Atendimento à criança politraumatizada

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Definição: 
 Politrauma: conjunto de lesões traumáticas simultâneas em 
diversas regiões, órgãos ou sistemas do corpo, em que pelo 
menos uma delas pode colocar o paciente em risco de 
morte. 
Epidemiologia: 
 O TCE é a principal causa de óbito na população infanto juvel 
e apresenta morbidade significativa. 
 Causas traumáticas que levam ao óbito: atropelamento, 
quedas, afogamento, suicídio/homicídio (adolescentes). 
Tratamento: 
 Avaliação rápida das lesões; 
 Medidas para suporte de vida; 
 Tudo isso para uma abordagem sistematizada; 
 Tem-se início do atendimento na fase pré-hospitalar; 
 A primeira hora de atendimento é considerada a hora de 
ouro. 
Particularidades da anatomia e fisiologia da criança: 
 Cabeça: grande em relação ao corpo; 
 Pescoço curto; 
 Musculatura cervical: mal desenvolvida; 
 Cavidade oral: pequena com língua grande; 
 Laringe: posição cefálica e traqueia curta; 
 Lactentes: respiração predominantemente nasal; 
 Caixa torácica: proteção reduzida a órgãos nobres; 
 Grandes vasos/mediastino não são fixos (maior risco de 
pneumotórax hipertensivo); 
 Superfície corpórea maior – aumento na perda de calor e 
maior risco de hipotermia/acidose metabólica; 
 Maior dificuldade de interação com a criança (ficam 
assustadas). 
Aspectos da criança politraumatizada: 
 Politrauma relacionados à óbitos; 
 Podem ser imediatos após o trauma 
 Posteriores a 4 horas; 
 E tardios; 
 Importância do atendimento pré-hospitalar: a maiorias das 
lesões são consideradas tratáveis entre o trauma e o 
atendimento hospitalar. 
Atendimento pré-hospitalar: 
 Manutenção das vias aéreas; 
 Controle de sangramentos externos e do choque; 
 Imobilização do paciente; 
 Transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo. 
 Metas do atendimento pré-hospitalar: 
- Otimizar o tratamento no local do trauma; 
- Notificar o hospital que admitirá o paciente; 
- Preferência: centro de trauma pediátrico; 
- Abreviar permanência da criança no local do trauma; 
- Situações de desastre: privilegiar os que tem maiores 
possibilidades de sobrevida. 
 Exame primário – ABCDE: 
A: manutenção de vias aéreas + proteção da coluna cervical. 
B: respiração/ventilação. 
C: circulação com controle da hemorragia. 
D: avaliação neurológica. 
E: exposição/controle do ambiente. Despir o paciente e prevenir 
hipotermia. 
A – Manutenção das vias aéreas + proteção da coluna cervical: 
 Componente mais crítico; 
 Limpar e aspirar corpos estranhos; 
 Atentar fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas; 
 Não hiperestender, hiperfletir ou rodar a cabeça e pescoço; 
 Elevar a mandíbula ou levantar o queixo; 
 Intubação – indicações: parada respiratória; falência 
respiratória; obstrução de vias aéreas; ECG menor ou igual 
a 8; necessidade de suporte ventilatório prolongado. 
 Se indicada intubação, deve-se preceder a ventilação com 
bolsa – máscara e oxigênio; 
 Sedação/analgesia adequada (SRI); 
 Cricotireoidostomia em trauma facial grave. 
 Cuidados com a coluna cervical: comprometimento 
anatômico x funcional. Anatômico: lesão óssea vertebral; 
funcional: lesão da medula espinal sem anormalidade 
radiológica. 
B – Respiração e ventilação: 
 Vias aéreas pérvias e ventilação adequada; 
 Ventilação adequada – correto funcionamento dos 
pulmões/expansibilidade da parede torácica; 
 Inspeção, percussão e ausculta; 
 Drenagem torácica: indicação diante de hemotórax ou 
pneumotórax hipertensivo. 4°/5° EIC na linha axilar média, 
sendo dreno proporcional à criança. Se suspeita de 
pneumotórax hipertensivo: toracocentese/punção de alívio. 
 Evitar distensão gástrica. Sonda naso/orogástrica; 
 Lembrar que em trauma craniofacial grave não se deve 
passar sonda naso/orogástrica – risco de migração da 
sonda para o SNC; 
 Fazer oximetria de pulso. 
C – Circulação e controle da hemorragia: 
 Controlar hemorragias externas; 
 Suporte de função cardiovascular e perfusão sistêmica; 
 Restauração e manutenção do volume sanguíneo adequado; 
 Lembrar que a principal causa de óbitos passível de evitada 
é falta de diagnóstico no manejo de sangramentos 
internos em traumas abdominais fechados. 
 Intervenção cirúrgica pode ser necessária em ambiente 
hospitalar para controle definitivo de hemorragias internas; 
 Hemorragias externas: compressão direta sobre 
ferimentos, fraturas desalinhadas de ossos longos e lesões 
tegumentares. 
 Atentar-se para alguns sinais clínicos: aumento da FC; 
diminuição dos pulsos periféricos; aumento da TEC 
(tempo de enchimento capilar); extremidades frias; 
diminuição do nível de consciência (comprometimentos 
circulatórios mais graves). 
 Esses sinais aparecem geralmente quando temos 
sangramento com perda maior que 15% de volume 
sanguíneo. 
 Manter a diurese em torno de 1mL/kg/hora – sondagem 
vesical de demora; 
 Hipotensão – é um sinal tardio: só vai ocorrer se tiver 
perda de 30% do volume sanguíneo, portanto, a reanimação 
fluídica deve ocorrer antes da hipotensão. 
 Acesso vascular: rápido, de preferência 2 cateteres de 
grosso calibre em MMSS; intraósseo caso via venosa não 
possa ser obtida; acesso venoso central – 
Seldinger/Dissecção. 
 Definições e sistematização do atendimento/conduta: 
 Perfusão sistêmica inadequada com PA normal (TEC> 
3s, paciente oligúrico/anigúrico, com alteração no nível de 
consciência): 
- Choque compensado: bolus cristaloide – 20 mL/kg 10 a 20 
minutos e reavaliação após; 
- Se choque após 2 bolus de cristaloides: hemácias 10 mL/kg; 
- Se choque persistente após reposição volêmica e controle de 
hemorragias externas, investigar hemorragias internas – locais 
como tórax, abdome e pelve. 
 Hemotórax: exame clínico e radiológico (imagem abaixo – 
opacidade total em hemitórax esquerdo); 
 
 Pelve: instabilidade com alargamento lateral (fratura de 
osso do quadril na imagem abaixo, com alargamento da 
sínfise púbica que pode ocasionar sangramento interno); 
 
 Abdomen: US FAST ou LPD em ausência de 
FAST/falsopositivo. 
D – Avaliação neurológica: 
 Exame sumário das pupilas; 
 ECG: se menos ou igual a 8, risco maior de mortalidade e de 
sequelas neurológicas graves; 
 Rebaixamento do nível de consciência pode ser resultado de 
trauma direto no cérebro ou má perfusão cerebral. 
E – Exposição: 
 Retirar roupas para facilitar execução de procedimentos e 
visualização de lesões ou deformidades; 
 Exame completo dos segmentos corpóreos; 
 Monitorar temperatura – crianças apresentam superfície 
corpórea maior, com rápida perda de calor; 
 Oferecer calor radiante, cobertores elétricos se necessário. 
 Considerações para evitar erros: 
- Cada serviço deve ter um check list do trauma; 
- Erros comuns: não retirar roupas, estimativa errada do peso, 
não imobilização do pescoço, infusão de líquidos sem 
aquecimento, não ofertar oxigênio nos primeiros minutos; 
- Monitorização cardíaca contínua; 
- Sondagem vesical contínua. 
 Quanto à sondagem vesical, existem contraindicações: 
sangue meato peniano, equimose perineal, sangue no 
escroto e fratura pélvica. 
Exame secundário: 
 Iniciar após término do ABCDE; 
 História clínica + exame físico completo; 
 Reavaliar todos os sinais; 
 Comorbidades, alergias e uso de fármacos; 
 Solicitar Raio X – protocolo: cervical, tórax e pelve; 
 Palpar ossos para identificar fraturas ocultas; 
 Avaliar e tratar a dor sem sedar o paciente. 
Transporte da criança politraumatizada - Objetivos: 
 Atendimento adequado em menor tempo possível; 
 Assegurar vias aéreas pérvias e acesso venoso; 
 Monitorar parâmetros vitais; 
 Evitar deterioração do paciente. 
Situações que indicam transferência em UTI: 
 Via respiratória instável; 
 Comprometimento respiratório; 
 Choque descompensado ou hemorragia contínua; 
 Risco significativo de hemorragia; 
 ECG menor que 12; 
 Monitorização intracraniana– cateter de PIC; 
 Fratura instável de vértebra; 
 Trauma de extremidade com possível comprometimento 
arterial do membro.