Exame da coluna torácica

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Catarina Viterbo
EXAME FÍSICO DA COLUNA TORÁCICA
Roteiro do exame
● Em pé
○ Inspeção posterior, lateral e anterior
○ Manobra posterior e lateral
● Sentado
○ Inspeção posterior, lateral e anterior
○ Palpação posterior
○ Manobra posterior
● Deitado: Complementar inspeção, palpação e manobras nos
três decúbitos.
Posição em pé
Inspeção
Inspeção posterior (em pé)
● De costas para o examinador e, com o tórax despido e os
pés sem sapato
● Analisar a postura global do paciente, massa muscular,
assimetrias, contratura e aumento do volume.
● Ombros: verificar se estão no mesmo nível, é preciso deixar
o paciente deve estar relaxando, sem contrair a musculatura.
○ Escoliose torácica alta → provável, se um dos
ombros está de fato mais elevado.
● Doença de Sprenguel ou Escápula alta congênita:
assimetria das escápulas pode indicar.
● Linha média vertebral → Deve ser identificada, sempre
retilínea, não pode apresentar desvios grosseiros de
protuberância occipital à saliência da apófise espinhosa da
7a vértebra cervical até o sulco interglúteo.
○ Desvios podem indicar a presença de deformidade.
● Posição anatômica dos membros superiores → caídos
paralelamente ao tronco, determina, na altura da cintura, de
lado a lado, formam o triângulo de talhe.
○ Comparação entre esses 2 espaços, à direita e à
esquerda, pode demonstra pela assimetria a
presença de escoliose. Com a convexidade da curva
diminuindo o triângulo de um lado e a concavidade
aumentando do outro.
Inspeção da pele busca identificar em particular:
● Mancha cutâneas, de coloração “café-com-leite”
● Nódulos de dimensões variadas: manchas e nódulos
costumam, na presença de deformidades, estar associados à
neurofibromatose.
● Formações que possam ser indicativas de malformações
congênicas, como tufos pilosos ou retrações de pele.
Inspeção lateral (em pé)
● Nessa posição as curvaturas da coluna são melhores
observadas.
○ Os braços devem estar em extensão, paralelos ao
solo.
● A lordose cervical e lombar devem estar composadas pela
cifose torácica e apresentar harmonia.
○ A cifose do adolescente - dorso curvou ou
enfermidade Scheuermann
○ Cifose senil ou osteoporose
○ Cifose da espondilite ancilosante
Essas são cifoses de raio longo, sem angulações agudas.
A presença de ângulo agudo ou cifose de raio curto pode ser sinal de
enfermidades como tuberculose (mal de Pott) ou neurofibromatose.
A lordose lombar e protrusão do abdomen têm de ser avalaidas
● O aumento da lordose pode surgir a espondilolistese
associada à deformidade do segmento superior da coluna.
Inspeção anterior (em pé)
Com o tórax exposto, complementamos a inspeção desse segmento.
Em especial, observa-se:
● A presença de dois músculos peitorais, por ser possível a
ausência de um deles em um lado.
● A possível projeção de um dos seios pela rotação das
costelas, quando há escoliose.
● A existência de deformidades da parede, destacando-se o
pectus carinatus, e o pectus excavatum, retraído.
Palpação
● Melhor com o paciente sentado; por trás da mesa de exames
a distância do examinador é ideal e há mais instabilidade do
paciente com o apoio da pelve.
● Existência de dores, o paciente não reagirá, afastando-se à
pressão da mão.
Manobras e mensuração (em pé)
Exame posterior em pé
● Verificar o alinhamento da coluna por meio de um fio de
prumo, apoiado na 7a vértebra cervical, o fio deve
acompanhar a linha média até o sulco interglúteo.
● A distância entre o fio e a apófise espinhosa vertebral pode
ser medida com a régua própria para a escoliose.
○ Pode ser usado em fraturas para verificar se houve
piora na deformidade.
● É possível avaliar o grau de nivelamento pélvico com a
régua de nível apoiada nas cristas ilíacas.
○ Quando é produzido por um discreto encurtamento
de um dos membros inferiores, pede-se ao
paciente que eleve o calcanhar desse lado do solo,
mantendo o joelho em extensão, até que a régua se
nivele, corrigindo o encurtamento o seu efeito na
coluna.
○ Pede-se medir a distância do calcanhar ao solo e
julgar quando deve ser compensado no calçado.
● Essas manobras são ativas e buscam determinar a
amplitude articular do segmento examinado.
Catarina Viterbo
Catarina Viterbo
Amplitudes da coluna torácica
● Flexão - até 45º
● Extensão - até 45º
● Inclinação lateral - até 45º para cada lado
Pode ser colocada uma fita métrica entre as apófises espinhosas de
C7 e T12 e obter um valor numérico com diferença entre as posições
normal e flexionada, que atinge, em média, 2,5cm no indivíduo
normal.
● As limitações podem ser anquilose, no caso da espondilite.
Teste de inclinação anterior
● Realizado com examinador sentado na frente do paciente.
● O examinador pode se abaixar para ter seus olhos no
mesma altura da coluna do paciente, que estará inclinada
para frente, até estar paralela ao solo (Não mais do que
isso), com os braços pendentes.
● A rotação (principal caracterísitca da escoliose), fará com
que a costelas e as apófises transversas sejam empurradas
para o lado da convexidade, criando uma giba costal ou
lombar.
● A altura da giba pode ser medida com um gonioometro e
uma regua, que é apoiado na giba e nivelado em 0º (ficando
paralelo ao chão).
● A angulação da giba, devido à rotação das vértebras, pode
ser determinada pelo escoliômetro.
Existem limitações para o teste quando há dor e a escoliose possa
ser antálgica. Ocorre uma contratura e rigidez que impedem flexão da
coluna. Tumores podem ser responsáveis por esse quadro.
Exame do músculo serrátil anterior
● Paciente na frente da parede e com ambas as mãos
apoiadas contra ela, empurrando-a.
● Positiva → Quando a escápula se inclinar, afastando-se do
gradeado costal.
EXAME LATERAL (EM PÉ)
● Pede que o paciente se incline para frente, tentando tocar o
solo, com os joelhos em extensão absoluta.
○ Nessa posição, a cifose, se presente, é acentuada.
○ Adolescentes o quadro é compatível com a
retração dos músculos isquiotibiais e impede a
flexão do quadril.
● Deve-se identificar a espinha ilíaca antero-superior e o
trocanter femoral para perceber se estão no mesmo nível
quando em flexão ou se a pelve não consegue ser
totalmente flexionada.
● A retração dos músculos isquiotibiais é relacionadas à cifose
do adolescente e tem que ser reconhecida nessa fase do
exame.
● A distância entre a ponta dos dedos e o solo é registrada em
centímetros com o uso de fita métrica e servirá como
referência para avaliar o alongamento muscular durante o
tratamento.
● A palpação dos músculos demonstra presena de tensão
exagerada.
Outros testes
● Pede-se que o paciente, de frente para maca, coloque um
dos membros inferior sobre ela e tente alcançar o pé,
confirmando a retração quando há dificuldade em realizar o
teste.
POSIÇÃO SENTADA
INSPEÇÃO
Inspeção posterior, lateral e anterior (sentado)
● Verificar rapidamente em torno da maca, procurando
modificações causadas pela posição sentada.
● Observar→ ao eliminar a pelve dos mebros inferiores se
houve alguma alteração no aspecto da coluna, focando nas
deformidades.
● Obliquidades pélvicas e diferenças de comprometimento
dos membros inferiores influem na apresentação de
curvatura da coluna.
● A postura habitual quando sentado é analisada, procurando
determianda a ação da cifose ou lordose, seua correção,
aumento ou inversão, bem como a projeção de cabeça e
ombro sobre os troncos.
PALPAÇÃO
Palpação posterior (sentado)
● Delimitar a escápula e identificar sua espinha.
● A escápula vai de 2ª à 7-8ª costela.
○ Escápula alta congênita pode identificar bandas
fibroses ou óssea.
● A apófise espinhosa da 3ª vértebra torácica está na mesma
linha da espinha da escápula, quuando os membros
superiores estão na posição anatômica.
● 7ª vértebra cervical com sua apófise espinhosa saliente
serve de referência para, a partir desdes dois pontos, C7 e
T3, palpar todas as demais vértebras.
● O ângulo inferior da escápula situa-se sobe T7 ou T8.
● Apófises de T9 a T11, pontos de inserção e tração muscular
são locais de dor de origem postural, que podem ser
despertadas por compressãodigital.
● Afecções dos músculos rombóides → são causas
frequentes principalmente de etiologia profisisonal com o
LER/DORT.
○ Se originam entre C7 e T5, e inserem-se na
margem medial de escápula são palapados com
membro superior em rotação interna máxima e
adução.
● Gradeado costal deve ser palpado todo, especialmente nas
projeções das aticulções costotransversas. Essas sofrem
processos inflamatórios nas espondiloartropatias e
apresentam dor a palpação profunda.
● Os músculos trapézio e grande dorsal devem ter seus
limites definidos à palpação.
PALPAÇÃO LATERAL E ANTERIOR.
● Palpação realizada com o paciente deitado.
MANOBRAS E MENSURAÇÃO (SENTADO0
Catarina Viterbo
Catarina Viterbo
Exame Posterior (Sentado)
● Rotação para a direita e para a esquerda, com a pelve fixada
pela posição sentada, pode atingir até 50º.
● Realizar o sinal de Giordano
● Medida da expansão torácica com fita métrica ao redor do
tórax, na altura dos mamilos, deve mostrar uma amplitude
de pelo menos 3cm, entre a expiração e a inspiração
profunda.
○ Nos pacientes com dor, limitação da mobilidade e
discreta cifose, a redução da amplitude torácica é
sinal da calcificação dos ligamentos
costotransversais, como ocorre na espondilite
anquilosante.
● Retrações musculares comuns aos portadores de cifose,
incluem outros músculos como isquiotibiais e peitorais.
○ Com abdução dos ombros a 90º o examinador pode
tracionar os braços para trás avaliando a
flexibilidade e o grau de retração.
POSIÇÃO DEITADA
DECÚBITO VENTRAL
● A inspeção e palpação podem ser feitas se tiver alguma
dúvida.
● Observar se uma deformidade previamente identificada
sofreu alguma alteração com a mudança de posição,
indicando maior flexibilidade da curva.
● Escoliose → A inclinação lateral para cada lado, forçada,
também avalia essa flexibilidade.
● Palpação dos pontos dolorosos já conhecidos deve ser
realizada novamente.
● A hiperextensão da coluna, pedindo para a paciente elevar
os braços e o tronco, enquando o examinador fixa as penas,
deve produzir a retificação da cifose residual.
DECÚBITO DORSAL
A inspeção e palpação são dirigidas para o arcabouço costoesternal.
● Alterações das costelas e do esterno (pectus) são
verificadas com detalhes.
● Articulações das cartilagens costais são palpadas
individualmente, podendo despetar dor, como na síndrome
de Tietze (inflamações condrocostais)
● Não é realizado avaliação muscular.
Dérmatomos
● Importante avaliar, principalmente após traumatismos
vertebrais ou doenças neurológicos.
● Os nervos torácicos segue as costelas, com direção
ántero-inferior.
○ T4 - na altura dos mamilos
○ T7- Apófise xifóide
○ T12- Cicatriz umbilical
○ T12- Virilha
DECÚBITOS LATERAIS (DIREITO E ESQUERDO)
● Palpação dos arcos costais é complementada nessas
posições.
● Rotação da coluna, especialmente, na pesquisa de dor, pode
ser realizada passivamente pelo examinador fixando e
empurrando a pelve para um lado e trazendo o ombro
oposto para o outro.
● Atenção à atitude do paciente enquanto se movimento para
adotar as variadas posiçõe exigidas durante o exame.
● Na mudança de decúbito e ao subir e descer na maca, deve
ser sempre analisada a ocorrencia de dor na sua
intensidade, verificando se é compatível com a queixa
apresentada.
Catarina Viterbo