Enxertos e retalhos

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Vitória Ferreira - Clínica Cirúrgica
CONCEITOS SOBRE ENXERTOS E RETALHOS
Anatomia
• Pele recobre todo o corpo humano
• Superfície corporal de 2 m2
• Derme e epiderme
→ Epiderme: está em constante regeneração
● dividida em 5 subcamadas: basal, espinhosa,
granulosa, lucida e córnea
→ Derme: responsável pela flexibilidade, elasticidade, e
suprimento neurovascular da pele
● Subdividida em uma camada externa (derme papilar) e uma camada interna (derme reticular)
● composta de células, fibras e substância fundamental
● aqui se encontram os apêndices da pele constituídos de glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos capilares
Enxertos de pele
● Regulação térmica, proteção química, física e microbiológica
● Espessura entre 1 a 4 mm, dependendo da região, raça, idade e estímulos externos
● Transferência de um segmento não vascularizado de pele de um local para outro
● Tecido depende da vascularização da área receptora pois não tem vascularização própria
para nutrir o enxerto
o Pode ser de espessura parcial ou total
o De uma área receptora para uma área doadora
• Contração primária e secundária
o Varia conforme a espessura dos enxertos
• Auto enxertos
o Do mesmo individuo → local doador e receptor é o mesmo
Os auto enxertos podem ser totais ou parciais (em relação à epiderme)
● Enxerto total → epiderme e toda a derma
○ Necessitam de fechamento primário ou de rotação do tecido para fechar a area
doadora
○ Pode ser retirado apenas de pequenas aéreas
○ Maior dificuldade de integração
○ Mais efeitos estéticos
○ Tem possibilidade de retorno sensitivo
● Enxerto parcial → epiderme e parte da derme subjacente
○ permite que a área doadora recupere os elementos epidérmicos parcialmente
retirados
Contratura Primária e Secundária
● Primária: logo após a retirada do enxerto da pele → depende da espessura da derme
(quantidade de fibras e MEC)
○ Enxertos de pele total tem contratura primária maior
● Secundária: durante integração e estabilização do enxerto → depende da contração das
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fibras de colágeno durante a cicatrização
○ Enxertos de pele parcial tem contratura secundária maior (mais tecido cicatricial)
o Quanto mais fino o enxerto mais contração secundária ele sofre (na contração
secundária tem menos fibra de elastina e de colágeno), pior resultado estético e
melhor adesão (parcial sempre leva a epiderme em direção à derme)
o Quanto mais grosso o enxerto maior a contração primária, melhor resultado
estético e pior adesão
● grande extensão de queimadura → usa enxerto de pele parcial
enxerto de peles total vão ser sempre em regiões pequenas → são melhores pra
estética
● Ex.: tiro do corpo um pedaço de pele 5 x 5 e vira um pedaço de pele 3 x 3
o Retração secundaria acontece no leito, tardiamente
→ Enxerto não pega em cima de osso, de cartilagem sem pericôndrio, de músculo→ ai usa retalho
• Homo enxertos→ curativo biológico
o Mesma espécie mas não do mesmo individuo
• Xeno enxertos
o Vem de espécies diferentes → pele de peixe
O sucesso do enxerto não é total, garante mais aspecto de proteção contra agente externos do que
regeneração do tecido
Fases do autoenxeto
1ª fase: embebição plasmática→ nutrição baseada na difusão dos nutrientes da região receptora e
acontece nas primeiras 48 horas após o procedimento
o Enxerto se alimenta pelo plasma, exsudato, transudato (algum liquido organico) que está no
leito
2ª fase: Inosculação → Entre o 3º e o 4º dia: tecido nutrido pelo alinhamento dos vasos entre o leito
receptor e doador, acontecem as primeiras conexões vasculares entre as áreas
o Brotinhos vasculares começam a surgir
3ª fase → neovascularização - nessa fase o tecido já está aderido no leito e é mais dificil sofrer
complicações
o Aqui já formou novos vasinhos
● não depende mais dos gases para se nutrir → enxerto está integrado e aderido ao leito
● nessa fase dificilmente sofre isquemia
COMPLICAÇÕES
● Não integração
● Alteração da pigmentação
● Hipertrofia cicatricial
● Infecção da área doadora
○ Não precisa de atb profilático
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ENXERTOS PARCIAL TOTAL
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COMPOSIÇÃO Epiderme a parte da derme Epiderme e toda a derme
(pode conter anexos de
pele)
VIABILIDADE - maior pega
(adesão)
Sobrevivência mais fácil
quanto mais fino for -
melhor parcial
Mais difícil sobreviver;
devem ser utilizados em
áreas receptores bem
vascularizadas
CONTRAÇÃO PRIMÁRIA Menor, quanto mais fino for -
total
Maior
CONTRAÇÃO SECUNDÁRIA Maior, quanto mais fino for -
parcial
Menor
RESULTADO ESTÉTICO E
FUNCIONAL FINAL
Pior, quanto mais fino for
melhor total
Melhor
EXTENSÃO DA ÁREA
DOADORA
Extensa Limitada
FORMA DO ENXERTO
• Malha
o Rende mais a pele
o De cada buraquinho se inicia uma epitelização → cria inúmeras bordas e inúmeros
centros que causam uma cicatrização da ferida
• Laminado: tem falta de pele (não tem muitas areas doadoras: ex queimado total) → retira
fragmento de pele e passa em um rolo que faz microperfurações
INDICAÇÕES
● Cobertura temporária de extensos ferimentos - queimados, traumas
● Cobertura de ferimentos secundários à tratamentos oncológicos - retirada de tumor invasivo
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grande
● Opção aos tratamentos mais complexos em casos de pacientes sem condições para
grandes cirurgias
ÁREA DOADORA – PELE PARCIAL
● Cicatriza por 2ª intensão
● não leva toda a espessura da derme
● mais que uma vez → derme nunca regenero só a epiderme
● Podem retirados de qualquer lugar do corpo
ÁREA DOADORA – PELE TOTAL
● Retirada com extensão limitada
● Utiliza mais para areas nobre pois tem poucas áreas doadoras
● Geralmente tiro de partes que tem sobra de pele (cotovelo, pós auricular, axila,
supraclavicular)
● Não cicatriza por segunda intensão
● Dar preferência para áreas com pouco comprometimento estético → Áreas
escondidas, abdome, dorso, couro cabeludo, glúteo (depois é coberto pelo cabelo)
ÁREA RECEPTORA
• Boa vascularização
• Precisa ser limpa e sem tecidos desvitalizados
o Não deve ter infecções
• Controle da hemostasia – hematoma
o Tem que ser leito com leito, não pode ter sangue, nem coágulo
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o Hematoma é a principal causa de perda de enxerto
• Tecido de granulação → vascularizado próprio para receber enxerto
RETALHOS
• Transferência de um segmento de pele de um local do organismo para outro, mantendo-se um
pedículo vascular
• A capacidade de elaborar retalhos que diferencia um cirurgião plástico de
outros cirurgiões → Não desconecta a área doadora da
receptora
● Pode ser usado para cobrir grandes defeitos, recriar
estruturas como mamas ou fornecer uma melhor cobertura
sobre as articulações → sofre menos contrações
ANATOMIA
• Macrocirculação → pegar grande calibre para o retalho não
sofrer isquemia (mm > subcutâneos > cutâneos)
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO SUPRIMENTO SANGUÍNEO
● Randomizados ou ao acaso ou aleatórios : não tem vasos (pedículos) conhecidos, vai na
sorte
○ tem apenas pequenos vasos desconhecidos no plexo subdérmico nutrindo o retalho
○ usados nas proximidades da lesão primária que são compostos apenas por pele ou
pele + subcutâneo
● Axiais: peninsulares ou em ilha → possuem nutrição baseada em um pedículo principal
(angiossoma)
○ comportam mais tecido em sua estrutura
○ Ainda pode ser dividido em
■ Axial pediculado: suprimento vascular mantém conexão com o vaso
irrigador de origem
■ Axial de transferência livre de tecido: vasos estão desconectados do leito
original e precisa de microcirurgia para reconetar no leito receptor do tecido
● estruturas profundas expostas, necessidade de combinar
reconstrução cosmetica (mama e face)
CLASSIFICAÇÃO LOCALIZAÇÃO
Locais
o Quando rodam em seu próprio eixo: rotação, interpolação ou transposição
o Em avanço: pedículo simples ou bipediculado ou V-Y
• A distância
o Diretos – 2 etapas cirúrgicas após autonomização– retalho frontal
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• Cabeça pescoço
• Tronco
• Membros
Retalho medio frontal - reconstrução complexa do nariz
• Simples
o Pele, mucosa, gálea, músculo, tendão
• Compostos
o Fasciocutâneo, miocutâneos,
condrocutâneos
• Retalho do m. peitoral
RETALHO DE
MÚSCULO GRANDE
DORSAL → reconstruir
mama
ulcera por pressão na
regiao sacral → incisa
e avança, retalho local
de avanço do tipo V/Y
(foto)
Zetaplastia
● usado para permitir uma reposicionamento
dos tecidos cicatriciais
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● permite reposicionamento dos tecidos, com maior comprimento, diminuindo contratura
● muito usada em vitimas de queimaduras
○ transposição de retalho