HIV - TUT 3 UC 15

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Julia S Crescencio / Medicina / P5
HI�/A�D�
1. Definir o HIV/Aids ok
2. Compreender a epidemio e a fisiopato ok
3. Analisar o quadro clínico e citar as principais doenças oportunistas ok
4. Conhecer os testes diagnósticos
5. Conhecer o tratamento padrão, HIV+TB, e profilaxia pós exposição
6. Caracterizar o quadro clínico da histoplasmose ok
7. Definir a síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) e seu tratamento ok
A Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma manifestação clínica decorrente da
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), ocorrendo, em média, após 8 anos da
infecção.
Epidemiologia
● Brasil ficou em 2o lugar em notificação das américas (2013), sendo 55,2% no sudeste
● 83,5% dos casos eram na faixa dos 20-49 anos
● A partir de 1990, a incidência aumentou entre os heterossexuais e mulheres
● 75-85% das infecções no mundo são por práticas sexuais
Fisiopatologia
O vírus ataca células CD4+, ou seja, células que têm a molécula CD4 na membrana (ex.:
linfócitos T auxiliares, células dendríticas e macrófagos). As células CD4 são importantes para a
comunicação entre as células imunes.
O HIV tem a proteína gp120 (e a gp41) no seu envelope, que consegue se ligar à CD4 e a um
co-receptor, CXCR4 ou CCR5. O co-receptor CXCR4 é achado nas células T e o CCR5 nas células T,
macrófagos, monócitos e dendríticas.
Depois de se ligar à CD4 e a um co-receptor, o envelope se funde com a membrana, e o
capsídeo se abre no citosol e libera o RNA e a transcriptase reversa. A transcriptase usa a fita
simples de RNA como molde para gerar a dupla hélice de DNA. Esse DNA vai se inserir no DNA da
célula hospedeira, no núcleo. Depois, o DNA (já inserido no humano), é traduzido no citosol,
gerando proteínas do envelope (que vão para a membrana celular), proteínas do capsídeo
(capsômeros) e transcriptase reversa.
As proteínas do capsídeo se juntam com a nova transcriptase reversa e com uma fita de
RNA para formar novos vírus, que saem da célula por brotamento, ou seja, sem rompê-la,
formando novos vírions.
Obs.: Nessa replicação acontece alguns erros que permitem mutações
No contato sexual, o vírus infecta o CCR5, principalmente pelas células dendríticas que
eram no tecido epitelial e na mucosa. Essas células dendríticas (CAA/APCs) são as responsáveis
por levar o vírus aos linfonodos, onde eles infectam outras células do sistema imune.
Obs2.: na fase crônica, geralmente após 12 semanas, é quando alguns pacientes
desenvolvem mutações do HIV começam a atacar CXCR4 (presentes apenas nos linfócitos T)
Infecção aguda
● Via sexual → contaminação mais provável no sexo anal pela grande quantidade de células
dendríticas e linfócitos. As dendríticas têm receptores de manose que interagem com gp120
● Outras formas → sexo vaginal, oral, UDIV, hemoderivados, aleitamento
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● 2-24h depois do contato → vírus infecta APCs → vai até os linfonodos → linfócitos T CD4+ →
replicação (fase eclipse, 7-21 dias, não tem RNA no plasma) → esses linfócitos carregam o
vírus pela próximas 2-3 semanas
○ Obs.: a replicação é principal no MALT intestinal
○ A carga viral plasmática é o determinante da infecção. O risco de transmissão dobra
com cada aumento de 1 log na viremia
● Sintomas: inespecíficos. febre, linfadenomegalia generalizada, anorexia, mal-estar,
esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia, rash cutâneo, plaquetopenia e diarreia
● O vírus: bloqueia inibidores inatos de vírus, destrói o controle imune celular pela deficiência
dos linfócitos CD4+ e evade dos anticorpos por meio de mutações constantes
Ao fim da fase aguda (se resolve 14-21 dias), o paciente entra no período clínico assintomático que
dura 3-7 anos em não tratados
Quadro clínico
Na fase aguda, geralmente os sintomas são parecidos com o de outra infecção viral e bem
inespecíficos. Na fase crônica, os linfócitos T diminuem cerca de 1-2 bilhões por dia, mas
geralmente se mantêm > 500, o que permite certa proteção mas pode deixar algumas infecções
mais severas (ex.: tuberculose). De 200-500, o paciente pode apresentar linfonodomegalias,
leucoplasia pilosa e candidíase oral. Abaixo de 200 células T\mm3, a AIDS inicia, com febre
persistente, fadiga, perda de peso, diarreia e várias doenças oportunistas.
Doenças oportunistas: pneumonia bacteriana recorrente, pneumonia pneumocística,
infecções fúngicas, tumores (sarcoma de kaposi), linfoma…
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Testes diagnósticos
● Confirma diagnóstico com 2 testes rápidos positivos
● Em crianças RT-PCR
*ver os 3 fluxogramas (2 primeiros não aguda, 3 infecção aguda)
Detecção de antígeno viral: 4-30 dias após a infecção
● Depois disso fica difícil ver, voltando apenas com a queda progressiva da resposta imune
Detecção de anticorpos no sangue periférico: 30-90 dias após a infecção
Imunoensaios: 1a (só IgG), 2a, *3a (IgG e IgM), e *4 geração (permite detectar IgM, IgG e o antígeno
p24)
*mais usados
Tratamento
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Duas situações para postergar (para evitar a SIRI)
● Tuberculose: primeiro trata tuberculose e depois de 2 semanas começa o do HIV (cd4 < 50)
ou 8 semanas (cd4 > 50)
● Meningite criptocócica: TAR depois de 2 semanas
Esquema inicial de preferência: lamivudina (ITRN) 300 mg + tenofovir (ITNR) 300mg + dolutegravir (II)
50 mg 1x ao dia
PPE\PEP (pós-exposição)
● Preferencialmente após 72h
● Durante 28 dias
● Zidovudina + lamivudina + indinavir
Qu�d�� �líni�� �� hi���p���mo�� (hi���p���ma ���s��a��m)
Obs.: geralmente em pacientes com TCD4+ < 100/mm3
Sintomas Febre, astenia, perda de peso, adinamia, tosse, dor torácica, dispneia
Exame físico Alterações pulmonares, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, lesões
pápulo-crostosas na pele
Imagem Infiltrados micronodulares na Rx e TC
Laboratório Pancitopenia e aumento da desidrogenase lática
Diagnóstico Identificação do agente no sangue, medula, pele, pulmão, urina
Tratamento Anfotericina B na fase aguda e Itraconazol na manutenção
Sín��om� ��fla��tóri� �� �ec���t��u�ção �m��e (SIRI)
● SIR desmascarada: infecções anteriormente subclínicas
● SIR paradoxal: piora de infecções já existentes
Diagnóstico: sinais e sintomas suspeitos ocorrem entre 4-8 semanas após o incio da terapia, na
reintrodução de um esquema interrompido ou na modificação para um esquema mais eficaz após
a falha virológica. Geralmente apresenta aumento na contagem de LTCD4+ e redução CV-HIV
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Complicação da terapia ARV, com uma variedade de manifestações inflamatórias patológicas que
ocorrem dias e meses após o início da terapia. Pode ser definida como uma resposta inflamatória
patológica a antígenos microbianos ou do hospedeiro.
● A supressão da replicação do HIV permite uma restauração gradual da capacidade imune.
● Manifestações mais comuns: herpes simples, herpes-zoster, sarcoma de Kaposi, verrugas
virais, foliculite eosinofílica, criptococose, leishmaniose e hanseníase.
Tratamento: prednisona 0.5 a 1 mg\kg\dia