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ANEMIAS - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS

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Nicolas Martins 2025.1 - CM2 Prof. João Tadeu
ANEMIAS - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS
A importância da anemia é a sua prevalência no mundo, a anemia é muito prevalente no sexo feminio e na
idade pré-escolar. É importante entender que a anemia para o médico é diferente da anemia para a
população leiga. É muito comum que ao ouvir o termo anemia uma pessoa leiga pensar que a solução é
comer mais couve, espinafre, brócolis, beterraba e tomar vitamina C, ou seja, associam a anemia a um
problema alimentar quando na realidade anemia possui uma certa variabilidade em sua definição
Antes de iniciar qualquer terapêutica ou orientação de tratamento, devemos chegar a um diagnóstico e é
esse raciocínio diagnóstico que é extremamente importante na nossa prática diária
DEFINIÇÃO Do mesmo modo que o leigo define anemia de um modo diferente, dentro da prática
médica a anemia pode ser definida de diferentes maneira, como por exemplo:
● Anemia
- Sinal clínico ( Manifestações clínicas de palidez palmar, cutâneo mucosa )
- Parâmetro laboratorial ( Paciente com hemoglobina e hematócrito
abaixo do normal não tendo necessariamente manifestação clínica )
● Síndrome anêmica: Conjunto de manifestações clínicas como palidez
cutâneo-mucosa, dispneia aos esforços, taquicardia, taquidispneia, sonolência, ou
seja, sintomas associados à má oxigenação tecidual. Cada tipo de anemia pode
possuir um sintoma específico associado a síndrome anêmica
Independente de uma apresentação laboratorial é uma síndrome anêmica, o mais
importante é definir o diagnóstico etiológico dessa anemia
ANAMNESE ● Início dos sintomas = Agudo X Crônico
● Episódios anteriores? Qual foi a duração, recorrente ou se passou por tratamento
● História familiar, raça e etnia = Existem anemias que possuem uma prevalência
étnica aumentada é importante avaliar Icterícia, esplenomegalia, cálculos biliares.
● Histórico de nascimento = Prematuridade, intercorrências do parto, DHRN
● Alimentação = Aleitamento materno, Vegano, Vegetariano, perversão do apetite
● Hemólise? = Icterícia: cor da esclera e urina
● Perda sanguínea? Cor das fezes? Sangue vivo? Verminoses? Perda menstrual?
● Outras doenças? Anemia de doença crônica, por exemplo, a anemia do paciente
lúpico ou a anemia associada a neoplasias
Os exames laboratoriais devemos considerar:
A definição pela OMS é definida pelo níveis séricos de hemoglobina, sendo o valor de
hematócrito e outros parâmetros de glóbulos vermelhos considerados um valor
secundário. Os valores normais da Hb são:
● Mulheres: 12 g/Dl
● Homens: 13 g/Dl
É importante saber que cada
laboratório pode definir seu
valor de referência mas
devemos seguir o valor
definido pela OMS e pelas
guidelines
O valor pode ser variável em certas situações. Mulheres em gestação possuem anemia
dilucional devido ao aumento da retenção de líquido e diluição das hemácias ( anemia
dilucional ) e por isso é definido que para mulheres grávidas o VR: 11 g/Dl. Crianças
também apresentam valores de referência distintos.
REGULAÇÃO
DA
ERITROPOIESE
( FISIOLOGIA)
As anemias apresentam
inúmeras etiologias e para ajudar
na construção do raciocínio
clínico é importante entender o
mecanismo da eritropoiese
A deficiência da produção de
glóbulos vermelhos, a anemia, é
dependente de diversos fatores.
Os glóbulos vermelhos
produzidos na medula óssea
dependem de substrato como
ferro, B12 e ácido fólico mas
além dessas substâncias
precisamos de um metabolismo normal e um estímulo para a produção que é feito pela
eritropoetina, produzida pelos rins, de acordo com a “percepção” desse órgão em relação
aos níveis de O2 sanguíneo.
Então o ciclo é regulado basicamente por um ciclo biológico onde o rim interpreta os
baixos níveis de O2 como uma hipoxemia local produzindo mais eritropoetina para que a
medula seja estimulada e produza mais células vermelhas a partir dos substratos, B12
Cobre, ferro e ácido fólico.
Portanto doenças dos rins, da medula óssea, baixos níveis de substratos e outras causas
podem interferir nesse ciclo gerando um quadro de anemia. Outra coisa importante é
entender que uma hemácia possui um tempo de vida de 120 dias sendo eliminadas pelo
baço ao fim do seu ciclo de vida, ou seja, na circulação possuímos um conjunto de
glóbulos vermelhos mais jovens ou mais velhos.
Portanto deve existir um equilíbrio entre a eritropoiese e a destruição ou perda das
hemoglobinas, nosso raciocínio deve ser que quando um paciente está com anemia ou
está tendo problema na produção/eritropoiese ou está ocorrendo uma grande perda ou
destruição das hemácias ambos levando a anemia.
● Problemas na eritropoese = Anemias carenciais, deficiência da medula, falta de
eritropoetina como é o caso de pacientes com insuficiência renal
● Problemas de perda ou destruição = Sangramentos ou hemólise
AVALIAÇÃO
LABORATORIAL
● Diagnóstico - O DIAGNÓSTICO É SEMPRE POR DEFINIÇÃO LABORATORIAL
- Hemograma = < 12 g/Dl ( Mulher ) < 13 g/Dl ( Homem )
● Investigação inicial
- Hemograma vai apresentar padrões característicos de cada anemia
- Avaliação morfológica do sangue periférico onde observamos a
morfologia das hemácias para tentar definir a etiologia
- Contagem de reticulócitos que são hemácias recém-lançada na medula
óssea para o sangue periférico, ou seja, quantifica o quanto a medula
óssea liberou de hemácias para o sangue periférico nas últimas 24-48
horas
CLASSIFICAÇÃO
DAS
ANEMIAS
Podemos classificar a partir de:
● CRITÉRIO MORFOLÓGICO ( Hemograma ) = Avalia o tamanho e concentração
de hemoglobina que o paciente tem:
- Normocítica / Normocrômica = Volume normal / cor normal
- Microcítica / Hipocrômica = Volume diminuido / cor diminuida ( palida )
- Macrocítica = Volume aumentado
● CRITÉRIO FISIOLÓGICO ( Reticulócitos ) = Se a medula está produzindo
muitas hemácias ou não
- Hipoproliferativa ( Reticulócitos baixo ) = Poucas hemácias jovens nos
dizem que a medula não está produzindo de forma adequada.
Normalmente acontecem em anemias carenciais ou anemias por doença
da medula ( leucemia, aplasia da medula, fibrose…. )
- Hiperproliferativa ( Reticulócitos elevados ) = Acontece em anemias por
perda, como por exemplo, o paciente possui um sangramento e com isso a
medula produz mais para compensar a perda. Anemia associada à
hemólise ou a perda temos uma anemia hiperproliferativa.
HEMOGRAMA Os índices hematimétricos ajudam muito na
avaliação da etiologia da anemia
Série vermelha:
⇒ Quantidade de hemácias
⇒ Padrão de Hb ( Quantidade de proteína
no sangue )
⇒ Valor de hematócrito em % ( Hematócrito
é o percentual de glóbulos vermelhos em
todo o volume sanguíneo sofrendo
interferências em caso de desidratação e em
outras condições. Por isso a OMS define a anemia como a diminuição dos níveis de
hemoglobina. Por exemplo, paciente desidratado é hemoconcentrado disfarçando a
anemia, ao hidrata-lo acaba se percebendo a anemia )
● VCM ( Volume corpuscular médio )
- Alto = Macrocíticas
- Baixo = Microcítico
- Normal = normocítica
● HCM ( Hemoglobina corpuscular médio
● CHCM ( Concentração de hemoglobina corpuscular médio )
- Normocrômica
- Hipocrômica
- Hipercromica
Ambos HCM e CHCM avaliam a densidade média, a cromia
● RDW ( Red cell distribution width )
- Índice de anisocitose - Variabilidade do tamanho das hemácias
Critério fisiológico
● Contagem de reticulócitos ( Vem separado do Hemograma )
- Células vermelhas jovens
- Presença residual de RNA
- Indicador de atividade de MO
- Elevado: eritropoese ativa
- Diminuído: Redução da eritropoiese
- Valor normal: 0,5 a 1,5% ( Em torno de 1%)
ATENÇÃO!!!!!
Podemos agrupar todas as classificações para definir o tipo de anemia. Esse quadro
abaixo é IMPORTANTÍSSIMO!
OBS.: Anemia falciforme é normocítica/normocrômica porque apesar de ter uma forma
diferente essa hemácia mantém mesma cor e tamanho
ALTERAÇÕES
MORFOLÓGICAS
● Anisocitose - Variação do tamanho
● Anisocromia - Variação da cor
● Poiquilocitose - Variação da forma
O sangueé uma estrutura dinâmica. O
sangue que corre hoje possui hemácias
produzidas ontem e hemácias produzidas
a 60 dias atrás, ou seja, o sangue é
composto de hemácias em diferentes
estágios de sua vida
Um com anemia em determinado
momento pode possuir diferentes
populações de hemácias com diferentes
tamanhos e cores.
Ex.: seria um paciente com anemia ferropriva microcítica/ hipocrômica com anisocitose a
anisocromia já que essa paciente possui hemácias mais claras devido a deficiência de
ferro, apesar de não ser específico para nenhuma doença
Os corpúsculos de
Howell-Jolly são uma coisa
natural das hemácias e do
baço que faz a retirada. O
paciente com corpúsculos de
Howell-Jolly nos indica que o
baço do paciente esta não
funcionante
OBS.: Hemácias normais tem
que apresentar tamanho e
densidade normais durante
120 dias, Anisocitose e
Anisocromia são
fenômenos PATOLÓGICOS
CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 01: A.N.M, 30 anos, sexo feminino relata astenia progressiva com perda de concentração e
extremamente cansada.
E.F = Hipocorada +++/4+ Irregularidade menstrual
Hemograma =
Hemoglobina = 8 g/Dl ( VR: > 12g/Dl ) - Anêmica
VCM = 62 ( VR: 80-100 )
HCM = 22 ( VR: 26-32 )
CHCM = 30 ( VR: 32 - 36 )
VCM diminuído = Microcítica
HCM e CHCM diminuído = Hipocrômica
RDW = aumentado
Reticulócito = Diminuído Plaqueta = Aumentada
Toda doença com VCM baixo ( Microcítica ) é uma doença que leva a diminuição da síntese de
hemoglobina. Tendo como causas:
● ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Anemia Sideroblástica (AS) representa um grupo de desordens
heterogêneas que possuem como característica comum, além de
anemia, a presença de depósitos de ferro nas mitocôndrias dos
eritroblastos
Podem ser adquiridas ou hereditárias sendo um erro na formação
do grupo heme. O ferro é importante para a formação da
hemoglobina, mais especificamente, do heme independente do
paciente possuir uma carência de ferro
Lembrando de que o heme é formado pela incorporação do ferro (no seu estado de íon ferroso, ou Fe+2) à
protoporfirina IX. Todo esse processo, desde a síntese da protoporfirina até a incorporação do ferro, ocorre
no interior da mitocôndria dos eritroblastos.
O ferro mitocondrial acumulado é potencialmente lesivo ao eritroblasto, eventualmente levando à sua
destruição na própria medula – um mecanismo chamado eritropoiese ineficaz. A anemia megaloblástica e
as talassemias são outros exemplos de anemia relacionada à eritropoiese ineficaz.
● ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva é a principal causa de anemia causada por uma incapacidade da formação do Heme. As
células filhas serão células pequenas, pois não tiveram conteúdo de Hemoglobina para preencher por conta
de uma deficiência de ferro
É importante lembrar que a Hemoglobina é formada pelas cadeias do heme, onde está o ferro, com as
cadeias de globina. Portanto, todas as doenças que interfiram no heme, assim como a globina, vão gerar
deficiência da hemoglobina. A deficiência do ferro afeta a síntese do heme. Na talassemia, o paciente
apresenta deficiência da globina.
A diferença de anemia ferropriva e a talassemia é que o paciente talassêmico tem uma doença hereditária,
todas as suas hemácias serão pequenas, na anemia ferropriva, o paciente pode apresentar hemácias
normais, médias e pequenas com diferentes graus de densidades. São duas doenças microcíticas, mas
uma apresenta hemácias homogêneas e outra apresenta anisocitose, característica importante para
o diagnóstico diferencial
Devemos pensar na definição etiológica, ou seja, porque esse paciente tá com deficiência de ferro:
➤ DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO
- Dieta pobre ( Dietas veganas… )
- Má absorção
- Diarréia crônica, doença celíaca, IBP, verminoses, bariatrica…
➤ AUMENTO DE PERDA
- Sangramento
- Gastrointestinal, menstrual, trauma, cirurgia, coleta laboratorial repetitiva
➤ AUMENTO DO USO DO FERRO
- Rápido crescimento
- Gravidez
Além da clínica de anemia, o paciente com anemia ferropriva também pode apresentar outras
características:
- Perversão do apetite / Pica/ Parorexia = O paciente possui o desejo de comer Gelo ( pagofagia ),
Terra ( Geofagia ), Arroz cru, Macarrão cru, Carvão, Giz
A perversão do apetite está diretamente ligada à deficiência de ferro. Existe uma crença de que está ligada a
verminoses, mas não necessariamente.
- Queilite angular ( Rachadura no canto da boca devido a problemas de queratinização ligadas a
deficiência de ferro )
- Coiloníquia ( Unhas deformadas em colher )
- Síndrome de Plummer-Vinson: Formação de uma pseudomembrana esofágica. Gera fenômenos
de disfagia
OBS: o ferro é muito importante para a formação do cabelo e das unhas; tanto que uma queixa muito
frequente relacionada à deficiência de ferro são queda de cabelo e unhas fracas / quebradiças.
➤ COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA?
- Hemograma
- Ferro sérico = Ferro total do sangue. Foi o primeiro
exame e o menos sensível para identificar anemia, é um
exame mais geral. Na anemia está baixo⬇
- Ferritina = É a proteína de armazenamento de ferro, ou
seja, estou dosando uma substância produzida para
armazenar o ferro. Estamos avaliando o estoque. Na
anemia está baixo⬇ ( Pode estar aumentado em casos
de sobrecarga de ferro como na Hemocromatose ou em
casos de inflamação intensa )
- Transferrina = É a proteína carreadora do ferro. Na anemia está aumentado⬆
- Capacidade total de ligação do ferro = É o número de sítios livres da molécula de transferrina, é a
capacidade da transferrina se ligar no ferro. Na anemia está aumentada⬆
- Saturação da transferrina = Avalia grau de saturação da transferrina, se está cheio ou se está vazia, ou
seja, se está carregando ou não. Na anemia fica baixa⬇
➤ RESPOSTA AO TRATAMENTO = Aumento dos reticulócitos em até 7 dias
Se começar a fornecer ferro para o paciente, imediatamente a MO começa a produzir hemácias, por isso
ocorre uma resposta com o aumento do reticulócito. Na anemia ferropriva, o reticulócito é baixo; se começar
a dar ferro, o reticulócito começa a subir.
➤ DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO = Se o paciente apresenta sangramento, solicitar endoscopia digestiva
para avaliar trato digestivo alto, colonoscopia para trato digestivo baixo, exame de fezes para avaliar
verminoses, USG transvaginal para avaliar se a mulher com hipermenorreia tem miomatose uterina, doença
no útero, câncer de endométrio... preciso investigar a etiologia com exames específicos para fazer essa
avaliação
➤ TRATAMENTO = Tratar a doença de base e, ao mesmo tempo, repor a deficiência de ferro. IV e IM para
resultados mais rápidos
OBS.: Plaqueta alta é um reflexo da anemia por deficiência de ferro, tratamos a anemia por deficiência
de ferro e a plaqueta segue para a normalidade logo em seguida. Por isso essa paciente possuía as
plaquetas com níveis séricos elevados
CASO CLÍNICO 02: J.S.F, 40 anos. Encaminhada por anemia, emagrecimento e dores articulares.
Pelo hemograma podemos observar anemia pelo valor
da Hb. VCM, HCM e CHCM normais indicam anemia
normocítica / normocrômica
Anemias normocrômicas / normocíticas serão sempre
doenças que apresentam diminuição na produção das
hemácias por não haver eritropoetina ou por atividade
deficiente da medula. Então o paciente apresentará
hemácias normais, porém em pequena quantidade.
Principais causas:
A causa mais comum de anemia no paciente grave /
internado é a anemia de doença crônica (ADC) ou
anemia de doença inflamatória. É o paciente que tem uma
doença infecciosa, inflamatória, oncológica... E essas
doenças interferem sobre a hematopoiese.
● ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA ( ADC )
Qualquer doença que não possui ação direta sob o
sangue mas causa anemia como consequência.
A ADC tem como raciocínio que pacientes com
doença crônica (como TB e câncer, por exemplo)
emagrecem e perdem massa muscular. Da mesma
forma que esse paciente entra num estado
catabólico e perde massa muscular, ele também
tem uma perda (redução) da massa sanguínea. Ou
seja, esses tipos de doenças gerarão uma
síndrome consumptiva.
Todo paciente com doença crônica vaiaumentar a
produção de citocinas e IL (IFN, TNF, IL-1, IL-6) e
todos esses mediadores inflamatórios vão gerar
ações múltiplas que atuarão sobre diferentes pontos do
nosso organismo.
Irá atuar diretamente sobre o macrofago levando a
fagocitação das nossas próprias células e a internalização
do ferro que será armazenado na ferritina. Mesmo que o
paciente esteja ingerindo ferro, ele não será bem absorvido
e, consequentemente, haverá aumento dos níveis de
ferritina, já que o ferro que entra, será englobado pelo
macrófago e será armazenado na ferritina.
Os mesmos mediadores inflamatórios atuam sob o
metabolismo aumentando a produção de epsidina,
produzida no fígado, diminuindo a absorção de ferro no
intestino que irá bloquear a hematopoiese na medula óssea.
As citocinas também irão inibir a atividade de renal de
produção de eritropoetina, que passará a produzir menos.
Com menos eritropoetina, teremos menor produção de
hemácias.
Podemos resumir a característica dessa doença por um fenômeno da redução da biodisponibilidade do ferro.
Ou seja, o ferro está no organismo, mas não está biodisponível para a produção de hemácias novas; há um
sequestro desse ferro, que fica armazenado no organismo e a Medula óssea fica impossibilitada de utilizá-lo
para a produção de eritrócitos.
ADC: Ferro livre ↓ Transferrina ↓ Ferritina ↑
Para avaliar a presença de processo inflamatório crônico: VHS e PCR. É muito importante ter atenção à
cinética do ferro e não se ater apenas ao ferro sérico, para que seja possível fazer um diagnóstico preciso
➤ TRATAMENTO é tratar a doença de base; em alguns casos será necessário repor hemácias (transfusão)
e pode-se utilizar também estimuladores da produção através do uso de eritropoetina (mais utilizada na
anemia associada à DRC mas pode ser usada em anemias associadas a neoplasias e etc )
CASO CLÍNICO 03: F.L.A., 45 anos, sexo feminino. Encaminhada pelo endocrinologista, hipotireoidismo em
tratamento, astenia, lentificação do raciocínio, parestesia em membros inferiores.
E.F: Língua lisa, atrofia das papilas gustativas, hemácias de tamanho maior, neutrófilo pluri
segmentado.
No hemograma, podemos ver a presença de anemia pelo valor
de Hb. VCM alto indicando anemia macrocítica e VCM e CHCM
sem alterações.
O reticulócito encontra-se diminuído, indicando anemia
hipoproliferativa; ou seja, a MO não está produzindo as hemácias
necessárias e, por isso, o paciente está apresentando um quadro
anêmico
No caso acima é um caso de anemia megaloblástica. Neutrófilo
pluri segmentado é patognomônico de deficiencia de B12
Principais causas ( Macrocítica )
A maioria delas apresenta reticulócito baixo; no caso da anemia hemolítica aguda, o reticulócito fica alto.
Característica importante para definir diagnóstico, já caso estejamos diante de uma anemia macrocítica com
reticulócito alto, só pode se tratar de uma anemia hemolítica aguda
RESPOSTA = A diferença é que o ferro gera um problema
sobre a síntese de Hb e a B12 e ácido fólico não afetam Hb.
O ferro é um dos principais componentes para a formação
da Hb que é o principal constituinte citoplasmática da
hemácia. Sem a Hb a hemácia fica menor ( Globina + Fe =
Hemoglobina )
B12 e ácido fólico alteram o processo de divisão celular; são
importantes na síntese de DNA. Com isso a atividade de
síntese proteica está normal mas a capacidade de divisão
está baixa resultando em células grandes que não se
dividiram ( macrocítica )
Toda anemia macrocítica hipoproliferativa (reticulócito baixo) significa que há um problema da divisão
celular. Podendo ser causado por:
● Deficiência de B12
● Deficiência de ácido fólico
● Hepatopatia
● Álcool (gera um processo de bloqueio de divisão celular)
● Hipotireoidismo
● Mielodisplasia
● Aplasia
● Medicamentos (sulfa, AZT, metotrexato, anticonvulsivantes)
Se eu tenho uma anemia macrocítica hiperproliferativa (reticulócito alto) é uma anemia hemolítica.
● Hemoglobinopatia grave
● Anemia hemolítica autoimune
● Anormalidade da membrana ( Esferocitose / Eliptocitose / Ovalocitose )
● Anormalidades metabólica ( Deficiência de G6PD e piruvato quinase )
● Hemoglobinúria paroxística noturna
● Anemia hemolítica infecciosa ( Malária )
● PTT / SHU
● Hemólise mecânica
POR QUE A ANEMIA HEMOLÍTICA GERA MACROCITOSE? Pois quanto mais reticulócitos eu tiver, que
são células maiores, haverá aumento do tamanho médio das células.
QUAL É A CLÍNICA DO PACIENTE COM ANEMIA HEMOLÍTICA ? Icterícia, colúria, não tem acolia fecal.
➤ INVESTIGAÇÃO ANEMIA HEMOLÍTICA
Bilirrubina indireta ↑ LDH ↑ Haptoglobina ↓
● Toda vez que houver suspeita de anticorpo destruindo hemácia, como é o caso da anemia hemolítica
autoimune, devemos solicitar o Coombs direto para detectar a presença dos autoanticorpos no
sangue do paciente que está doente, ou seja, que apresenta hemólise. Para anemia hemolítica
autoimune nem toda anemia hemolítica é autoimune.
● Na avaliação de anticorpos usamos o Coombs indireto. Como por exemplo fazemos na mãe para
descobrir se possui anticorpos anti RH que iriam causar eritroblastose fetal, para a pessoa que não é
doente
● Eletroforese de hemoglobina ( Hemoglobinopatias )
● G6PD, piruvatoquinase ( Deficiência de enzimas eritrocitárias )
● Fragilidade osmótica ( Esferocitose e eliptocitose hereditária )
● Quantidade de CD55 e CD59 ( Hemoglobinúria paroxística noturna )
QUAL A DIFERENÇA DE ANEMIA MACROCÍTICA, PARA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA, PARA ANEMIA
PERNICIOSA?
Macrocítica VCM ↑
Megaloblástica Presença de megaloblasto na MO . Deficiência de B12 e/ou ácido fólico
Perniciosa: tipo de anemia megaloblástica. Há deficiência de B12.
- Doença autoimune
- Anticorpos contra células parietais e/ou contra fator intrínseco
➤ ANEMIA MEGALOBLÁSTICA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Manifestações digestivas:
⇒ Glossite Língua: lisa, atrófica, vermelha
⇒ Gastrite atrófica (atrofia das vilosidades da mucosa
gástrica) – aumento do risco de câncer gástrico e
problemas de absorção.
● Manifestações neurológicas:
⇒ Polineuropatia periférica (padrão de extremidades;
polineuropatia em luva ou bota, tende a ser ascendente)
A deficiência de B12 leva a má formação de bainha de
mielina causando manifestações periféricas
⇒ Parestesia de extremidades. Diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória)
⇒ Desequilíbrio, ataxia, Romberg + (perda de propriocepção)
⇒ Déficits cognitivos, demência, depressão
➤ INVESTIGAÇÃO ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
➤ TRATAMENTO : realiza-se reposição tanto de ácido fólico (oral), quanto de vitamina B12 (IM
preferencialmente, mas também pode fazer via oral).

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