Choque

Prévia do material em texto

1 
 
Choque em pediatria 
⤷ Incapacidade do organismo em suprir 
oxigênios aos tecidos, ou seja, existe um 
desequilíbrio entre a oferta e o consumo de 
O2. Quando a gente tem esse desequilíbrio 
acaba acontecendo uma situação de 
anaerobiose, se eu não estou conseguindo 
oferecer oxigênio de forma suficiente para os 
meus tecidos, eu vou acabar entrando em 
anaerobiose e essa anaerobiose vai levar a 
produção excessiva do ácido lático, do lactato 
⤷ O que que acontece: a gente tem vários 
mecanismos e por isso vários tipos de 
choque, para minha circulação funcionar de 
forma adequada eu preciso ter uma bomba 
cardíaca íntegra, então eu posso ter um 
problema na minha bomba cardíaca; eu 
posso ter minha bomba cardíaca funcionando 
de forma adequada, mas não ter líquido, 
sangue suficiente para fazer a minha 
circulação, então eu posso ter uma 
diminuição da pré-carga; eu posso ter minha 
bomba funcionando de forma adequada, 
tenho líquido de forma adequada, mas os 
meus vasos não estão conseguindo distribuir 
de forma adequada esse sangue que está 
chegando, então é o terceiro problema que a 
gente pode ter; por fim, eu posso ter tudo isso 
funcionando adequadamente, mas tem 
alguma obstrução, alguma coisa impedindo 
essa saída do sangue do coração, a gente 
chama isso de aumento da pós-carga (aquilo 
que impede o coração de jogar o sangue para 
frente). Então esses 4 mecanismos são os 
mecanismos básicos que vão levar aos tipos 
de choque. 
⤷ Em relação a manifestação do choque, a 
gente pode ter um choque compensado, na 
população pediátrica a hipotensão é um sinal 
tardio de choque, eu não vou ficar esperando 
a criança tá hipotensa para pensar no 
diagnóstico de choque, para começar a tratar 
essa criança. Eu tenho que pegar a criança 
na fase em que ele está compensado. 
o Choque compensado: é o paciente 
que tem choque, mas ainda não está 
hipotenso. 
⤷ Quando o paciente está hipotenso -> ele tem 
um choque descompensado 
o O prognóstico já piorou bastante, já é 
bem mais difícil de reverter o quadro 
dessa criança 
⤷ Choque irreversível: aqui independente dos 
meus esforços não importa mais o que eu 
faça esse choque ele já é irreversível, a 
perfusão dos órgãos já está totalmente 
comprometida não tem muito mais o que 
fazer 
⤷ O ideal é que a gente detecte o choque na 
fase em que ele está compensado pra gente 
poder tratar e melhorar o prognóstico dessa 
criança 
Tipos de choque 
• Hipovolemico 
• Obstrutivo 
• Cardiogênico 
• Distributivo 
• Séptico (é uma mistura dos outros 
tipos de choque) 
Choque hipovolêmico 
⤷ É o tipo mais comum de choque em pediatria 
⤷ O paciente tem uma perda de volume em 
qualquer que seja a etiologia, isso diminui a 
pré-carga, a quantidade de líquido que esse 
paciente tem dentro do corpo dele e isso 
diminui o volume circulante efetivo, não 
adianta nada ter o coração funcionando de 
forma adequada, os vasos distribuindo 
sangue de forma adequada se não tiver o que 
distribuir, se tiver hipovolemia 
⤷ As principais causas de choque hipovolêmico: 
o Diarreia** 
o Vômitos** 
o Hemorragia 
o Fraturas de ossos longos 
o Enema de repetição 
o Poliúria 
⤷ Na população pediátrica, na situação de 
trauma = hemorragia e fratura, mas em geral 
o que mais leva ao choque hipovolêmico -> 
diarreia e vômitos 
Choque obstrutivo 
⤷ Acontece uma obstrução mecânica ao fluxo 
de sangue, então eu tenho o coração batendo 
de forma adequada, tenho sangue suficiente 
dentro dos vasos, os vasos estão 
conseguindo distribuir esse sangue de 
maneira adequada, mas alguma coisa está 
obstruindo a passagem desse sangue 
Não são causas 
frequentes 
 
 
 
2 
 
⤷ As principais causas: 
o Tamponamento cardíaco, o próprio 
coração tá restrito, tem líquido ao 
redor do coração e aí ele não 
consegue bater direito 
o Pneumotórax hipertensivo, o paciente 
tem muito ar nas pleuras e isso acaba 
comprimindo todo o mediastino e não 
deixa esse sangue fluir 
o Embolia pulmonar 
⤷ Essas condições não são tão frequentes na 
pediatria 
Choque cardiogênico 
⤷ Acontece por uma falha na bomba cardíaca, 
se tem falha na bomba = não vou ter débito 
cardíaco suficiente, a minha função sistólica 
vai estar reduzida, a minha função de jogar o 
sangue para frente, ou seja, o meu débito 
cardíaco reduzido 
⤷ As causas: 
o Cardiopatias congênitas: falha do 
coração pela cardiopatia 
o Cardiopatias adquiridas (miocardite 
viral, miocardiopatia por doença de 
chagas...) 
Choque distributivo 
⤷ É aquela situação em que o paciente tem a 
bomba adequada, ou seja, não é choque 
cardiogênico. Ele tem líquido suficiente = não 
é choque hipovolêmico. Ele não tem nada 
obstruindo = não é choque obstrutivo. Então é 
um choque distributivo. 
⤷ O que acontece é que os vasos (veias e 
artérias) estão sem tônus, tem perda do 
tônus, com isso ele fica todo vasodilatado e 
isso causa uma redução da pós-carga (eu até 
facilito a saída do sangue do coração para os 
vasos, porque ele está todo dilatado) a pós-
carga está reduzida, só que isso gera uma 
hipovolemia relativa. Esse paciente acaba 
perdendo líquido para o terceiro espaço e 
isso leva a uma redução da pré-carga. 
o O paciente está hipovolêmico, mas ele 
tem uma hipovolemia relativa, ele não 
tem uma diarreia levando a isso, ele 
tem uma quantidade total de líquido 
no corpo dele adequada 
⤷ Os principais exemplos: 
o Choque anafilático 
o Choque neurogênico (trauma medular) 
o Choque séptico 
Choque séptico 
⤷ É uma mistura de: 
o Choque hipovolêmico = tem perda de 
líquido para o terceiro espaço, uma 
hipovolemia relativa + 
o Choque distributivo = tem também 
essa perda do tônus vasomotor 
o Muitas vezes a própria causa da 
sepse é o vírus, a bactéria ou fungo 
que está cometendo esse paciente vai 
lá no coração e faz lesão no coração e 
aí tem um choque cardiogênico, o 
coração não funciona direito 
⤷ Dentro do choque séptico na pediatria tem a 
divisão em: 
o Choque quente: é aquele 
caracterizado, é mais comum numa 
fase inicial do choque se a gente 
consegue detectar bem 
precocemente, tem um DC aumentado 
e uma RVP reduzida 
▪ Choque quente, porque como 
ele tem uma RVP diminuída, o 
DC tá aumentado, porque ele 
tá no início do processo de 
choque, ele já detectou que os 
órgãos estão sendo mal 
perfundidos, a FC aumenta, o 
paciente fica taquicárdico e 
com isso eu elevo o DC, a 
RVP diminuiu, o paciente fica 
vasodilatador, vermelho, 
quente, você encosta e ele tem 
pulso bem rápido, tempo de 
enchimento capilar é 
instantâneo, você encosta no 
paciente ele fica vermelho na 
hora 
▪ Se não fizer nada: o paciente 
não vai conseguir manter essa 
tentativa de compensação e 
vai evoluir para um choque frio 
o Choque frio: tem um DC reduzido e 
uma RVP aumentada 
▪ Quando a gente encosta nesse 
paciente ele está gelado, a 
perfusão dele tá ruim, o tempo 
de enchimento capilar é 
prologado, o pulso tá fraco, 
 
 
 
3 
 
porque ele já não tem mais 
mecanismo de defesa, de 
tentar aumentar a FC, as 
vezes ele até ainda está 
taquicárdico, mas o DC está 
ruim, porque os outros 
mecanismos estão se 
instalando 
▪ É uma sequência, enquanto a 
gente não atuar = progredindo 
⤷ SIRS: síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica 
o Critérios diagnósticos: PELO MENOS 
2 DOS ABAIXO 
1. T central > 38,5°C ou <36°C 
2. Taquicardia ou Bradicardia 
3. Taquipneia ou ventilação 
mecânica por processo agudo 
não relacionado à doença 
neuromuscular ou anestesia 
4. Leucocitose ou leucopenia 
(não induzida por 
quimioterapia) ou >10% 
neutrófilos imaturos 
o É obrigatório que pelo menos um 
deles seja ou critério número 1 da 
temperatura ou alteração da contagem 
de leucócitos, então um desses 2 
critérios têm que estar presentes 
associado a qualquer um dos outros 3 
⤷ Se tem SIRS, a progressão é a sepse 
o Asepse nada mais é do que a SIRS + 
infecção suspeita ou comprovada 
o A gente caracteriza como sepse 
grave aquele paciente que tem sepse 
+ disfunção cardiovascular OU 
síndrome do desconforto respiratório 
agudo OU mais do que 2 disfunções 
orgânicas (que não podem ser nem 
desconforto respiratório/insuficiência 
respiratória nem disfunção 
cardiovascular) 
▪ A gente caracteriza essa 
disfunção cardiovascular 
quando o paciente ele tem 
uma hipotensão mesmo depois 
de a gente aplicar volume para 
esse paciente ou se ele 
precisar de droga vasoativa 
⤷ Choque séptico 
o Sepse associada a disfunção CV 
Tratamento 
⤷ De forma geral: paciente que está em choque 
é um paciente grave, então a gente tem que 
estabilizar esse paciente por estabilização 
(garantir via aérea pérvia, monitorizar esse 
paciente, ofertar oxigênio, deixar esse 
paciente no ambiente de emergência 
controlado, monitorizado para fornecer todo o 
suporte que seja necessário) 
⤷ Tratar a causa base 
o Choque séptico -> ATB 
o Choque hipovolêmico -> hidratar, 
expandir 
o Choque anafilático -> adrenalina IM 
o Choque obstrutivo- pneumotórax 
hipertensivo -> drenar 
⤷ Corrigir: 
o Hipoglicemia 
o Distúrbios ácidos básicos 
o Distúrbios eletrolíticos 
o Anemia (manter Hb>10) 
⤷ Tratamento voltado para o choque: 
o Reposição volêmica: paciente está em 
choque, chega lá mal perfundido, 
pulso fraco, extremidade fria a gente 
faz reposição volêmica em bolus de 
10-20ml/kg de solução cristaloide, 
pode ser soro fisiológico ou ringer 
lactato 
o É impressionante como criança 
responde a isso até porque a gente 
sabe que a principal causa é o choque 
hipovolêmico 
o A gente pode repetir até 3 vezes, 
agora eu preciso ter certeza que esse 
volume que eu estou dando para o 
meu paciente não está fazendo mal 
para ele, então eu estou fazendo a 
expansão volêmica isso aqui é um 
paciente grave, é um paciente que eu 
estou ali do lado dele avaliando 
sempre se ele tem sinais de 
sobrecarga hídrica 
⤷ Se não respondeu à infusão de fluidos, 
vamos partir para o uso de droga vasoativa 
⤷ Temos 3 tipos de droga: aquela que aumenta 
a contratilidade do coração (inotrópicos), cada 
uma das drogas adrenalina, noradrenalina, 
vasopressina, todas elas têm algum tipo de 
ação inotrópica, cronotrópica que aumenta a 
FC, alteram a RVP (vasoconstritores e 
 
 
 
4 
 
vasodilatadores) todas essas drogas têm 
alguma forma de efeito de acordo com a dose 
que a gente utiliza 
⤷ Então a gente pode atuar fazendo 
inotropismo, a gente pode atuar fazendo o 
cronotropismo aumentando a frequência, a 
gente pode atuar alterando a resistência 
vascular periférica se é um paciente que está 
todo o vasodilatador, um choque distributivo, 
eu posso fazer um vasoconstritor, porque ele 
não está conseguindo distribuir porque não 
tem pressão nenhuma nos vasos 
⤷ Se o paciente está muito vasoconstrito em 
excesso, eu posso dar um vasodilatador para 
ele para deixar o sangue passar ali pelos 
vasos 
⤷ A epinefrina é a droga de escolha que a gente 
vai utilizar no paciente pediátrico com choque 
séptico frio e a noradrenalina no paciente com 
choque séptico quente 
o A noradrenalina: a principal função 
dela é de vasoconstrição, se o 
paciente tem um choque quente ele tá 
vasodilatador, então eu vou dar 
vasoconstritor 
o Já a epinefrina ela tem uma ação um 
pouquinho de vasodilatadora isso 
depende da dose que a gente utiliza, 
mas ela tem muito efeito inotrópico, 
muito efeito na contratilidade. Se esse 
paciente tá frio ele tá mal perfundido, 
o coração dele não deve estar 
funcionando direito = a gente dá um 
pouquinho de epinefrina para ele, 
melhora essa contratilidade, melhora 
esse choque frio 
⤷ Guideline 2020: existe essa preferência de 
epinefrina para choque frio e norepinefrina 
para choque quente, mas isso varia de 
acordo com a preferência do médico e de 
acordo com a observação do médico. Se o 
médico começa a adrenalina e viu que não 
caiu bem epinefrina ele pode trocar pela 
noradrenalina e não tá errado.