Alterações do Líquido Amniótico - Polidrâmnio e Oligoâmnio

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Ginecologia e Obstetrícia
Alterações do Líquido Amniótico - Polidrâmnio e Oligoâmnio
· FISIOLOGIA:
- O líquido amniótico, é um líquido claro e transparente.
- Preenche a cavidade amniótica (espaço situado entre o polo embrionário e o trofoblasto).
- Este líquido é constituído por água (99%), sais minerais e substâncias orgânicas.
- A osmolaridade do LA é sempre maior que o do plasma materno.
· FUNÇÕES:
- Proteção.
- Hidrata o feto.
- Manter a temperatura em equilíbrio.
- Auxiliar no desenvolvimento músculo-esquelético, gastrointestinal e pulmonar.
- Manter integridade das membranas corioaminióticas.
- Evita o aparecimento de malformações fetais.
· PRODUÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO:
- No início, o líquido é produzido na placenta.
- Ao final do primeiro trimestre a composição do líquido amniótico começa a mudar, passando a se assemelhar ao plasma fetal.
- 9ª semana, a filtração glomerular e a produção de urina fetal se iniciam.
- 10ª semana, primeira semana em que a bexiga fetal pode ser identificada ultrassonograficamente. 
- Com 18 semanas a produção de urina pode ser estimada em 0,3 a 0,6 ml/h.
- O TGI também desempenha importante papel na regulação e diminuição do volume de líquido da cavidade amniótica.
Com 40 semanas é fisiológica a queda da quantidade de líquido amniótico, pois a placenta está velha.
· REGULAÇÃO:
- O mecanismo de regulação não é completamente conhecido.
- Fontes de produção:
	Produção urinária fetal.
	Fluido pulmonar.Distúrbios fetais que comprometam as vias de produção/reabsorção podem afetar o volume do líquido amniótico.
- Vias de reabsorção:
	Deglutição.
	Absorção intestinal.
	Trocas através da pele, superfícies do cordão umbilical e da placenta/membranas amnióticas.
	Secreções das cavidades oral e nasal.
- Deglutição: 200/1500 ml/dia – 25% do peso fetal.
- Secreções respiratórias: 60-100 ml/kg/dia.
- Urina fetal: 600 a 1200 ml/dia – 20% do peso fetal/dia.
· FISIOPATOLOGIA:
- No 6º mês de gestação, os pneumócitos I começam a ser convertidos em pneumócitos II, que começam a produzir uma macromolécula glicoproteica chamada surfactante.
- Ela reveste a superfície interna dos alvéolos pulmonares.
- Diminui a tensão superficial da interface ar-alvéolo.
- Evita atelectasia.
- A falta de surfactante é a principal causa da doença das membranas hialinas no RN.
- Para prevenção: corticoide para amadurecimento pulmonar (estimula a síntese e a liberação de surfactante por pneumócitos II) – entre 24 e 34 semanas.
· POLIDRÂMNIO:
- Polidrâmnio é conceituado como excesso na quantidade de líquido amniótico (LA), quando o volume de LA é superior a 2000ml.
- Associado à maior morbidade e mortalidade perinatais.
- Incidência de 0,4 a 1,5% das gestações.
Quanto mais precoce o polidrâmnio mais chance de ser infecção.
Se tem polidrâmnio sem causa, deve fazer investigação de DM com curva glicêmica.
Se tem alterações espontâneas deve fazer curva glicêmica.
- A hiperglicemia fetal provoca diurese osmótica.
· CLASSIFICAÇÃO:
 AGUDO:
- Surge em poucos dias. 
- É mais frequente no 2º trimestre (antes da 24ª semana de gestação).
- Mais grave.
- Geralmente evolui para TPP e aumenta a mortalidade perinatal.
Geralmente é por infecção neonatal.
 CRÔNICO:
- Surge em semanas.
- É a mais comum.
- É mais frequente no 3º trimestre da gestação.
- Evolução fetal mais favorável.
· DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Altura uterina acima do esperado para a fase gestacional.
- Edema na região supra púbica.
- Distensão da pele do abdome, aspecto brilhante ou estrias.
- Dificuldade na palpação do útero.
- Dificuldade na identificação das partes fetais. 
· DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO:
- Aumento evidente do volume de LA ou grande discrepância entre o tamanho do feto e os bolsões de LA.
- A placenta pode apresentar-se fina pela acentuada distensão da cavidade amniótica (grave).
- Dificuldade de avaliar a morfologia pelo distanciamento entre a parede abdominal e o feto.
 DIÂMETRO DO MAIOR BOLSÃO VERTICAL (MBV):
- De acordo com a medida do diâmetro vertical do maior bolsão de LA.
- Aplica-se em gemelar.
 ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (ILA):
- Método semiquantitativo.
- Medida do diâmetro vertical do maior bolsão de LA no quatro quadrantes do útero.
- Cada quadrante é avaliado pelo diâmetro vertical do maior bolsão de LA (cm ou mm).
- As medidas são somadas e o resultado é dominado ILA.
- Preferencialmente acima de 28 semanas.
- Não se aplica em gemelar.
· CONDUTA:
- De acordo com a etiologia.
- Pesquisa de DMG.
- Pesquisa de anticorpos irregulares.
- Correção de causas maternas ou fetais.
- Controle de peso materno.
- Repouso relativo.
- Dieta hiperproteica.
- Investigação de malformações/cardiopatias fetais.
- Avaliação ultrassonográfica da placenta.
- Considerar realização de cariótipo fetal nos casos sugestivos de cromossomopatia.
- Diuréticos não são recomendados, não tem efeito sobre LA.
 AMNIOCENTESE:
- É a drenagem da cavidade amniótica por punção.
- É eficaz, porém em poucos dias, o polidrâmnio pode se refazer.
- Indicada nos casos de dispneia materna progressiva e dor abdominal persistente (34 a 37 semanas).
- Permite a continuidade da gestação ao diminuir o desconforto materno.
- Preconiza-se a retirada de 200 a 500ml/h de LA, guiada por USG.
Só faz em ultimo caso devido aos riscos.
Após 34 semanas o bebê já tem pneumócitos II então já pode pensar em fazer o parto.
 RISCOS:
- Trabalho de parto prematuro.
- Infecção intrauterina.
- Descolamento prematuro de placenta.
- Lesão do feto.
- Rotura prematura das membranas ovulares.
- Hemorragias.
· PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES NO PARTO E PUERPÉRIO:
- Dificuldade respiratória materna desde a gestação.
- Descolamento prematuro de placenta (principalmente durante a rotura das membranas, quando seguida de rápida descompressão do útero).
- Prolapso de membros ou de cordão (na rotura espontânea de membranas).
- Distocia funcional pela distensão excessiva do útero.
- Atonia ou hipotonia uterina pós-parto.
- Rotura prematura de membranas ovulares.
- Trabalho de parto prematuro.
- Polidrâmnio grave: o parto está indicado com 37 semanas.
- Polidrâmnio moderado: parto com 39 a 40 semanas.
· OLIGOÂMNIO:
- Oligoidrâmnio ou oligoâmnio referem-se ao volume de líquido amniótico menor que o esperado para a idade gestacional.
- < 250 ml acima de 20 semanas.
- Prevalência estimada:
	1% das gestações < 24 semanas.
	1% a 5% no termo.
	7% após 40 semanas.
- Anidrâmnio: ausência de líquido.
· ETIOLOGIA:
 PRIMEIRO TRIMESTRE:
- Má formação.
- Infecção.
 SEGUNDO TRIMESTRE:
- Rotura prematura de membranas – 50%.
- Restrição de crescimento fetal – 18%.
- Relacionados ao sistema urinário fetal – 15%.
- Idiopático – 5%.
 TERCEIRO TRIMESTRE:
- Pós-datismo.
- Desidratação materna.
- Insuficiência placentária.
· DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Altura uterina abaixo do esperado para a fase gestacional.
- Facilidade na palpação do útero.
- Avaliação subjetiva.
- Os métodos quantitativos de avaliação ecográfica são preferíveis por permitirem comparação entre diferentes exames realizados.
· DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO:
- Frequentemente é achado ultrassonográfico incidental.
 PRIMEIRO TRIMESTRE:
- Diferença de <5mm entre o diâmetro médio do saco gestacional e do comprimento crânio-nadega.
- Causa: má formação e infecção.
 SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE:
- Índice de líquido amniótico (ILA) ≤ 5cm (mais sensível).
- Mensuração isolada do maior bolsão vertical (MBV) < 2cm (mais fácil execução).
- ILA ≤ 5cm tem maior morbidade.
· CONDUTA:
 AMNIOINFUSÃO:
- Técnica útil nos casos de oligoidrâmnio precoce (26 semanas).
	Para tentar diminuir o risco de hipoplasia pulmonar e mortalidade, porém não é mais recomendado.
 HIDRATAÇÃO MATERNA POR VIA ORAL:
- Pode aumentar o volume de líquido amniótico nas horas seguintes à ingestão de um grande volume de água (até 2 litros).
Recomenda ingestão de 2/3L por dia ou interna, hidrata e repete USG após 2 dias depois.
 HOSPITALIZAÇÃO:
- 3º trimestre.
- Hidratação venosa.
- Investigação de causas e monitorização da vitalidade fetal.
Interna, hidrata EV, avalia com cardiotocografia e Doppler – se normal,casa e se alterado, investiga. 
 OLIGOIDRÂMNIO IDIOPÁTICO (ISOLADO):
- Expectante até o termo.
- Avaliação da vitalidade semanalmente por meio de parâmetros biofísicos e/ou Doppler.
- Acompanhamento do crescimento fetal a cada 2 semanas.
- Parto a partir de 37 semanas (individualizar).
 PARTO:
- Monitorização contínua da frequência cardíaca fetal no intraparto.
- Parto no pré-termo tardio ou no termo precoce (36 a 37 6/7 semanas de gestação), ou ao diagnóstico, quando este for feito após esse período.
· CASO 1:
J.P.M, gestante, 32 anos, professora, natural e procedente de Vassouras, Rio de Janeiro, com idade gestacional de 39 semanas, é encaminhada à maternidade devido a oligoâmnio. É tercigesta (G3 P2N A0). Ao exame obstétrico: altura uterina = 30cm, dinâmica uterina ausente e, ao toque vaginal, colo impérvio e apresentação fetal cefálica. MF presente e BCF = 150 bpm.
1. Quais exames devem ser solicitados na admissão?
R. Cardiotocografia e doppler. 
2. Quais dados referentes ao pré-natal são relevantes para esse caso?
R. USG morfológicos, sorologias, ganho de peso materno (avaliar desnutrição).
CTB: categoria I (normal). 
USG: 39 semanas pela DUM e 38 semanas pela biometria, FUVC, 2853g AIG, placenta anterior III, ILA 45mm, Doppler sem alterações
3. Qual a conduta?
R. Indução do parto e monitorização.
4. Quais complicações devem ser monitoradas?
R. Desacelerações, sofrimento fetal. 
· CASO 2:
M.L.N., gestante, 45 anos, do lar, natural e procedente de São Paulo, com idade gestacional de 38 5/7 semanas, é encaminhada à maternidade devido a polidrâmnio. É primigesta. Ao exame obstétrico: altura uterina = 39cm, dinâmica uterina ausente e, ao toque vaginal, colo impérvio e apresentação fetal cefálica. MF presente e BCF = 144 bpm.
1. Quais exames devem ser solicitados na admissão?
R. Cardiotocografia, doppler e TTOG.
2. Quais dados referentes ao pré-natal são relevantes para esse caso?
R. USG morfológicos, tipagem sanguínea, DMG, infecções, ganho de peso.
3. Qual a conduta?
R. Indução ao parto.
4. Quais complicações devem ser monitoradas?
R. Prolapso, descida fetal tardia, atonia, hemorragia pós-parto.
Biometria deve ser compatível com a DUM.
Níveis de placenta:
0 – começo da gestação.
Grau I – até a metade.
Grau II – até o 8º mês.
Grau III – 9º mês. 
FUVC: feto único, vivo e cefálico.