Distúrbios de coagulação MORFO SP1

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Morfofuncional | UC XVII | SP1
Distúrbios de coagulação
HEMOFILIAS
● Hemofilia A - Clássica
- distúrbio de coagulação hereditário, na via intrínseca - via intrínseca é importante para potencializar a
produção de fibrina
- sangramento com risco a vida (o de SNC é o mais grave- podendo ser espontânea em caso de hemofilia grave;
se hemofilia for moderada ou leve, me preocupo com essas hemorragias em caso de trauma; hemofilia leve não isenta
a pessoa do risco de hemorragia)
- traço recessivo ligado ao cromossomo X (1/50000 homens; BR é 1/30000 +/-)
- 80% dos casos de hemofilia
- história familiar - maioria dos casos (70%) o paciente tem um histórico familiar; 30% dos casos pode ser devido a
mutação “de novo”, antes inexistente na família
- 30% dos casos são causados por mutações adquiridas
- maioria das mulheres é assintomática; em homozigose ela pode ter sintomas, e também em casos que o X
saudável da heterozigose for inativado
Etiologia
- Mutação no gene codificante do FVIII
- Localização: qX - braço longo do cromossomo X
Heterogeneidade nas mutações causadoras:
- deleções (não é tão comum) - ausência total na síntese de proteínas
- mutações nonsense - alteração em regiões do DNA que levam a inserção de códon de parada - pode tornar
proteína disfuncional
- mutações geradoras de erros no splicing de RNAm - no meio do RNA temos íntrons, que são regiões não
codificantes; no splicing tiramos os íntrons e deixamos só as partes codificantes; um erro nessa vida, vai levar a uma
sequência que formara uma proteína defeituosa ou não funcional
O que determina a severidade da doença?
→ Nível de atividade do fator VIII
- grave = atividade < 1% (inversão no cromossomo X - 40% inversão no íntron 22 - no início da transcrição já
tenho um erro, praticamente não consigo fazer transcrição, e gera uma proteína não funcional)
- moderada = atividade 1 - 5%
- leve = atividade > 5,1 - 50% (mutações que permitem a síntese de algum fator VIII ativo)
→ Hemofílico grave: grande frequência de hemorragia não relacionado com trauma, sangramentos espontâneos
→ Hemofílico moderado: eventualmente tem sangramento espontâneo; mas com trauma ele tem sangramento
→ Hemofílico leve: não tem sangramento espontâneo, o sangramento acontece nos traumas; MAS não está livre de
hemorragia intracraniana
Quadro Clínico
- hemorragia desde a infância (quando a criança começa a engatinhar, quando começa a ter desenvolvimento
motor);
- sangramento gengival quando nascem os dentes;
- traumas (mesmo de baixo impacto)
- procedimentos simples
- sangramento de língua e garganta (GRAVE- é difícil conter a hemorragia, o paciente pode broncoaspirar)
- hematúria (no hemofílico grave é comum hematúria leve; se temos uma hematúria grave pode ser algo
relacionado com integridade do rim)
- hematêmese
- melena (avaliar se paciente tem variz gastroesofágica, úlcera péptica)
- hemorragia espontânea (regiões sujeitas a traumas)
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- hemartroses - sangramento dentro das articulações; rompeu a
bainha e sangue foi pro espaço sinovial;
- 1º joelho
- 2º tornozelo
- 3º cotovelo
- ombro
- coxofemorais
- punhos
Recorrentes: artropatia crônica; preciso de uma inflamação no local do
sangramento para acabar como sangramento; o influxo de células imunes no
espaço sinovial frequente pode levar a artropatia crônica, que é semelhante à osteoartrite;
- hematomas (espontâneos ou após um trauma)
- limitado: contido
- expansivo: mais relacionado com trauma;
na dissecação preciso de cicatrização, posso ter contratura excessiva com perda de mobilidade de articulação
Exemplos:
- em hematoma muscular no antebraço, posso ter:
- paralisia
- síndrome de Volkman
Síndrome compartimental de causa exclusiva de dissecação ; tenho uma lesão no vaso que leva a diminuição da
irrigação da musculatura; faço isquemia → necrose → reparo → fibrose
Se a lesão é ampla e expansiva, faço contratura; se contrai a musculatura flexora, a mão fica fletida; consigo diferenciar
se é lesão de ulnar e medial pela movimentação das falanges distais
- em hematoma no íleo-psoas → compromete o nervo femoral
nervo femoral é misto, então na parte sensitiva posso ter parestesia e/ou dor;
na parte motora eu tenho diminuição de força ou paralisia → déficit de
extensão de perna e de flexão de coxa;
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- pseudotumor hemofílico (mimetiza um tumor benigno)
- reabsorção incompleta do sangramento → meu sistema imune forma uma cápsula em volta, com a formação
da cápsula, começo a ter compressão do compartimento afetado; pode acontecer em qualquer região do corpo; é
muito comum em articulação de tornozelo e próximo ao joelho
Características laboratoriais
- história familiar e pessoal de sangramentos
- TTPa: prolongado
- TAP: normal
- Atividade de fator VIII: reduzida → necessário para diagnóstico
O paciente sangra devido a depósitos insuficientes para se obter a hemostase; tenho ausência da ativação do inibidor
de fibrinólise ativado pela trombina
Tratamento
- Reposição do fator deficiente: fator VIII recombinante (tratamento caro)
- Terapia de substituição: concentrado liofilizado de fator VIII (20-30% dos pacientes desenvolvem inibidores do
fator VIII)
- Inibidores da fibrinólise- para favorecer a manutenção de fibrina da vida extrínseca (última alternativa; quando
tenho anticorpos contra o fator VIII)
→ Paciente pode desenvolver anticorpos anti-fator VIII quando usa fator VIII recombinante ou concentrado liofilizado,
então opta-se por usar os inibidores de fibrinólise
● Hemofilia B - Doença de Christmas
- distúrbio clinicamente indistinguível da deficiência do fator VIII se não for feita a dosagem do fator
- mutação no gene que codifica o fator IX
- condição herdada como um traço recessivo ligado ao cromossomo X
- severidade segue os mesmos critérios da hemofilia A
Característica laboratorial
- TTPa: prolongado
- TAP: normal
- Análise do fator IX é necessária para o diagnóstico
→ A doença é tratada com infusão de fator IX
Caso clínico
R: sangramento persistente em uma lesão
não grave → pensar em hemofilia
TTPa = KPTT = avalia via intrínseca:
alargado
TAP = avalia via extrínseca: normal
Posso medir tanto a quantidade quanto a
atividade dos fatores; o melhor é sempre
dosar a atividade, já que as vezes a
quantidade é normal mas a proteína não
é funcional;
Hipótese diagnóstica: hemofilia A
VER MANUAL DE HEMOFILIA DO MS.
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TRANSTORNOS HEMORRÁGICOS
- PTI
- PTT
- Doença de Von Willebrand
● Púrpura trombocitopênica imune (PTI) primária
- Paciente tem plaquetopenia e mais nada!
- Pode ser de causa idiopática
Patogenia da púrpura
→ Por alguma relação, seja idiopática, doença infecciosa, imune, etc, causa como se fosse uma sinalização para a
plaqueta através do anticorpo; plaqueta passa no baço, o macrófago reconhece e começa a destruir essa plaqueta →
trombocitopenia
→ Pode acontecer em adultos e crianças ( crianças é onde esperamos resolução espontânea do caso, mas ela pode ter
sangramento associado, e se houver plaquetopenia associada pode fazer transfusão de plaqueta)
Clínica
- plaquetopenia
- petéquias, púrpura, sangramento nasal e gengival
Laboratório
- plaquetopenia apenas
Tratamento
- Não faço reposição para todos pacientes, apenas em casos de plaqueta < 30 mil (sangramento e plaqueta < 30
mil)
- Vigência de sangramento e plaquetopenia < 30 mil → indicação para transfusão de plaqueta
- Se eu transfundir um paciente que não precisa, vai sinalizar mais e vai destruir mais
- Faço corticóide - consegue diminuir a resposta imune, se for de causa autoimune
- Pode ser feito imunoglobulina
- Nos adultos podemos fazer esplenectomia (as vezes as crianças se enquadram)
● PTI secundária
- Secundária a doenças autoimunes e infecciosa, induzida por drogas, gestação, HIV
mulher- 20 - 40 anos
patologia
- LES, Hashimoto, DC, miastenia gravis
→ Sem vigência de sangramento- não preciso fazer transfusão;trato com corticoide e imunoglobulina ou dependendo
do caso esplenectomia
● Púrpura trombocitopênica trombótica- PTT
Patogenia
- A plaqueta faz adesão, ativação e agregação;
- Quando leso o vaso, ele expõe o colágeno → plaqueta é recrutada para o local, para fazer tampão plaquetário
- A plaqueta tem 2 “ganchos”, um deles é glicoproteína 6 e a outra é glicoproteína 1b; se os dois se ligassem ao
colágeno, seria uma ligação muito fraca; para ser mais estável um deles se liga ao colágeno e o outro gancho se liga ao
fator de von willebrand
- Não preciso de um FVW tão grande, então o que serve de “tesoura” para fazer essa bainha é o Adamts13 que deixa o
FVW do tamanho exato da lesão;
- A plaqueta se adere e então forma o tampão plaquetário
→ Na PTT:
- Faço agressão ao Adamts 13, não tenho mais um FVW perfeito do tamanho da lesão, ele fica espalhado; as plaquetas
chegam e se aderem a esse FVW, elas fazem quimiotaxia, libera tromboxano A2 e ADP → cada vez mais plaquetas se
aderem, formando um trombo → sempre vem mais plaquetas e se aderem a esse trombo
- Plaquetas saindo da circulação e se aderindo ao trombo → faz trombocitopenia
→ Por isso faço trombocitopenia trombótica: forma um trombo e ele fica recrutando cada vez mais plaquetas;
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Considerando a corrente sanguínea que está passando ali naquele trombo, esse fluxo pode fazer ele se soltar; e com
isso ele pode impactar em pequenos vasos, principalmente nos capilares → faz anemia hemolítica (a hemácia tenta
passar nesse local estreito e fica lesionada)
Começo a ter um laboratório de uma paciente que também tem padrão hemolítico (BI aumentada, reticulócitos
aumentado, LDH aumentado
Clínica → pêntade da PTT
- febre
- anemia hemolítica microangiopática
- plaquetopenia
- diminuição do nível de consciência- é a alteração do SNC que é mais vista, devida à obstrução dos capilares,
mas o paciente pode ter convulsão também
- insuficiência renal
Tratamento
- plasmaférese- como se fosse uma diálise do sangue
Em caso que seja necessário endoscopia, faz-se plasmaférese primeiro
● Doença de VW
- Doença hereditária mais comum das hemostasias
- Mais comum em mulher
Patogenia
- tipo 1 e 2: mais comum
- tipo 3: deficiência quase total; disfunção plaquetária
- FVW além de ser o “cimento” é um protetor do fator VIII; quando o fator VIII sai do fígado, ele precisa de um “protetor”
para não entrar em contato com outras células (é como se ele fosse desativado em contato com outras células);
- Paciente se comporta como se tivesse um paciente hemofílico
Diagnóstico
- dosagem de FVW
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