Patologias orificiais - hemorróidas

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PROCTOLOGIA
Patologias orificiais:
doença hemorroidária
. CONCEITOS GERAIS .
● A doença hemorroidária ocorre a partir do
acometimento de estruturas vasculares normais no
canal anal, decorrentes de um canal de tecidos
conjuntivos arteriovenosos que drena para as
veias hemorroidas superior e inferior.
● São formadas a partir de coleções de sinusóides
submucosos, fibrovasculares e arteriovenosas.
● É comum a congestão, dilatação e aumento dos
corpos cavernosos.
● Importante não confundir com plicoma ⇒ Na
doença hemorroidária tem que ter a mucosa
aumentada, hiperemiada e geralmente tem
sangramento.
● A verdadeira prevalência de hemorroidas é incerta,
pois o desconforto anorretal é frequentemente
atribuído a hemorróidas sintomáticas.
● A queixa mais comum associada à doença
hemorroidária é o sangramento retal indolor
durante a defecação com ou sem prolapso
tecidual.
● É considerada uma doença degenerativa, por isso
aparece mais em adultos e idosos.
. ETIOPATOGENIA .
● Em geral, fatores como predisposição familiar e
fatores dietéticos estão diretamente relacionados
ao desenvolvimento da doença hemorroidária.
● Alimentação pobre em fibras, rico em gorduras,
proteínas e ingestão de alimentos de difícil
digestão tem grande papel na etiopatogenia da
doença.
● Ocupações associadas à compressão do plexo
anal durante várias horas também tem associação.
● Diarréias crônicas, gravidez e hábitos defecatórios
errados são importantes fatores na doença
hemorroidária.
● HEMORRÓIDAS INTERNAS:
● Surgem do plexo venoso superior.
● Suas três localizações primárias (lateral esquerda,
anterior direita e posterior direita) correspondem
aos ramos finais das veias hemorroidárias médias
e superiores.
● O epitélio colunar sobrejacente é visceralmente
inervado ⇒ essas hemorróidas não são sensíveis à
dor, toque ou temperatura.
● HEMORRÓIDAS EXTERNAS:
● Surgem do plexo venoso inferior.
● Eles são cobertos pelo epitélio escamoso
modificado, que contém numerosos receptores
somáticos de dor, tornando as hemorroidas
externas extremamente dolorosas na trombose.
● Hemorroidas internas e externas se comunicam e
drenam para as veias pudendas internas e,
finalmente, para a veia cava inferior.
● O desenvolvimento de hemorróidas sintomáticas
tem sido associado ao avanço da idade, diarreia,
gravidez, tumores pélvicos, repouso prolongado,
esforço, constipação crônica e pacientes em uso
de anticoagulação e terapia antiplaquetária,
embora não esteja claro se a associação é causal.
. CLASSIFICAÇÃO .
● Pode ser classificada em dois aspectos:
classificação em função de sua relação com a
linha pectínea e outra classificação em função da
existência ou não de um prolapso e, caso presente,
como ele se comporta.
EM RELAÇÃO À LINHA PECTÍNEA:
● HEMORRÓIDAS INTERNAS:
● São próximas ou acima da linha pectínea.
● Os tecidos acima da linha pectínea recebem
inervação visceral, sendo menos sensível à dor e a
irritações.
● São passíveis de uma variedade de procedimentos
no consultório que podem ser realizados com
pouca ou nenhuma anestesia.
● HEMORRÓIDAS EXTERNAS:
● Estão distais ou abaixo da linha pectínea, onde os
tecidos são inervados por fibras somaticamente e,
portanto, são mais sensíveis à dor e irritação.
● Como resultado, hemorroidas externas
sintomáticas que são refratárias ao tratamento
conservador geralmente são tratadas
cirurgicamente sob anestesia, com exceção de
pequenas hemorroidas externas trombosadas
agudas, que às vezes podem ser tratadas no
consultório.
● HEMORRÓIDAS MISTAS:
● Cobrem a linha pectínea e geralmente são
tratadas da mesma maneira que as hemorróidas
externas.
● A doença hemorroidária geralmente aparece em
grupos de três.
● Essas três posições dos chamados “mamilos
hemorroidários” correspondem aos ramos finais
das veias hemorroidárias médias e superiores.
EM RELAÇÃO AO GRAU DO PROLAPSO:
● HEMORROIDAS DE GRAU I:
● Não exterioriza⇒ o paciente geralmente queixa de
sangramento.
● São visualizadas na anuscopia e podem inchar no
lúmen, mas não gera um prolapso abaixo da linha
pectínea.
● Não é necessário cirurgia, apenas uma dieta ⇒ no
máximo uma ligadura elástica.
● HEMORRÓIDAS DE GRAU II:
● Apresenta um prolapso para fora do canal anal
com defecação ou esforço, mas reduz
espontaneamente.
● Quando o paciente aumenta a pressão
intra-abdominal ela exterioriza e quando a
pressão volta ao normal ela reduz.
● HEMORROIDAS DE GRAU III:
● Apresenta um prolapso para fora do canal anal
com defecação ou esforço, e requerem redução
manual.
● HEMORROIDAS DE GRAU IV:
● São irredutíveis e podem estrangular hemorroidas.
. MANIFESTAÇÕES .
● Aproximadamente 40% dos indivíduos com
hemorroidas são assintomáticos.
● As principais características da doença
hemorroida incluem sangramento, prurido anal,
prolapso e dor devido a trombose.
● O sangramento hemorroidal é quase sempre
indolor e geralmente está associado a um
movimento intestinal, embora possa ser
espontâneo.
● O sangue é tipicamente vermelho vivo e reveste as
fezes no final da defecação ou pode pingar no
vaso sanitário.
● Ocasionalmente, o sangramento pode ser
abundante e pode ser exacerbado pelo esforço.
● Em casos raros, a perda crônica de sangue pode
causar anemia por deficiência de ferro com
sintomas associados de fraqueza, dor de cabeça,
irritabilidade e graus variáveis de fadiga e
intolerância ao exercício.
. COMPLICAÇÃO .
● TROMBOSE:
● A trombose é mais comum em hemorroidas
externas em comparação com hemorroidas
internas.
● As tromboses das hemorroidas externas podem
estar associadas a dores excruciantes, pois a pele
perianal sobrejacente é altamente inervada e se
distende e inflama.
● As hemorroidas internas trombosadas também
podem causar dor, mas em menor grau do que as
hemorroidas externas.
● Nunca reduzir ⇒ dói muito.
● O tratamento varia, clínico e cirúrgico.
● Não existe muito consenso sobre o tratamento.
. DIAGNÓSTICO .
● Hemorroidas sintomáticas devem ser suspeitas em
pacientes com sangue vermelho brilhante por reto,
prurido anal e/ou início agudo de dor perianal.
● O diagnóstico será baseado na anamnese do
paciente e nos achados em seu exame físico.
● Ele é estabelecido pela exclusão de outras causas
de sintomas semelhantes e pela visualização de
hemorroidas.
HISTÓRIA CLÍNICA:
● A defecação dolorosa não está associada a
hemorroidas.
● É possível o paciente referir incontinência fecal
leve, secreção de muco, umidade ou sensação de
plenitude na área perianal devido a uma
hemorroida interna prolapso.
● Os pacientes podem apresentar início agudo de
dor perianal e um nódulo perianal palpável por
trombose.
EXAME FÍSICO:
● INSPEÇÃO:
● Busca de hemorroidas externas, hemorroidas
internas prolapso, marcas de pele, fissura, fístulas,
abscessos , neoplasias e condiloma.
● O exame retal digital deve ser realizado na posição
prona ou lateral esquerda em repouso e com
esforço. e deve incluir palpação de massas,
flutuação, sensibilidade e caracterização do tônus
do esfíncter anal.
● Uma hemorroida trombosada é extremamente
sensível à palpação e um trombo pode ser
palpável dentro da hemorroida.
● Hemorroidas internas geralmente não são
palpáveis no exame digital na ausência de
trombose.
● ANUSCOPIA:
● Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por
reto ou com suspeita de hemorroida trombosada,
nos quais não foram detectadas hemorroidas no
exame retal digital.
● Os feixes hemorroidas internos aparecem como
veias azuis arroxeadas salientes.
● Hemorroidas internas prolongadas aparecem
como rosa escuro, reluzente e às vezes macias
massas na margem anal.
● RETOSSIGMOIDOSCOPIA/COLONOSCOPIA:
● Indicado para avaliação de hemorroidas internas.
● Indicado para pacientes com mais de 40 anos, com
base na presença de sintomas associados e
fatores de risco para câncer colorretal.
● O reto distale a borda anal devem ser
inspecionados em retroflexão com o reto
parcialmente insuflado.
. TRATAMENTO .
TRATAMENTO GERAL:
● Mudanças de hábitos de vida:
○ Não usar papel higiênico
○ Corrigir hábito evacuatório ⇒ não pode
passar várias horas sentado no vaso.
○ Dieta rica em fibras
○ Estimular ingestão de líquidos
● Medidas de suporte:
○ Banhos de assento
○ Pomadas analgésicas tópicas ⇒ se usa nos
casos em que tem muito desconforto.
○ Esteróides tópicos, como creme ou
supositório de hidrocortisona, podem
encolher as hemorroidas e aliviar o prurido
associado, mas não foram bem avaliados
quanto à eficácia no tratamento de
hemorroidas trombosadas.
TRATAMENTO ESPECÍFICO:
● Na doença de graus I, II e III sem resposta ao
tratamento conservador, o tratamento consiste de
procedimentos ambulatoriais não cirúrgicos como
escleroterapia, crioterapia, fotocoagulação e
ligadura elástica.
● Somente de 5% a 10% dos casos, principalmente
aqueles com hemorroidas internas grau IV ou que
não obtiveram sucesso com outras terapias,
necessitam de tratamento cirúrgico, a
hemorroidectomia.
● ESCLEROTERAPIA:
● Uso de substâncias esclerosantes como
adrenalina e solução salina hipertônica injetadas
nos mamilos hemorroidários.
● O objetivo é diminuir (ou retrair) os mamilos, na
intenção de reduzir os sintomas ⇒ efeito
hemostático, com atrofia da massa hemorroidária.
● CRIOTERAPIA:
● A crioterapia utiliza a congelação com uso de
nitrogênio para necrose do tecido hemorroidário.
● Embora eficaz, devido ao elevado número de
complicações a crioterapia isolada é atualmente
pouco utilizada.
● FOTOCOAGULAÇÃO:
● É provavelmente o método menos doloroso dentre
os métodos conservadores do tratamento das
hemorróidas.
● Fundamenta-se no emprego de pulsos de 1,5
segundos de irradiação infravermelha para
aumentar a temperatura tecidual até 100ºC.
● O tecido queimado reage da mesma forma que o
tecido criodestuído ou que o tecido estrangulado
por um anel de ligadura.
● Após 10 a 14 dias, o tecido necrótico separa-se
deixando uma úlcera recoberta por tecido de
granulação
● Não é necessária a aplicação de anestesia
regional, nem costuma haver necessidade de
prescrição de analgésicos orais no período pós
procedimento.
● LIGADURA ELÁSTICA:
● A ligadura elástica (LE) é considerada um método
minimamente invasivo para o tratamento da
doença hemorroidária (DH) e apresenta vantagens
em relação à hemorroidectomia, como:
simplicidade de execução, baixo custo e realização
ambulatorial sem o emprego de anestesia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
● HEMORROIDECTOMIA:
● Considerada para hemorroidas de grau III muito
sintomática, grau IV e hemorróidas mistas.
● É indicada, na maioria das vezes, para pacientes
que, mesmo após realizar um tratamento
adequado, com uma dieta saudável e
medicamentos específicos, o desconforto e o
sangramento permanecem, principalmente no
momento de evacuar.
TÉCNICAS
● Aberta (Milligan-Morgan) – 1937. O pé do vaso é
amarrado com fio Catgut, absorvível, e é
eliminado na evacuação.
● Fechada (Ferguson)
● Stapler (Longo): Na ponta ele é arredondado,
ele grampeia o mamilo hemorroidário, só tira as
que estiverem dilatadas.