3,4,e 5 etapas do processo de enfermagem

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planejamento
Terceira etapa do processo de enfermagem
COFEN 358-2009 
III - Planejamento de Enfermagem - determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. 
Planejamento
Terceira etapa do processo;
Consiste em:
 Estabelecimento de prioridades para os problemas diagnósticos;
 A fixação de resultados com o cliente, se possível , a fim de 	corrigir, minimizar ou evitar os problemas;
 Registro escrito de diagnósticos de enfermagem; dos resultados esperados e das prescrições de enfermagem de modo organizado.										(Alfaro-Lefevre,2005;Iyer; Taptich;1993)
planejamento
 
 PLANEJAMENTO
É O PLANO DE CUIDADOS, NESTA FASE O ENFERMEIRO DEVE PLANEJAR AS AÇÕES DE INTERVENÇÃO APLICÁVEIS AO DIAGNÓSTICO.
É O MOMENTO DE PENSAR, COLOCAR EM PRÁTICA SEUS CONHECIMENTOS PRÁTICOS CIENTÍFICOS, EXPERIENCIA E ATÉ MESMO A INTUIÇÃO.
Vantagens: 
Promove a comunicação entre os cuidadores 
Direciona o cuidado e a documentação 
Cria um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações , em pesquisas e situações legais. 
Fornece a documentação das necessidades de atendimento de saúde. 
Planejamento
I.Ser claro e conciso 
II.Ser centrado no paciente 
III.Estar relacionado ao titulo do diagnóstico 
IV.Ser alcançável 
V.Conter limite de tempo 
VI.Ser mensurável 
Planejamento
 
 PLANEJAMENTO
 
1. Identificar o domínio e os objetivos da enfermagem;
2. Fixar metas para cada intervenção
3. Planejar a Assistência levando em consideração os recursos humanos e tecnológicos disponíveis 
4.Levar em consideração a aplicabilidade da intervenção planejada e a rentabilidade da mesma.
5.Considerar a necessidade de reavaliação ainda na fase de planejamento mantendo o foco na evolução do diagnóstico
6.Devem ser compatíveis com teorias, leis e princípios confirmados, embora deixem em aberto questões não solucionadas que precisam ser investigadas.
				
Diagnostico de enfermagem;
Enfermeiro;
Equipe;
problemas ou necessidades do cliente;
Urgentes ou necessita de atendimento imediato ou cujo atendimento poderá ser a médio ou longo prazo.
RESULTADOS ESPERADOS;
Componente essencial;
Condições favoráveis que pode alcançar ou manter as ações prescritas e realizadas pela enfermagem;
Avaliar e reavaliar os diagnósticos ,rever os prazos ;
Devem estar relacionados ao titulo diagnósticos;
A reação humana identificada ;
Centrados no cliente não no enfermeiro
Ser claro e concisos;
Descrever um comportamento mensurável;
Ser realistas (atingíveis);
Determinados junto com o cliente;
Apresentar um limite de tempo.
Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey,1993)
Definição de estratégias;
Ensino/aprendizagem;
cuidado;
Resolução de problemas;
Modificação de comportamento
Estabelecer um plano de ação:
Como?
Onde?
Quando?
Por quem?
INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) na região trocantérica direita (d).
Resultado;
O cliente apresentará melhora da integridade da pele na região sacral em até 7 dias;
Caso clínico
DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA BANHO/HIGIENE, relacionada a sedação instituída, evidenciado por sujidades no couro cabeludo e cavidade oral com presença de grumos e halitose.
Resultado;
O cliente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal e bucal em até 30 dias.
Ou 
O cliente apresentará a higienização corporal e bucal realizada adequadamente pela equipe de enfermagem em até 6h.
CASO CLÍNICO
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA relacionada a emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada, evidenciada por hiperemia na região sacral.
Resultado;
O cliente apresentará melhora da integridade da pele na região sacral em até 7 dias.
CASO CLÍNICO
	
PROCESSO 
DE ENFERMAGEM
QUARTA ETAPA 	IMPLEMENTAÇÃO
IMPLEMENTAÇÃO
Lei do exercício profissional n° 7.498, art. 11, alínea c, “o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: Privativamente: planejamento, organização, coordenação e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem”.
COFEN n° 272/2002, implantação da SAE deve ocorrer em toda instituição de saúde, pública e privada .
Implementar significa executar ações, em um processo organizado e refletido. Nesta fase entram em jogo as habilidades interpessoais, cognitivas e psicomotoras da equipe de enfermagem( GEORGE et a... 1993; DOENGES; MOORHOUSE, 1999, apud BACHION,2002).
As prescrições de enfermagem visam:
IMPLEMENTAÇÃO
Monitorar o estado de saúde, 
Minimizar riscos , 
Resolver ou controlar um problema (diagnóstico de enfermagem), 
Auxiliar nas atividades da vida diária
Promover a saúde.
Investigar a situação da pessoa antes de agir
Realizar as intervenções e reinvestigar para determinar as respostas iniciais
Comunicar e registrar 
ESTRATÉGIAS;
Assistir ao cliente em sua atividade;
Orientar e educando cliente/ou família;
Fornecer cuidados;
Supervisionar;
Evoluir.
Enfermeiros não prescrevem nem tratam as condições médicas e sim prescrevem cuidados para as reações das condições clínicas que correspondem a complicações fisiológicas (CARPENITO, 1999).
IMPLEMENTAÇÃO
É o colocar em prática nesta fase o enfermeiro implementa as intervenções planejadas na fase anterior.
Dividida para fins didáticos em duas etapas distintas e interdependentes
Prescrição de Enfermagem ( Enfermeiro)
Execução da prescrição (equipe de enfermagem)
IMPLEMENTAÇÃO
PRESCRIÇÃO:
O QUE FAZER?
COMO FAZER?
QUANDO FAZER?
ONDE FAZER?
COM QUE FREQÜÊNCIA FAZER?
POR QUANTO TEMPO FAZER OU QUANTO FAZER?
IMPLEMENTAÇÃO
ASPIRAR VIAS AÉREAS DE 3/3HS (ERRADO)
ASPIRAR SECREÇÕES DO TOT, NASO E OROFARINGE (nesta ordem) quando perceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando a Fio2 para 100% antes da aspiração. Anotar aspecto e quantidade estimada a cada aspiração. Atentar para queda de saturação (se baixar de 92% , interromper a aspiração e retornar o cliente para a ventilação mecânica.) (enfermeiro)
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Monitorar a saturação de o2 (errado)
Monitorar a saturação de o2, com oxímetro de pulso, anotar valores reais de 1/1h e continuar valores abaixo de 92% ao enfermero de plantão.
Anotar diurese de 1/1h (errado)
Anotar a diurese e o aspecto da urina de 1/1h e cominicar valores reais abaixo de 50ml/h ou acima de 200 ml/h ao enfermeiro de plantão.
Prescrição de enfermagem
TROCAR CURATIVO DO ACESSO CENTRAL A CADA 24H(ERRADO)
Trocar curativo do acesso central na subclávia direita a cada 24h, e sempre que estiver sujo, úmido ou solto. 
Limpar a área com clorexidina degermante e remover a soluçao com SF 0,9% (10 ml). 
Realizar o curativo com gaze e micropore. Anotar no curativo realizado, a data da punção e a data do curativo. 
Assinar. Caso detecte sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema ou disfunção), solicite avaliação do enfermeiro.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
 Não se deve prescrever um cuidado para um problema/necessidade que não tiver sido descrito. Para toda prescrição deve haver um diagnóstico.
Não é aconselhável a construção de prescrições pré-formatadas para serem completadas.
 Cada cliente/família terá uma prioridade e essa deverá ser levada em consideração no momento da construção de todas as etapas do processo de enfermagem.
IMPLEMENTAÇÃO
Não redigir cuidados incompatíveis com as condições institucionais e clínicas do cliente/família . 
Considerar número de funcionários, recursos físicos, materiais e orçamentários. 
Cuidado para não prescrever atividades que não tenham relação direta com o diagnóstico de enfermagem levantado. Exemplo: para o titulo diagnóstico integridade
da pele prejudicada não devem ser prescritos cuidados relacionados com prevenção de lesões. 
IMPLEMENTAÇÃO
Estudo de caso
1 º Caso
I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no setor de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.
- H.A.S,
- precordialgia,
- algia em MMSS,
- antecedentes de infarto do miocárdio,
- dispnéia,
- taquicárdico,
- fadiga,
- pele fria,
- sudorese,
- edema de MMII,
- estase jugular á direita,
- bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar,
- oligúria,
- sedentário,
- ex. fumante. .
CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria.
- Dispnéia,
- Precordialgia,
- sensação de morte iminente,
- uso de musculatura acessória para respirar,
- fadiga,
- pele fria,
- taquicárdico, 
- ex. fumante,
- ansioso,
- sedentário. 
Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfusão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de “morte iminente”, uso de musculatura acessória.
- Ansioso,
- expressão facial triste,
- dispnéia,
- postura cabisbaixa,
-H. A. S,
- taquicárdico,
- fadiga,
- náusea.
- sudorese. 
- Algia em MMSS,
- ansioso,
- dispnéia,
- fadiga,
- uso de musculatura acessória para respirar. 
Resposta de Enfrentamento. Ansiedade, relacionado á ameaça-ao estado de saúde, estresse, mudança: - no meio ambiente, - no estado de saúde, caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida, pesaroso, ansioso, respiração aumentada, tensão facial, aumento da pressão sanguínea, dificuldades respiratórias, pulso aumentado, fadiga , náuseas.
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO
Débito Cardíaco diminuído. Melhorar o débito cardíaco.
O cliente deverá apresentar melhora de P.A em 2 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias.
O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias.
O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia.
Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar.
O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia.
Ansiedade. Diminuir a ansiedade. 
O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias.
O cliente deverá apresentar-se livre de náusea  em 1 dia.
Padrão Respiratório  ineficaz. Restabelecer o padrão respiratório. 
O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias.
O cliente deverá receber ar umidificado em 1 dia.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM                                        HORÁRIOS
- Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. 
- Observar, comunicar e anotar providência e evolução:
- diminuiço ou asência de perfusão periférica,
- queixa de dormência,
- extremidade fria. 
- Proporcionar ambiente calmo e seguro. 
- Manter monitorização com P.A.M não invasivo, monitor cardíaco e oxímetro de pulso. 
- Observar, comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução. 
- Verificar sinais vitais de 4/4 h.    
- Observar e comunicar enfermeiro , em caso de (x) sangramento,(x)  hematoma, (x) edema, (x) hipotensão e hipertensão arterial.
PROCESSO 
DE ENFERMAGEM Quinta etapa
Consiste na ação de acompanhar as repostas do cliente aos cuidados prescritos, por meio de anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação direta da resposta do cliente à terapia proposta, bem como do relato do cliente.
AVALIAÇÃO
Segundo, Stanton, Paul e Reeves (1993), pode-se concebê-la levando-se em conta a estrutura, o processo e o resultado.
A avaliação de estrutura está relacionada com a adequação dos recursos físicos e materiais, bem como os modelos de organização.
Centraliza o foco nas atividades do enfermeiro, que são observadas e julgadas.
A evolução baseada em mudanças comportamentais é denominada avaliação de resultados.
AVALIAÇÃO
Processo de Enfermagem
Processo Médico
Ampla abordagem holística para a avaliação do corpo, mente e espírito, com o objetivo de maximizar a capacidade dos indivíduos em realizar atividades importantes
Estreita abordagem focada na anatomia, fisiologia e patologia
Considera como prioridade o quanto a vida dos indivíduos é afetada pelos problemas de funcionamento do órgão (resposta humana)
Considera somente os problemas de funcionamento do órgão e sistema
Foco nas respostas humanas aos problemas de saúde, ajudar o cliente a atender suas necessidades
Foco no tratamento da doença e trauma
Consulta a medicina para o tratamento ou trauma
Consulta a enfermagem para planejar as atividades de vida diária
 (Alfaro-Lefreve, 2006)
 Avaliação :
Investigação Diagnósticos Evolução 
A partir da evolução, onde o enfermeiro deve avaliar cada diagnóstico, este vai decidir pela manutenção, mudança de conduta ou alta dos cuidados prescritos retomando o ciclo do 	PROCESSO DE ENFERMAGEM
		Avaliação – Nesta fase avaliamos as consequências da intervenção levando em consideração os resultados esperados x obtidos.
O enfermeiro é responsável pela avaliação do cliente e de seu progresso, sendo de sua competência a observação do estado e atualidade do plano de cuidados, alguns clientes necessitam de avaliação diária, outros contínua e outros a cada hora, devendo o enfermeiro fazer à avaliação detalhada e diferenciada para cada um. As metas são necessárias para que o enfermeiro avalie um diagnóstico cabível ao cliente (CARPENITO-MOYET; 2005).
AVALIAÇÃO
Representação Esquemática do Processo de Enfermagem
 É realizada durante a execução do exame físico diário por parte do enfermeiro. Os dados registrados no impresso de evolução de enfermagem e, após a coletas das informações, os diagnósticos devem ser reavaliados e, quando necessário , reatualizados.
A avaliação cuidadosa, deliberada e detalhada de vários aspectos do atendimento ao cliente é a chave para a excelência no fornecimento do atendimento de saúde 
					( Alfaro-Lefevre, 2005).
AVALIAÇÃO
Pergunta-se:
Foram alcançados
os resultados esperados?
Avaliar o que foi feito, a fim de que possa apreender cada vez mais as melhores estratégias a serem adotadas para ajudar o ser de quem ele cuida.
Piorou? 
Onde ocorreu a falha? (coletas de dados, aprazamento nos resultados esperados, ou as ações de enfermagem não foram adequadas).
AVALIAÇÃO
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O acompanhamento criterioso dos vários aspectos do cuidado ao cliente constitui a chave para a excelência no oferecimento de cuidados de saúde e, sendo assim, pode vir a fazer a diferença entre práticas de cuidados destinadas a repetir erros e práticas de cuidados seguras, eficientes e que buscam o aperfeiçoamento. 					( ALFARO-LEFEVRE,2005)
Avaliação
IMPORTANTE:
A NECESSIDADE DE IMFORMAÇÕES SOBRE OS RESULTADOS DOS CLIENTES QUE FORAM INFLUENCIADOS PELOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM AUMENTA À MEDIDA QUE AS ORGANIZAÇÕES SE REESTRUTURAM PARA MELHORAR A EFICIÊNCIA, POIS SEM ESSES DADOS AS INTITUIÇÕES TERIAM POUCA INFORMAÇÃO NAS QUAIS EMBASAR AS DECISÕES RELATIVAS A AJUSTES DO MISTO DE FUNCIONÁRIO, DETERMINAÇÃO DA EFICÊNCIA DE CUSTO DE MUDANÇAS ESTRUTURAIS OU PROCESSUAIS NO SISTEMA DE OFERECIMENTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM OU DO OFERECIMENTO DE INFORMAÇÕES SOBRE A QUALIDADE DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRESTADOS.
AVALIAÇÃO
CIANCIARULLO, T. I.; GUALDA, D. M. R.; MELLEIRO, M. M.; ANABUKI, M. H. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Icone, 2001.
ALFARO-LEFEVRE,R. Aplicação do processo de enfermagem. Um guia passo a passo, 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 200, 281p.
CARPENITO-MOYER, L.J. Planos de cuidados de Enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 4.ed.Porto alegre: Artmed, 2006.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS