente indistinguível de um ataque de EM. As lesões tendem a ser mais inflamatórias e menos desmielinizantes do que as placas de EM. ADEM é caracteristicamente uma doença monofásica e pode ser mais um cognato para EAE do que MS. Recorrências foram relatadas, mas, a menos que haja um estimulante imunológico distinto, é difícil entender por que esses casos não devem ser classificados como EM.
Manejo 
O fato de não existir cura conhecida é muitas vezes interpretado como significando que nenhum tratamento é eficaz. ! 
· Este erro leva à negligências de sintomas e de complicações passíveis de prevenção e tratamento. 
· O ceticismo e o pessimismo difundidos entre os médicos
Orientações gerais 
1. O paciente e a família devem ser informados do diagnóstico pelo nome específico quando este estiver firmemente estabelecido, para que possam começar a aceitar o diagnóstico e se valer de todos os serviços acessíveis . 
2. A doença deve ser explicada em termos compreensíveis, com um prognóstico realista, mas o melhor possível. 
3. No início, o paciente deve ser reavaliado em intervalos curtos para aconselhamento e apoio e depois em intervalos regulares para monitorar possíveis complicações e avaliar o progresso. 
]4. O paciente deve receber informações realistas sobre os objetivos da terapia e deve participar das decisões (por exemplo, ajuste da medicação antiespástica). 
5. Os pacientes com EM têm problemas complexos e muitos se beneficiam de cuidados em centros de EM, onde uma abordagem de equipe oferece um serviço abrangente. 6. O paciente deve ser informado sobre as sociedades locais e nacionais de EM que fornecem material educacional, grupos de apoio e outros serviços
Terapêutica 
Os regimes terapêuticos são específicos da doença 
· imunossupressores ou imunomoduladores 
· sintomáticos. 
Tratamento de um ataque agudo ( surto ) forem graves o suficiente para justificar o tratamento, a metilprednisolona é administrada na dose de 1 g por infusão intravenosa diariamente por 7 a 10 dias. Isto é seguido por prednisona oral em um esquema de redução gradual. Um típico esquema de redução segue: prednisona 80 mg ao dia por 4 dias; seguido por 60, 40, 20, 10 e 5 mg cada por 4 dias; e depois quatro doses de 5 mg em dias alternados
Observação
Cronogramas de redução são arbitrários e muitas vezes são empíricos ou baseados em considerações teóricas especulativas. Eles podem ser consideravelmente mais longos ou mais curtos do que o descrito. Alternativamente, a corticotropina pode ser administrada, mas perdeu o favor porque parece dar uma melhora menos rápida. Em estudos controlados, a terapia com esteróides acelera a recuperação de ataques agudos, mas não está claro se isso afeta o resultado final. Tanto a pleocitose do LCR quanto os achados de ressonância magnética são reduzidos em pacientes que recebem terapia intravenosa de esteróides em altas doses. Um tratamento mais curto (3 dias) com metilprednisolona intravenosa em alta dose foi comparado com esteróidesorais e placebo durante um período de 2 anos em pacientes com um primeiro episódio de neurite óptica isolada.
O curso de 3 dias de corticosteróides em altas doses intravenosos é uma questão de conveniência e nunca demonstrou ser tão eficaz quanto cursos mais longos
Quadro clínico 
Surtos ou ataques agudos, podendo entrar em remissão de forma espontânea ou com o uso de corticosteroides (pulsoterapia). Os sintomas mais comuns são neurite óptica, paresia ou parestesia de membros, disfunções da coordenação e equilíbrio, mielites, disfunções esfincterianas e disfunções cognitivo- comportamentais, de forma isolada ou em combinação. Recomenda-se atentar para os sintomas cognitivos como manifestação de surto da doença, que atualmente vem ganhando relevância neste sentido.
Diagnóstico : Critérios de McDonald revisados
Abordagem diagnóstica 
O auxílio laboratorial mais valioso é a RM, que mostra múltiplas lesões da substância branca em 90% dos pacientes e é o procedimento de imagem de escolha no diagnóstico da EM.
 A imagem ponderada em T2 tem sido o padrão para demonstrar áreas de envolvimento. Posteriormente, imagens de densidade de prótons e a técnica de recuperação de inversão atenuada por fluido aumentaram a capacidade de detectar lesões
Exames 
· Ressonância magnética nuclear
· LCR 
· Exames bioquimicos 
· Exames sorológicos 
· Potencial Evocado Visual 
· Potencial Evocado Somato Sensitivo
Imagem 
A distribuição e a morfologia das placas na RM ponderada em T2 podem ser fortemente sugestivas de EM, mas ocasionalmente é difícil distinguir de outras lesões, particularmente doença vascular. As placas de EM são encontradas na substância branca em distribuição periventricular; os pólos posteriores dos ventrículos laterais e a área do centro semioval são os mais frequentemente envolvidos. As lesões do corpo caloso são características e são melhor evidenciadas com densidade de prótons sagital ou recuperação de inversão atenuada por fluido. A aparência mais comum é de lesões homogeneamente hiperintensas; menos comumente, podem ocorrer lesões anelares ou císticas. A imagem T1 não é sensível, mas áreas hipodensas (“buracos negros”) podem ser observadas; estes podem estar sobrepostos a lesões ativas ou com franca necrose tecidual e cicatrizes gliais.
 
Imagem
A utilização gadolínio é útil na definição de áreas de inflamação ativa. O gadolínio em dose tripla é mais sensível do que a dose padrão, e o atraso na varredura após a injeção também aumenta a detecção de inflamação. Como anormalidades inespecíficas da substância branca são comumente observadas, particularmente em pacientes com mais de 50 anos, ainda é aconselhável uma abordagem cuidadosa ao interpretar estudos de RM, apesar do aprimoramento das técnicas. 
A correlação da RM com a história clínica é de suma importância.
Correlação achados clínicos x imagem 
Embora a RM tenha sido mais útil no diagnóstico, a correlação com os achados clínicos e a incapacidade tem sido decepcionante. Primeiro, a anormalidade na RM é apenas uma medida indireta das lesões reais, e o dano histológico pode ser muito menor do que o tamanho da varredura. Grande parte da disfunção motora observada é baseada em lesões da medula espinhal, que são difíceis de visualizar e não são observadas se apenas o cérebro for visualizado. Os estudos volumétricos de ressonância magnética demonstram atrofia cerebral mesmo no início da EM, quando as lesões óbvias são relativamente esparsas. Essa atrofia reflete perda axonal e neuronal e correlaciona-se melhor com deficiência do que outras técnicas de varredura, particularmente com disfunção cognitiva e de memória
Espectroscopia
 A espectroscopia de RM é útil para analisar o parênquima envolvido nas lesões de EM. As alterações nos componentes teciduais podem anteceder em 1 semana até mesmo o primeiro achado observável de RM de realce por gadolínio. Alguns especularam que isso pode indicar que o processo inflamatório é apenas secundário a algum outro envolvimento do neurópilo. Mais estudos são necessários para resolver o problema.
LCR 
O exame do LCR frequentemente fornece informações de suporte para o diagnóstico. As alterações características nas gamaglobulinas do LCR (IgG) são os achados mais úteis. A presença de bandas de IgG oligoclonais. Acredita-se que clones de plasmócitos produtores de anticorpos proliferem dentro do neuroeixo na EM. A produção de IgG desses clones se destaca na análise eletroforética do LCR como bandas oligoclonais distintas (OCBs). Esse padrão não é observado em pessoas normais, nas quais as IgGs do LCR são derivadas passivamente do soro e aparecem como bandas largas difusas em géis eletroforéticos. Para que os OCBs sejam úteis no diagnóstico, duas ou mais bandas devem ser vistas, e essas bandas devem estar ausentes do soro ou presentes em concentrações mais baixas do que no LCR, implicando síntese intratecal primária de IgG. Mais de 90% dos pacientes com EM clinicamente definida têm CSF no LCR, mas também são detectados em pacientes com outras doenças inflamatórias ou infecciosas do SNC. As outras condições, no entanto, muitas vezes revelam bandas séricas de pelo menos igual intensidade, indicando assim a natureza sistêmica da doença. eletroforética do LCR é a anormalidade mais frequente.
A primeira anormalidade de IgG no LCR relatada na EM foi um aumento relativo na concentração de IgG em comparação com a proteína total do LCR. Este aumento é encontrado em apenas 70% dos pacientes com EM clinicamente definida. Refinamentos da técnica agora comparam a concentração de IgG no LCR com a IgG sérica e levam em consideração as concentrações relativas de albumina sérica e do LCR, aumentando assim a sensibilidade. Ao levar em conta as concentrações relativas de albumina, o método pode ser usado quando o teor de proteína total do LCR estiver elevado, indicando a quebra da barreira hematoencefálica e a difusão passiva do anticorpo no LCR a partir do soro. Fórmulas foram derivadas para estimar a taxa de síntese de IgG intratecal, que é elevada na EM.
Potencial Evocado 
O registro de respostas evocadas corticais de estimulação visual, auditiva e somatossensorial também é de grande valor para demonstrar lesões clinicamente insuspeitas. As respostas evocadas visualmente a estímulos de flash e de reversão de padrão demonstram anormalidades em muitos pacientes sem sintomas ou sinais de deficiência visual. Os potenciais evocados somatossensoriais podem ajudar, mas geralmente são normais, a menos que haja sintomas ou achados clínicos distintos. As respostas evocadas auditivas do tronco encefálico são ainda menos sensíveis na detecção de anormalidades em pacientes assintomáticos, mas podem ser úteis na confirmação de anormalidades em pacientes com sintomas ou sinais de tronco encefálico. 
Esses procedimentos são simples, não invasivos, inofensivos e podem ser úteis para fornecer evidências de anormalidades anatômicas quando os dados clínicos não são claros
Critérios diagnósticos 
1. A EM clinicamente definida requer evidência tanto da história quanto do exame neurológico de mais de uma lesão ou evidência de história de dois episódios, sinais de uma lesão ao exame e evidência de respostas evocadas ou RM de outras lesões. 
2. A EM definitiva com suporte laboratorial requer evidência de duas lesões na história ou no exame. Se apenas uma lesão for evidente em qualquer uma dessas categorias, pelo menos mais uma lesão deve ser evidente na resposta evocada ou na ressonância magnética. Além disso, o conteúdo e o padrão de IgG no LCR devem ser anormais. 
3. Na EM clinicamente provável, a história ou o exame, mas não ambos, fornecem evidência de mais de uma lesão. Se apenas uma lesão é evidente pela história e apenas uma pelo exame neurológico, potenciais evocados ou ressonância magnética podem fornecer evidências de uma ou mais lesões adicionais. Nesta categoria, os estudos de IgG no LCR são normais
Diagnóstico diferencial 
É difícil, se não impossível, diferenciar entre o primeiro ataque de EM e encefalomielite disseminada aguda(ADEM). ADEM segue infecção ou vacinação e ocorre mais comumente em crianças. Uma distinção clara entre as duas condições pode não ser possível porque cerca de 25% dos pacientes diagnosticados com ADEM posteriormente desenvolvem EM. Além disso, as lesões patológicas de EM e ADEM são difíceis de distinguir. Em áreas endêmicas, a doença de Lyme é uma consideração importante porque a infecção crônica do SNC por Borrelia burgdorferi pode causar paraparesia espástica, sinais cerebelares e paralisia de nervos cranianos. As anormalidades da RM e do LCR da EM também podem ser observadas na doença de Lyme, de modo que o diagnóstico da doença de Lyme deve basear-se em uma história de sintomas agudos característicos e erupção cutânea da doença de Lyme, com demonstração de anticorpos para antígenos de Borrelia em títulos elevados.
Como outras infecções podem mimetizar a EM, são necessários testes sorológicos para vírus da imunodeficiência humana, vírus linfotrópico de células T humanas tipo I e sífilis. A leucoencefalopatia multifocal progressiva deve ser considerada em indivíduos imunossuprimidos. Várias doenças autoimunes têm manifestações do SNC e, principalmente, alterações na RM que podem se assemelhar à EM. LES, poliarterite nodosa, síndrome de Sjögren, doença de Behçet e sarcoidose são os mais comuns. As características não SNC dessas doenças geralmente as distinguem da EM, mas se forem encontradas dificuldades diagnósticas, testes específicos de anticorpos séricos, como anticorpos anti-DNA no LES, ou uma biópsia de um local apropriado, como na sarcoidose, são suficientes para fechar o diagnóstico. Síndromes paraneoplásicas com sinais cerebelares podem causar problemas diagnósticos, particularmente em idosos.
Anticorpos séricos para células de Purkinje são úteis para fazer o diagnóstico. A degeneração combinada subaguda deve ser excluída em todos os casos de EM espinhal medindo os níveis séricos de vitamina B12. Da mesma forma, mulheres com paraparesia espástica progressiva devem fazer um teste para o conteúdo plasmático de ácidos graxos de cadeia muito longa para excluir o estado de portador heterozigoto de adrenomieloneuropatia. A neurite mieloóptica subaguda é uma reação adversa à cloridroxiquinolina; recaídas dos sintomas sensoriais, fraqueza dos membros e neurite óptica podem ocorrer. A neurite mieloóptica subaguda é restrita quase exclusivamente ao povo japonês, e nenhum outro caso deve ser visto porque a droga foi retirada. As síndromes de ataxia espinocerebelar hereditárias podem causar dilemas diagnósticos. Se a síndrome for ataxia de Friedreich, a diferenciação é facilmente feita no exame clínico
Apenas sinais cerebelares e piramidais se desenvolverem, o diagnóstico pode ser difícil. O problema mais irritante é separar a paraparesia espástica lentamente progressiva da EM da paraplegia espástica hereditária ou esclerose lateral primária, especialmente se os estudos do LCR e a ressonância magnética forem normais. Doença vascular, malformações arteriovenosas, tumores do cérebro ou da medula espinhal e cistos aracnóides podem ter sinais recorrentes-remitentes. A ressonância magnética geralmente é definidora. Os efeitos de uma malformação de Arnold-Chiari podem simular a EM clinicamente, mas os achados de ressonância magnética geralmente são diagnósticos. A mielopatia espondilótica cervical pode simular a EM espinhal; MRI do cérebro e alterações no LCR podem indicar EM. Condições neurológicas comuns, incluindo doença cerebrovascular ou espondilose cervical, podem ser encontradas em um paciente que também tem EM. Determinação se novos sintomas são causados por recaída da EM ou pela condição coexistente
Prognóstico
- O curso clínico da EM varia
Casos excepcionais são clinicamente silenciosos por toda a vida; os achados patológicos típicos são descobertos apenas na necropsia. No outro extremo, alguns casos são tão rapidamente progressivos ou malignos que apenas alguns meses se passam entre o início e a morte. A observação clínica do curso da EM levou à descrição de “tipos”. MS remitente-recorrente é um tipo. Esse padrão geralmente está presente no início e é caracterizado por exacerbações seguidas por uma extensão variável de melhora, variando da resolução completa do déficit neurológico à disfunção residual sintomática. Cerca de 10% dos pacientes têm relativamente poucos ataques ao longo da vida e acumulam incapacidade mínima. Isso é referido como EM benigna. EM recorrente-remitente frequentemente (aproximadamente 85%) evolui para uma situação em que o curso progride lentamente entre ou em vez de ataques discretos.
Após o diagnóstico
Após o diagnóstico devemos estabelecer os critérios de incapacidade Utilizamos o Escala Expandida do Estado de Incapacidade - EDSS Objetivo : 
· Estadiar
· Monitorar o tratamento
Tratamento 
PRIMEIRA LINHA (betainterferonas, glatirâmer ou teriflunomida) Betainterferona, glatirâmer e teriflunomida são os fármacos de primeira escolha terapêutica. A azatioprina é considerada uma opção menos eficaz e só deve ser utilizada em casos de pouca adesão às formas parenterais (intramuscular, subcutânea ou endovenosa)28. SEGUNDA LINHA (betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode) a) Em casos de intolerância, reações adversas ou falta de adesão a qualquer medicamento da primeira linha de tratamento, é permitida a troca por qualquer outro medicamento entre os de primeira linha (betainterferonas, glatirâmer ou teriflunomida) ou por fumarato de dimetila. b) Em casos de falha terapêutica ou resposta sub-ótima a qualquer medicamento da primeira linha de tratamento, é permitida a troca por qualquer outro medicamento entre os de primeira linha (betainterferonas, glatirâmer ou teriflunomida) ou por fumarato de dimetila ou por finglimode. c) TERCEIRA LINHA (fingolimode) Em casos de falha terapêutica após tratamento preconizado na segunda linha de tratamento, preconiza-se o uso do fingolimode, caso não tenha sido utilizado em segunda linha. QUARTA LINHA (natalizumabe) Em casos de falha terapêutica ao tratamento da terceira linha ou contraindicação ao fingolimode após falha terapêutica ao tratamento preconizado, indica-se o natalizumabe
O tratamento da EM tem 2 aspectos: terapia imunomoduladora (TMI) para o distúrbio imunológico subjacente e terapias para aliviar ou modificar os sintomas. O tratamento das recaídas agudas é o seguinte: Metilprednisolona (Solu-Medrol) pode acelerar a recuperação de uma exacerbação aguda da EM A troca de plasma (plasmaférese) pode ser usada a curto prazo para ataques graves se os esteróides forem contraindicados ou ineficazes [5] A dexametasona é comumente usada para mielite transversa aguda e encefalite disseminada aguda
A maioria dos agentes modificadores da doença para EM (DMAMS) foram aprovados para uso apenas em formas recidivantes de EM. No entanto, siponimod, ocrelizumab, ozanimod e cladribina também são aprovados para doença progressiva secundária ativa. Os DMAMS atualmente aprovados para uso pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA incluem o seguinte: Interferons (por exemplo, IFN beta-1a, IFN beta-1b, peginterferon beta-1a) Moduladores do receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P) (por exemplo, siponimod, fingolimode, ozanimod) Anticorpos monoclonais (por exemplo, natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab) Imunomoduladores diversos (por exemplo, glatirâmero, mitoxantrona, teriflunomida, fumarato de dimetila, cladribina)
Marchiafava - Bignami 
A degeneração primária do corpo caloso é clinicamente caracterizada por alteração do estado mental, convulsões e sinais neurológicos multifocais. A desmielinização do corpo caloso sem inflamação é a característica patológica primária, mas outras áreas do sistema nervoso central podem estar envolvidas. A doença foi descrita pela primeira vez por Marchiafava e Bignami em 1903.
Etiologia 
A causa nao e conhecida. A doença foi observada pela primeira vez em homens italianos de meia-idade e idosos que consumiam vinho tinto. Tem sido descrito em todo o mundo, no entanto, enão se limita apenas a bebedores de vinho tinto. Em alguns casos, o consumo de álcool não foi um fator. Deficiências nutricionais também têm sido implicadas. A síndrome é rara, no entanto, mesmo em desnutrição grave. Fatores tóxicos foram sugeridos, mas nenhum agente foi implicado
Patologia 
O sine qua non é a necrose da zona medial do corpo caloso. As bordas dorsal e ventral são poupadas. A necrose varia de amolecimento e descoloração a cavitação e formação de cisto. Na maioria dos casos, a posição rostral do corpo caloso é afetada primeiro. As lesões surgem como pequenos focos simétricos que se estendem e se tornam confluentes. Embora a necrose medial do corpo caloso seja o principal achado, também pode haver degeneração da comissura anterior, da comissura posterior, centro semiovale, substância branca cortical.
Incidência 
· Mais de 100 casos foram relatados. 
· Antes do advento da imagem moderna, no entanto, o diagnóstico raramente era feito antes da morte porque os sintomas e os achados são inespecíficos.
· Suspeita-se de predisposição genética devido aos relatos frequentes em homens italianos. 
· O início é geralmente na meia-idade ou no final da vida.
Sinais e sintomas 
Os primeiros sintomas são inespecíficos.Há uma mistura de sinais focais e difusos de doença cerebral, especialmente demência.
Perda e confusão, estados maníacos, paranóicos ou delirantes podem ocorrer. 
Depressão e extrema apatia são típicas.
Diagnóstico 
A doença de Marchiafava-Bignami 
pode ser suspeitada quando o desenvolvimento insidioso de demência, sinais neurológicos multifocais e convulsões ocorrem em homens idosos, particularmente alcoólatras. A tomografia computadorizada e principalmente a ressonância magnética aumentaram a capacidade de diagnosticar a doença antes da morte. Qualquer forma de imagem pode mostrar as lesões calosas típicas e lesões desmielinizantes simétricas em outras áreas. CURSO A doença geralmente é lentamente progressiva e resulta em morte dentro de 3 a 6 anos. Há uma febre aguda rara que dura dias ou semanas. Em um paciente ocasional há uma remissão temporária. Alguns relatórios
Prognóstico 
A doença geralmente é lentamente progressiva e resulta em morte dentro de 3 a 6 anos. Há uma febre aguda rara que dura dias ou semanas. Em um paciente ocasional há uma remissão temporária.
Mielinólise Pontina Central 
Caracterizada principalmente pela destruição simétrica das bainhas de mielina na base da ponte. A mielinólise também afeta áreas cerebrais extrapontinas. A maioria dos pacientes que desenvolve mielinólise pontina tem hiponatremia e os níveis séricos de sódio foram corrigidos rapidamente para níveis normais ou supranormais. 
· O alcoolismo crônico e a desnutrição são frequentemente
Condições predisponentes
· Alcoolismo 
· Desnutrição 
· Uso de diuréticos 
· Diarréia
· Vômitos 
Cuidado: NA+
Quadro clínico
 As manifestações clínicas variam de assintomáticas a comatosas, embora possam haver sinais de encefalopatia generalizada associada a baixos níveis de sódio sérico. Os sinais e sintomas neurológicos de mielinólise geralmente aparecem dentro de 2 a 3 dias após a rápida correção dos níveis de sódio. Os achados incluem disartria ou mutismo, anormalidades comportamentais, oftalmoparesia, paralisia bulbar e pseudobulbar, hiperreflexia, quadriplegia, convulsões e coma. Tipicamente, uma síndrome corticobulbar e corticoespinhal rapidamente progressiva pode ser observada em um paciente debilitado, muitas vezes durante uma doença aguda com desequilíbrio eletrolítico associado. Os pacientes podem estar “trancados”; comunicação por piscar de olhos às vezes pode ser estabelecida. O curso é rápido e a morte geralmente ocorre dias ou semanas após o início dos sintomas. A mielinólise extrapontina é observada em cerca de 10% de todos os casos de mielinólise pontina. Clinicamente, a mielinólise extrapontina pode apresentar ataxia, alteração do comportamento.
Probabilidade 
A probabilidade de desenvolver com correção rápida de hiponatremia crônica (mais de 48 horas) em vez de aguda. Portanto, a atenção se concentrou na taxa de correção da hiponatremia e não na própria hiponatremia como mecanismo de lesão. A prevenção da mielinólise inclui correção criteriosa da hiponatremia com solução salina normal e restrição de água livre, descontinuação da terapia diurética e correção de anormalidades metabólicas associadas e complicações médicas. Pacientes hiponatrêmicos assintomáticos podem não necessitar de infusão de solução salina; aqueles com confusão e agitação, convulsões ou coma devem ser tratados com solução salina normal até que os sintomas melhorem.
Prevenção 
Há uma baixa incidência de mielinólise se o aumento do sódio sérico for menor ou igual a 12 mmol/L em 24 horas. O aparecimento tardio de tremor e distonia ou alterações cognitivas e comportamentais foram relatados em sobreviventes. A recuperação total também foi observada.L