FISIOPATOLOGIA - Tuberculose

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1 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA | 5°P MEDICINA 
2M3 FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE 
DEFINIÇÃO: 
A tuberculose é uma doença infecto contagiosa cujo 
agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, 
um bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR). Também 
chamado de bacilo de Koch (BK). 
É uma doença infecto-contagiosa, crônica, 
granulomatosa e necrosante. 
A forma mais comum da doença é a forma 
pulmonar, mas acometimentos extra-pulmonares 
também são frequentes e dignos de atenção da saúde 
pública, como as formas pleural, ganglionar, miliar, 
osteomuscular etc. 
 
Produzida por uma bactéria bacilo de Koch 
Doença infecto contagiosa crônica. 
É mais comum no pulmão 
Mas pode acometer qualquer órgão. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
É uma das principais doenças infectocontagiosas do 
planeta, sendo estimado pela OMS que 
aproximadamente um terço da população mundial 
tenha a infecção latente. 
Em 2015, cerca de 10,4 milhões de pessoas 
desenvolveram tuberculose, 580 mil delas na sua 
forma multirresistente ou resistente a rifampicina, com 
1,4 milhão de mortes. 
O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB 
e TB-HIV considerados prioritários para o controle da 
tuberculose globalmente. 
 
Não há uma epidemia de tuberculose no Brasil, mas 
concentrações dos casos da doença. 
Pessoas vivendo com HIV, em situações de rua e 
privadas de liberdade, população indígena, 
pessoas vivendo em aglomerados ou em situação de 
pobreza são as mais acometidas pela doença no país. 
Todo caso de tuberculose deve ser notificado à 
vigilância epidemiológica. 
 
 
QUEM PEGA: 
Pessoas privadas de liberdade, moradores de rua. 
Baixa condição social, indígenas. 
 
TRANSMISSÃO: 
É transmitido por via aérea de uma pessoa “bacilífera” 
com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no 
ambiente e estes podem ficar suspensos em 
pequenas partículas no ar. 
O termo bacilífero se refere a uma pessoa com TB 
pulmonar ou laríngea e com amostra positiva no 
exame de escarro. 
Durante a fala, espirro ou tosse nos chamados 
aerossóis. As partículas menores de bacilos (núcleos 
de Wells) contêm um a dois bacilos que podem ficar 
suspensas no ar por horas, capazes de infectar 
outros indivíduos. 
 
Pessoa bacilifera: ta com tb ativa – transmite. 
 
É por isso que, embora a tuberculose possa se 
apresentar de diversas formas, a forma pulmonar tem 
maior relevância no contexto epidemiológico, por ser 
a que mais frequentemente torna o paciente capaz de 
transmitir o bacilo. 
A pessoa bacilífera pode infectar até 10 a 15 
pessoas, em média, de uma comunidade, no período 
de um ano. 
Após o início do tratamento, a transmissão cai 
gradualmente, tornando-se muito baixa após cerca de 
quinze dias, tornando importante a boa adesão e o 
acompanhamento por baciloscopia de controle. 
 
Quanto tempo deixa de ser contaminante: 15 dias 
após o início do tratamento a carga dde bacilo já 
diminui. Mas se chegou 15 dias, o pct não parou de 
tossir e está com febre? não libera o pct. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 
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A história natural da tuberculose está estritamente 
ligada à resposta imunológica do hospedeiro, sendo 
3 situações possíveis: 
1. A resposta imune do hospedeiro elimina o 
agente 
2. O sistema imune do hospedeiro não controla 
a replicação do bacilo, causando a 
tuberculose 
3. O sistema imune do hospedeiro consegue 
conter o bacilo em granuloma, de forma 
latente 
 
Inicialmente, o M. tuberculosis infecta o organismo e 
entra nos macrófagos pela fagocitose. 
A partir daí, ele inibe a maturação do fagossomo e a 
formação do fagolisossoma, permitindo sua 
multiplicação dentro desta célula 
incontroladamente, protegida da ação dos 
lisossomos. 
 
Logo, a infecção primária ocorre ao primeiro contato 
com o bacilo de Koch, havendo uma reação do 
sistema imunológico do indivíduo, particularmente 
por meio da fagocitose, como forma de controlar a 
infecção. 
A infecção requer inalação de partículas 
suficientemente pequenas para atravessar as defesas 
respiratórias superiores e se depositar 
profundamente no pulmão. 
Para dar início à infecção, bacilos M. tuberculosis 
devem ser ingeridos pelos macrófagos alveolares. Os 
bacilos que não são mortos pelos macrófagos na 
verdade se replicam dentro dos macrófagos, 
matando-os no final (com a ajuda de linfócitos CD8); 
células inflamatórias são atraídas para a área, 
causando pneumonite focal que coalesce e evolui 
para os característicos tubérculos observados na 
histologia. 
 
No entanto, a bactéria é extremamente resistente ao 
fagossomo e inibe sua maturação, impedindo sua 
destruição e ficando em sua forma latente. 
Assim, durante essa infecção primária, ocorre grande 
disseminação do bacilo pelo corpo de forma oculta. 
A disseminação hematogênica para qualquer parte 
do corpo, em particular para a porção apical-posterior 
dos pulmões, epífises dos ossos longos, rins, corpos 
vertebrais e meninges pode ocorrer. 
A disseminação hematogênica é menos provável nos 
pacientes com imunidade parcial decorrente da 
vacinação ou à infecção natural prévia por M. 
tuberculosis ou micobactérias ambientais. 
 
Infecção latente ocorre após a maioria das infecções 
primárias. 
Em cerca de 95% dos casos, após aproximadamente 
3 semanas de intensa multiplicação, o sistema 
imunitário suprime a replicação bacilar, geralmente 
antes que sintomas ou sinais apareçam. 
Focos dos bacilos no pulmão ou em outros locais se 
transformam em granulomas que podem ter centros 
caseosos e necróticos. 
 
A infecção pelo M. tuberculosis cursa desde a 
infecção inicial, com ataque aos macrófagos, à 
ativação de células Th1. 
Essas células T tanto controlam a infecção ao 
hospedeiro, como também são causa do dano 
causado pela doença, gerando granuloma e cavitação 
(pois não é seletiva). 
Bacilos da tuberculose podem sobreviver nesse 
material durante anos; o equilíbrio entre a resistência 
do hospedeiro e a virulência microbiana determina 
se a infecção essencialmente desaparece sem 
tratamento, se permanece dormente ou torna-se 
ativa. 
 
Raramente o foco primário progride de modo 
imediato, causando doença aguda com pneumonia 
(às vezes cavitaria), derrame pleural e alargamento de 
mediastino ou de linfonodo hilar (que pode 
comprimir os brônquios em crianças). 
Essa sequência talvez seja mais comum entre crianças 
pequenas e recém-infectadas ou pacientes 
imunossuprimidos reinfectados. 
 
Doença ativa: 
Pessoas saudáveis infectadas pela tuberculose têm 
aproximadamente 5% a 10% de risco durante a vida 
de desenvolver doença ativa, embora a porcentagem 
varie significativamente de acordo com a idade e 
outros fatores de risco. 
Em 50 a 80% dos que desenvolvem doença ativa, a 
tuberculose reaparece dentro dos 2 primeiros anos, 
mas também pode ocorrer décadas depois. 
 
Qualquer órgão inicialmente infectado pode tornar-
se um local de reativação, mas esta ocorre com 
frequência nos ápices pulmonares, presumivelmente 
por causa das condições locais favoráveis como alta 
tensão de oxigênio. 
Doenças que comprometem a imunidade celular 
(essencial para a defesa contra a TB) facilitam 
significativamente a reativação. Assim, pacientes 
coinfectados pelo HIV e que não estão recebendo 
TARV apropriado têm risco anual aproximado de 10% 
de desenvolver doença ativa. 
Outras doenças que facilitam a reativação, mas em 
menor grau do que a infecção pelo HIV são: 
• DM 
• Câncer cefaleico ou cervical 
• Doenças imunodepressoas 
• Nefropatas 
 
TB EXTRAPULMONAR: 
Em qualquer local pode se apresentar, algumas vezes, 
sem evidência de envolvimento pulmonar. 
A tuberculose ganglionar é a apresentação 
extrapulmonar mais comum; porém, a meningite é a 
mais temida por causa de sua alta mortalidade em 
pessoas muito jovens e muito idosas. 
Tuberculose extrapulmonar geralmente resulta da 
disseminação hematogênica. 
 
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TUBERCULOSE MILIAR: 
Também conhecida como tuberculose hematogênica 
generalizada,a tuberculose miliar ocorre quando uma 
lesão tuberculosa úlcera em um vaso sanguíneo, 
disseminando milhões de bacilos da tuberculose pela 
circulação sanguínea e ao longo do corpo. 
Pode ocorrer disseminação maciça descontrolada 
durante a infecção primária ou após a reativação de 
um foco latente. 
Frequentemente, são afetados pulmões e medula 
óssea, mas qualquer local pode ser envolvido. 
Tuberculose miliar é mais comum entre: 
• Crianças < 4 anos de idade 
• Pessoas imunocomprometidas 
• Idosos 
Os sintomas incluem febre, calafrios, fraqueza, mal-
estar e frequentemente dispneia progressiva. 
A disseminação intermitente de bacilos tuberculosos 
pode levar à febre de origem indeterminada 
prolongada. O envolvimento de medula óssea pode 
produzir anemia, trombocitopenia, ou uma reação 
leucemoide. 
 
TUBERCULOSE GENITURINÁRIA: 
A infecção do rim pode se apresentar como 
pielonefrite (p. ex., febre, dor lombar e piuria) sem o 
patógeno habitual de vias urinárias na cultura de 
rotina (piuria estéril). 
A infecção geralmente se dissemina para a bexiga e, 
em homens, para a próstata, as vesículas seminais, ou 
o epidídimo, provocando um aumento na massa 
escrotal. 
A infecção pode se disseminar para o espaço 
perinefrético e abaixo do músculo psoas, causando, 
algumas vezes, um abscesso na coxa anterior. 
Salpingooforite pode ocorrer após a menarca, 
quando as tubas uterinas ficam vascularizadas. Os 
sintomas incluem dor pélvica crônica e esterilidade, 
ou gestação ectópica na cicatriz tubária. 
 
MENINGITE POR TUBERCULOSE: 
Meningite ocorre frequentemente na ausência de 
infecção em outros locais extrapulmonares. 
Em qualquer idade, a meningite é a forma mais grave 
de tuberculose e possui alta morbidade e 
mortalidade. É uma forma de tuberculose a qual se 
acredita ser prevenida na infância por meio da 
vacinação com BCG. 
Os sintomas são febre baixa, cefaleia constante, 
náuseas e sonolência, que pode progredir para torpor 
e coma. Os sinais de Kernig e Brudzinski podem ser 
positivos. 
As fases são: 
• Sem alteração da consciência e líquor anormal 
• Sonolência ou estupor com sinal neurológico 
focal 
• Coma 
 
PERITONITE POR TUBERCULOSE: 
A infecção peritoneal representa disseminação de 
linfonodos abdominais ou de salpingooforite. 
A peritonite é particularmente comum em alcoólatras 
com cirrose. 
Os sintomas podem ser leves, com fadiga, dor e 
sensibilidade abdominal que pode ser intensa o 
suficiente para se assemelhar a abdome agudo. 
 
LINFADENITE POR TUBERCULOSE: 
Linfadenite tuberculosa (escrófula) normalmente 
compromete os linfonodos nas cadeias cervicais e 
supraclaviculares posteriores. Considera-se que a 
infecção nessas regiões ocorra por contiguidade dos 
vasos linfáticos intratorácicos ou da infecção das 
tonsilas e adenoides. Os linfonodos mediastinais 
também costumam estar aumentados na doença 
pulmonar primária. 
Linfadenite tuberculosa cervical é caracterizada por 
edema progressivo dos linfonodos afetados. Em 
casos avançados, os nódulos podem se tornar 
inflamados e sensíveis; a pele sobrejacente pode 
romper resultando em uma fístula. 
 
TUBERCULOSE CUTÂNEA: 
Tuberculose cutânea (escrofulodermia) resulta da 
extensão direta de um foco de tuberculose 
subjacente (p. ex., linfonodo regional, osso ou 
articulaçao infectados) à pele sobrejacente, formando 
úlceras e tratos sinusais. 
 
 
TUBERCULOSE DOS OSSOS E DAS 
ARTICULAÇÕES: 
As articulações que suportam peso são geralmente as 
mais envolvidas, mas ossos do punho, da mão e do 
cotovelo podem também ser afetados, especialmente 
após lesão. 
A doença de Pott é uma infecção na coluna espinal 
que começa em um corpo vertebral e, muitas vezes, 
se dissemina para as vertebras adjacentes, com 
estreitamento do espaço discal entre elas. Sem 
tratamento, as vertebras podem desmoronar, 
atingindo possivelmente a coluna espinal. 
 
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TUBERCULOSE DO FÍGADO: 
A infecção hepática é comum com tuberculose 
pulmonar avançada e amplamente disseminada ou 
tuberculose miliar. Porém, o fígado geralmente 
cicatriza sem sequela quando a infecção principal é 
tratada. A tuberculose no fígado ocasionalmente se 
dissemina para a vesícula biliar, levando à icterícia 
obstrutiva. 
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: 
Paciente tosse é produtiva, a expectoração pode ser 
purulenta ou mucoide, com ou sem sangue 
(hemoptise). A febre vespertina, sem calafrios, não 
costuma ultrapassar os 38,5°C. 
A sudorese noturna e a anorexia (com perda de peso). 
 
Todo paciente com tosse produtiva mais de 20 dias (3 
semanas) com febre noturna e perda de peso deve 
descartar Dx de TB. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Como é o cronograma pelo sus: 
Clínica? Suspeita? Contato? Privado de liberdade? 
situação de rua? 
 
Baciloscopia direta – BAAR 03 amostras (pesquisa de 
bacilo ácido resistente). 
Imagem – Rx de tórax e/ou TC de tórax (ACM) 
Cultura de secreção (não acessível em todo lugar e 
demora). 
 
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB): 
Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido 
molecular para TB (TRM-TB, genexpert ®) encontra-se 
disponível na rede pública de saúde e deve ser 
utilizado de acordo com algoritmos estabelecidos e 
descritos a seguir. 
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos 
nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos 
do complexo M tuberculosis e triagem de cepas 
resistentes à rifampicina pela técnica de reação em 
cadeia da polimerase (PCR) em tempo real (Who, 
2011). 
O teste apresenta o resultado em aproximadamente 
duas horas em ambiente laboratorial, sendo 
necessária somente uma amostra de escarro. 
 
 
 
 
Teste cutâneo tuberculínico: 
É positivo tanto na infecção latente como na ativa e, 
portanto, não consegue distinguir uma da outra. 
PDD em 0,1 ml de solução, é injetada no antebraço 
(mantoux ou derivado de proteína purificada PPD). 
O resultado deve ser uma bolha ou pápula bem 
demarcada após 48 a 72 horas. 
 
Interpretação: 
Pontos de corte recomendados para uma reação 
positiva dependem do ambiente clínico: 
5mm: pacientes com alto risco de desenvolverem 
tuberculose ativa, caso infectados, como aqueles com 
evidência de tuberculose prévia em radiografia de 
tórax, imunossuprimidos por causa de infecção pelo 
HIV ou fármacos ou aqueles com contatos íntimos de 
pacientes com tuberculose infecciosa. 
10mm: pacientes com alguns fatores de risco, tais 
como usuários de drogas injetáveis, imigrantes 
recentes de áreas de alta prevalência, moradores de 
áreas de risco (p. ex., prisões, abrigos para moradores 
de rua), pacientes com certas doenças (p. ex., silicose, 
insuficiência renal, diabetes, câncer de cabeça ou 
pescoço) e aqueles com histórias de cirurgia 
gastrintestinal ou colocação de by-pass jejunoileal. 
15mm: pacientes sem fatores de risco (que 
normalmente não devem ser testados) 
 
Resultados falso-positivos podem ocorrer se os 
pacientes têm infecção por micobactérias não 
tuberculosas ou receberam a vacina BCG. Mas o 
efeito da vacina BCG no PPD diminui após vários anos. 
Depois desse período de tempo, é provável que um 
teste positivo ocorra por causa de infecção por TB. 
 
Falsamente negativos: 
Anticorpos inibitórios ou porque tantos linfócitos T 
foram mobilizados para o local da doença, que 
poucos permaneceram para produzir uma reação 
cutânea significativa. A sensibilidade da PT é de 77% 
isto é, reações falso-negativas (indivíduo com PT 
negativa e com ILTB) podem ocorrer em até 23%, nas 
seguintes circunstancias: 
 
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TUBERCULOSE NO PACIENTE COM HIV: 
O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em 
pessoas com TB tem importante impacto no curso 
clínico da doença. Portanto, o teste diagnóstico para 
HIV, preferencialmente o rápido, deve ser oferecido, 
o mais cedo possível, a toda pessoa com diagnóstico 
estabelecido de TB. 
Todo paciente com diagnóstico de TB deve ser 
testado para HIV. 
 
 
É importante ressaltar que a equipede saúde 
responsável pelo atendimento dos pacientes com TB 
deve estar preparada para orientar e atender a 
demanda de questionamentos referentes ao HIV, e 
principalmente à coinfecção TB-HIV, além dos 
benefícios do diagnóstico e tratamento precoces do 
HIV com o uso de antirretrovirais. 
O teste diagnóstico de HIV deve ser realizado com o 
consentimento do paciente, observando-se o sigilo e 
a confidencialidade e utilizando-se dos algoritmos 
diagnósticos estabelecidos.