NÓDULOS DE TIREOIDE E CÂNCER DE TIREOIDE

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DOENÇA NODULAR TIREOIDIANA 
E CÂNCER DE TIREOIDE 
 
 
 
Rodrigo começou a aula falando que fazendo a palpação de tireoide em alguns alunos sempre 
acha nódulos tireoidianos, pelo menos 1x/ano. Nódulo de tireoide é um achado bem comum. 
Estima-se que se fizermos ultrassom em mais ou menos 10 mulheres de 50-60 anos, mais ou 
menos em 5 encontraremos nódulos pequenos, minúsculos. MENSAGEM: USG de tireoide NÃO É 
EXAME DE ROTINA!! Sempre que quiser pedir USG de tireoide, palpar antes para ter certeza de o 
porquê estar pedindo esse exame. 
Nossa grande preocupação quando encontramos um nódulo de tireoide é que queremos saber se 
ele é benigno ou maligno. Só vamos saber essa determinação quando tirarmos o nódulo, mas 
temos vários dados/características no exame físico e na anamnese que ajudam e que podem 
SUGERIR (não quer dizer se é benigno ou maligno, pode apenas sugerir) se o nódulo tem mais 
chance de ser benigno ou maligno. 
Então quando o paciente tem: 
 
• História familiar de tireoidite de Hashimoto, nódulo benigno ou bócio = falam a favor de 
benignidade. 
• Manifestações de hiper e hipotireoidismo também falam a favor de benignidade. 
 
Quando você tem um paciente que o TSH e o T4 livre vêm alterados, isso é muito bom, pois é 
mais um sinal de que o nódulo é benigno. 
Se você tem aumento súbito no nódulo, acompanhado de DOR (tem que ser acompanhado de 
dor), isso fala a favor de um nódulo cístico ou uma tireoidite subaguda, isso são dados que 
sugerem benignidade. 
Aumento de nódulo sem dor já começa a nos preocupar. 
Quais são os dados que nos fazem pensar em malignidade? 
• Criança e idoso – Abaixo de 18 anos e acima de 70 anos, nós sempre ficamos mais 
preocupados. 
Sempre que encontramos um nódulo em pacientes com menos de 18 anos ou acima dos 
70 anos, investigamos com um pouquinho mais de cuidado. 
• Homens (tem risco 2 vezes maior do que mulheres): doenças de tireoide são típicas de 
mulheres, então quando encontramos um nódulo no homem, a gente olha com mais 
cuidado pois esse nódulo tem um risco um pouquinho maior de malignidade. 
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• A tireoide é extremamente sensível à radiação, então, paciente que tenha feito radioterapia 
por qualquer motivo, aumenta muito o risco de câncer de tireoide, então a gente monitora 
esses pacientes bem de perto, pois são os pacientes que têm mais chance de desenvolver. 
• Rouquidão: Na enorme maioria das vezes, não tem nada a ver com a tireoide, geralmente a 
rouquidão só aparece em nódulos malignos que estejam acometendo o nervo laríngeo 
recorrente; 
• É muito comum ver paciente dizendo que está com dificuldade de engolir, que está com 
pigarro. Então, sintomas compressivos (disfagia, disfonia, dispneia), só vai aparecer em 
nódulo de crescimento muito rápido. Então se você tiver um paciente com rouquidão e 
com esses sintomas de compressão, de novo, NÃO QUER DIZER QUE É MALIGNO, mas 
aumenta as chances de malignidade, aumenta nossa preocupação; 
• Nódulos que crescem rapidamente e que são indolores; 
• Nódulos duros e fixos; 
• Presença de linfonodomegalia cervical; 
• Nódulo grande (> 4 cm). 
 
Esses são dados que quando chega um paciente com alteração de tireoide, te ajudam a direcionar 
e pensar se pode ser maligno ou benigno. 
Pacientes com menor risco (no quadro abaixo à direita) : são mulheres, entre 20 e 50 anos, com 
nódulos pequenininhos, não tem linfonodo acometido, esse é o nódulo clássico benigno para 
gente. 
 
 
 
Como classificamos os nódulos de tireoide? 
Primeiramente, classificamos em: 
✓ Benigno 
✓ Maligno 
 
Avaliamos a função da tireoide: 
 
✓ Função normal 
✓ Função aumentada (hipertireoidismo) 
✓ Função diminuída (hipotireoidismo) 
 
A presença de hiper e hipo falam a favor de benignidade. 
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Os nódulos podem ser: 
 
✓ Sólidos (causam um pouco de preocupação); 
✓ Císticos (cistos são bolas cheias de líquido, claramente benigno); 
✓ Mistos (sendo sólido e cístico) 
 
Sempre que temos excesso de T4, a gente diz que o nódulo é TÓXICO. Então: 
 
➢ Bócio nodular atóxico = TSH e T4 livre NORMAIS. 
➢ Bócio nodular tóxico = TSH baixo e T4 ELEVADO. 
 
Os bócios também podem ser unilonodulares ou multilonodulares. 
 
Então tenham na cabeça: vocês palpam a tireoide, achou um nódulo, uma das primeiras coisas 
que se pede é a função tireoidiana. Nesses casos está indicado solicitar o ANTI-TPO logo de cara. 
Por quê? Porque sabemos classicamente que esse paciente tem uma doença tireoidiana. 
➢ TSH elevado com ANTI-TPO positivo = hipotireoidismo primário (pode ser clínico, 
subclínico) mas é um hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto. Então, nesses casos os 
nódulos tendem a ser benignos; 
➢ TSH baixo e ANTI-TPO positivo, podendo incluir o TRAB depois = temos um paciente com 
doença de Graves. 
➢ O grande desafio diagnóstico é o paciente que tem um nódulo, quando você dosa o TSH, 
você vê que ele está BAIXO, e o ANTI-TPO está negativo. E aí você fica com uma pergunta 
na cabeça. De onde está vindo o T4 que está suprimindo esse TSH? De onde está vindo 
esse excesso de T4? Está vindo do nódulo ou da glândula? Então, nesses casos onde tenho 
que descobrir se é um nódulo hiperfuncionante, se é um nódulo que está produzindo T4 de 
maneira autônoma, se é uma doença de Plumer, que é o nome dessa doença, eu preciso 
pedir uma CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE. 
➢ A ÚNICA INDICAÇÃO DE PEDIR CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE É O PACIENTE COM 
NÓDULO DE TIREOIDE E TSH BAIXO. (PORQUE PRECISO SABER SE MEU NÓDULO É 
QUENTE OU FRIO). 
 
Vemos ao lado, claramente um 
nódulo no polo inferior direito da 
tireoide, um nódulo quente. Ele está 
captando todo iodo, é um paciente 
com doença de plumer. 
Doença de plumer é isso, um nódulo 
hiperfuncionante e autônomo. Esse 
nódulo está produzindo T4 
independente dos valores de TSH. 
Então, se eu identificar um nódulo 
desse, quais são os tratamentos? 
➢ Iodo Radioativo: mesmo 
iodo da cintilografia, se na 
cintilografia eu faço menor, na 
doença de plumer eu faço uma dose 
maior. Então é o mesmo iodo radioativo, pois quem vai captar todo iodo radioativo é o 
nódulo, e esse iodo radioativo destrói o nódulo. 
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➢ Cirurgia: pode fazer uma lobectomia com uma istimectomia. Vai tirar o nódulo, obvio 
que é a terapia mais efetiva que existe; 
➢ Injeção percutânea de etanol: injeta álcool dentro do nódulo, pois ele destrói esse 
nódulo. 
Rodrigo, a gente não pode fazer os medicamentos do graves (metimazol e propiltiouracil) 
para esses pacientes? Esse paciente tem um nódulo hiperfuncionante e autônomo. Então você 
dando esses remédios ele vai parar de produzir esses hormônios, mas na hora que você tirar o 
remédio ele vai voltar a produzir. Então pode até fazer a medicação para controlar um pouco o 
paciente, mas depois será necessária a realização do tratamento definitivo. (dos 3 citados acima, 
lembrando que o mais efetivo é a cirurgia). 
O slide a seguir, de acordo com o Rodrigo é o ponto mais importante da aula de hoje. 
 
 
 
Qual é o exame mais importante para avaliar o nódulo de tireoide? ULTRASSONOGRAFIA BEM 
FEITA!! É ela que vai dar todas informações possíveis se vou operar um nódulo ou se vou 
puncioná-lo. 
De maneira geral: 
 
➢ Nódulos > 1,5 cm com raras exceções, a gente encaminha para a PAAF (punção aspirativa 
por agulha fina). É feita guiada com o USG, é um citopatológico, não podemos chamar de 
biópsia pois não tiramos um fragmento e sim células. 
➢ Nódulos < de 1,5 cm: normalmente vou olhar as características do nódulo na USG para 
saber o que eu vou fazer. 
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Esse é um USG NORMAL de 
tireoide, com ao lobo 
esquerdo e direito, parecendo 
uma borboleta. Nos cantos 
inferiores esquerdo e direito 
temos duas bolas pretas, que 
são as carótidas. Lembrar 
sempre de observar e 
ecogenicidade da tireoide. 
Quando eu tenho líquido no 
USG, ele vai aparecer na cor 
preta, chamamos de anecóico. 
Se acharmos uma imagem 
preta dentro de uma tireoide, 
estaremosvendo um cisto, e 
ver um cisto, é uma imagem 
completamente BENIGNA. 
Se acharmos um nódulo da 
mesma cor da tireoide, ou 
seja, isoecoico, vamos conseguir vê-lo pois ele tem uma borda, também sugerindo 
BENIGNIDADE. 
Se por acaso o nódulo for branco, mais branco que a tireoide, ou seja, hiperecóico e sugere 
BENIGNIDADE. 
O dado que mais preocupa a gente, é ter um nódulo que não é preto nem branco, é entre o 
branco e o preto, ele é mais claro do que a tireoide, nós o chamamos de nódulo hipoecoico. 
Nódulo hipoecoico nos preocupa, é o que mais nos faz pensar em malignidade. 
 
Então: 
 
➢ Nódulos císticos, isoecóico, hiperecóico = sugerem benignidade; 
➢ Nódulo hipoecoico = nódulo suspeito. 
 
Então: 
 
❖ Se o nódulo tiver seus limites precisos, ótimo, também sugere benignidade. 
❖ Se os limites forem imprecisos, é um nódulo suspeito. 
 
Existe uma coisa chamada calcificação, se o nódulo tiver: 
 
❖ Calcificações grosseiras = sugere benignidade; 
❖ Microcalcificações = sugere malignidade. 
 
Presença de Halo: 
 
❖ Se o nódulo tiver halo, que o nódulo é bem delimitado = sugere benignidade; 
❖ Se não tiver halo = sugere malignidade. 
 
Então, precisamos de uma ultrassonografia bem feita para que podemos olhar as 
características do laudo da USG, e na verdade o ideal é vermos a imagem da USG, porque se ele 
tiver as características de benignidade, não precisamos fazer nada com esse paciente, apenas 
 
repetir a USG a cada 1 ano/ 1 ano e meio. Se eu tiver na dúvida ou se eu tiver um nódulo com 
características suspeitas, eu vou realizar a PAAF. 
 
 
 
 
 
 
✓ Esse é um nódulo que mata 
a gente de raiva, pois ele é 
muito pequeno, não é 
palpável e não deveria ter 
sido solicitada a USG. 
✓ Na imagem aparece um 
pontinho branco no meio, 
isso é uma calcificação 
grosseira, é BENIGNO. 
✓ Não tem que fazer nada, não 
dá nem para puncionar um 
nódulo desse. 
Esse é um lobo da tireoide normal, 
está todo bonitinho. O circulado em 
vermelho é o lobo da tireoide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMO DAR O LAUDO DE UM USG: 
 
✓ Esse é um nódulo BENIGNO. 
✓ Nódulo que está todo preto! 
Nos tranquiliza. 
 
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✓ Esse é um nódulo de 
18,9 mm, ou seja, tem 
todas características 
de benigno. 
✓ Esse nódulo já mudou 
um pouco. Ainda assim é um 
nódulo com toda cara de ser 
benigno. 
✓ Se esse nódulo tivesse 
3 cm, por conta do tamanho, 
a gente faria a PAAF. 
✓ E a punção tem que ser 
feita guiada por USG, pois vai 
entrar em vários lugares, 
puxando células de todos 
lados. 
✓ Mas batendo o olho 
nesse nódulo, sabemos que é 
benigno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse é um nódulo que 
precisamos ficar mais atentos, 
claramente hipoecóico, mais 
claro do que a glândula, temos 
que prestar bem atenção. 
Embora seja regular e sem 
microcalcificações. 
 
Laudos de ultrassom precisam 
ser muito bem descritos, com 
todas essas características, 
incluindo o tamanho do nódulo. 
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Rodrigo usou essa imagem 
para contar uma história de 
um familiar dele, que ele viu 
um nódulo no pescoço dela e 
viu que estava grande e que 
foi de crescimento rápido 
porque ele a encontra quase 
toda semana e ela não tinha 
visto isso antes. Quando ele 
palpou, achou melhor 
solicitar uma USG, cujo 
nódulo tinha as 
características ao lado. 
Quando ele viu essas 
características, tinha tudo 
para ser benigno, mas era um 
nódulo grande (3 cm). Eles tinham uma viagem marcada e aí resolveram fazer a PAAF. Se viesse 
benigno, eles viajariam e ela operaria depois da viagem, se viesse maligno, ela operaria e eles não 
viajariam. O resultado da PAAF deu BENIGNO. Então, as características ultrassonográficas foram 
condizentes com as características com o laudo que eu esperaria da punção. Mas de novo, as 
características da imagem é o que define. 
 
 
Esse nódulo ao lado é feio, 
foi colocado como se fosse 
sólido, mas na verdade é um 
nódulo misto. Tem todas as 
características de um nódulo 
SUSPEITO. Não pode dizer 
ainda que é maligno, 
estamos dizendo com certeza 
que esse nódulo vai para 
uma punção. 
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Nessa imagem, de baixo para cima vamos vendo o risco de malignidade de cada nódulo. 
 
✓ O primeiro, de baixo para cima é um nódulo completamente cístico, ou seja, benigno. 
✓ Na segunda fileira, esses nódulos se chamam espongiformes, que ele não explicou 
anteriormente, mas são nódulos benignos; 
✓ Na terceira fileira, vemos um nódulo mais branco do que a tireoide, é hiperecoico, bem 
regular, perfeitinho. Ao lado dele, vemos um nódulo isoecoico, mas também direitinho, 
com margens regulares. 
✓ O terceiro nódulo da terceira fileira (low suspicion) é misto, mas dentro do nódulo tem 
uma parte sólida e acima líquida. Na hora que for fazer uma punção desse nódulo 
tenho que tirar células da parte sólida, pois é ali que se encontra a área suspeita, não 
adianta puncionar a parte líquida, pois não vai me fornecer informações suficientes. 
✓ Na quarta fileira (intermediate suspicion): são nódulos mais suspeitos, pois são 
hipoecoicos. Eles continuam regulares, mas são claramente hipoecogênicos. 
✓ Na quinta e última fileira (high suspicion), o primeiro nódulo é cheio de 
microcalcificações, não conseguimos ver as margens direito. Os outros nódulos também 
têm características estranhas. 
Começamos a ter aumento no risco de malignidade de acordo com as características dos nódulos. 
 
Tem mais um dado que podemos utilizar, que não vale muita coisa, mas pode ser feito. É o 
doppler, ele avalia a vascularização do nódulo. 
✓ Na letra A (o áudio cortou na hora gente, porém dá pra ver que tem muito pouca 
vascularização); 
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✓ Na letra B, temos uma vascularização periférica; 
✓ Na letra C, temos vascularização periférica e central; 
✓ Na letra D, temos um nódulo com vascularização central. 
 
 
 
 
Os nódulos vinham com o laudo e com uma classificação chamada de Chammas e Lagalla: 
 
Quanto mais tem vascularização 
central, maior seria o risco de câncer. E 
nos pacientes sem vascularização, não 
teria um risco tão alto. 
Mas hoje não é muito usado, pois as 
características do ultrassom são mais 
importantes do que as do Doppler. 
Então o risco de malignidade e fazer 
biópsia, vai de acordo com as 
características do USG. 
Então aquele nódulo que é todo cístico 
não tem que puncionar. Conforme vai 
tendo as características, você vai 
deixando sua indicação de PAAF mais, 
ou menos evidente. 
Um bom ultrassom hoje, vai vir sempre com o TI-RADS: 
Ele utiliza 5 itens: 
Composição: 
✓ Se é cístico ou completamente cístico – 0 pontos 
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✓ Espongiforme – 0 pontos 
✓ Misto- 1 ponto 
✓ Sólido – 2 pontos 
 
Ecogenicidade: 
 
✓ Anecoico – 0 pontos 
✓ Hiper ou isoecoico – 1 ponto 
✓ Hipoecoico -2 pontos 
✓ Muito hipoecoico – 3 pontos 
 
Formato: 
 
✓ Se o shape for do comprimento da glândula – 0 pontos 
✓ Se o shape for o contrário da glândula – 3 pontos 
 
Também olhar as margens e olhar se tem microcalcificações. O bom ultrassonografista ele vai 
olhar essa classificação. 
TI-RADS 1: 0 PONTOS – Nódulo cístico, anecoico, que segue o formato da glândula, de margens 
bem definidas e sem ecogenicidade.É BENIGNO. NÃO TEM QUE FAZER PUNÇÃO. 
TI-RADS 2: 2 PONTOS – Sem suspeita, não precisa puncionar. 
 
TI-RADS 3: 3 PONTOS – É um nódulo com suspeita baixa. Vai puncionar se ele for MAIOR QUE 
2,5 CM, mas se ele tiver abaixo disso, pode seguir. 
• Se for um nódulo de 4 a 6 pontos, é um nódulo de moderada suspeição. Punciona se o 
nódulo tiver MAIS DE 1,5 CM; 
• Se o nódulo tiver 7 pontos ou mais, você punciona se ele tiver MAIS QUE 1,0 CM; 
Então após a punção: 
• 70% dos nódulos são benignos 
• 5% vão vir malignos 
• 15% vão ser suspeitos 
• 10% insatisfatórios 
 
Então eu vou olhar meu 
nódulo, classificá-lo com 
TI-RADS e definir se vou 
fazer uma punção. Definiu 
se vai fazer,se fizer, vou 
buscar no laudo o sistema 
BETHESDA. 
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Bethesda I: Amostra não suficiente para dar o diagnóstico. Conduta: Repetir PAAF de 6 a 8 
semanas. 
Bethesda II: Nódulo benigno. Conduta: seguimento clínico, repetir USG a cada 1 ano/ 1 ano e 
meio. 
Bethesda III: Atipias de significado indeterminado (famoso em cima do muro). Tem o risco de ser 
maligno, mas não posso afirmar nem que é benigno e nem que é maligno. Conduta: Repetir a 
PAAF de 6 a 8 semanas. Se repetindo a PAAF, vier bethesda III de novo, é feita uma análise 
molecular. Se não tiver nenhum gene maligno, não precisa fazer nada. Se tiver a presença de 
marcadores que sugerem malignidade, você vai mandar operar. 
Bethesda IV: Suspeito de neoplasia folicular. Pode ser um adenoma ou um carcinoma. 85% das 
vezes é um adenoma, e 15% pode ser um carcinoma. Você não tem como saber o que é só pela 
punção, tem que fazer lobectomia, tirando o nódulo. 
Bethesda V e VI: Têm grande probabilidade de ser malignos, então a gente manda direto para 
tireoidectomia. 
 
 
PROGNÓSTICO 
 
Tipos de câncer de tireoide: temos 4 tipos de CA: papiflífero, folicular, medular e anaplásico. 
 
• Papilífero é o mais comum, 90% doa CA de tireoide são desse tipo. Sua grande vantagem é 
que é BENIGNO. Praticamente não dá metástase, quando dá metástase dá nos linfonodos 
do pescoço mesmo e normalmente tem prognóstico excelente. 
• Folicular é um pouco mais agressivo, acomete 10% dos pacientes, nos preocupa um 
pouco mais, até porque já manda metástases por via hematogênica, podendo chegar em 
fígado, pulmão etc.; 
• Medular pega menos de 5% dos casos de tireoide. É extremamente agressivo, está ligado a 
neoplasia endócrina múltipla. Dá muita metástase e metástases muito rápidas pois evolui 
por via linfática e diferente dos outros tipos de câncer. Ele produz a calcitonina. 
• Anaplásico/ indiferenciado: extremamente raro, afeta menos de 1% dos pacientes. É 
praticamente fatal e mata extremamente rápido, não tem muito o que fazer. 
TRATAMENTO 
 
De uma maneira geral, em câncer de tireoide, nós fazemos TIREOIDECTOMIA TOTAL. E faz 
esvaziamento linfonodal se tiver metástase regional no pescoço. 
Quando você tira a tireoide, ela não sai totalmente, ficando um pouco de sua cápsula aderida 
na traqueia. Então, temos que ter uma maneira de destruir qualquer célula tireoidiana que tenha 
sobrado, então fazemos um DOSE ABLATIVA COM IODO RADIOATIVO. As células que 
sobrarem vão pegar esse iodo radioativo e serão completamente destruídas. É um tratamento 
altamente efetivo para destruir todas células da tireoide que restam no corpo dessa pessoa. 
Isso é importante, pois uma proteína chamada Tireoglobulina, que só é produzida pela célula 
tireoidiana. Então, essa tireogloblulina tem que estar praticamente zerada. Então você vai 
dosando essa tireoglobulina e se ela se manter zerada, perfeito, o paciente está curado. Dosamos 
a cada 6 meses a 1 ano, se ela está indetectável, ótimo, o paciente está curado. 
Se a tireoglobulina começar a subir, quer dizer que tem célula tireoidiana aparecendo, então 
damos uma dose pequena de iodo radioativo e fazemos um PCI (pesquisa de corpo inteiro). 
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Porque se tiver metástase aparecendo, ela vai captar o iodo e vamos ver precisamente onde ela 
está localizada. Então, se essa metástase captou iodo radioativo, eu dou uma dose maior de iodo, 
normalmente uma dose que o paciente fica internado, mas exatamente porque essa dose desse 
iodo tem a capacidade de destruir as metástases, então esse paciente tem uma resposta muito 
boa ao tratamento. 
 
 
Geralmente, nos CA de tireoide não fazemos nem radio e nem quimioterapia, quem acompanha 
é o endocrinologista, sem a participação do oncologista, exceto nos casos mais graves. 
O paciente, à direita, tem um monte de metástases, você deu uma dose de iodo radioativo, ele 
captou e aí eu pego o mesmo iodo e dou numa dose mais alta, fazendo um efeito ótimo e 
destruindo essas metástases. 
OBS: DE MANEIRA NENHUMA SE FAZ IODO RADIOATIVO EM GESTANTE. SE PRECISAR 
OPERAR PODE OPERAR SEM PROBLEMAS, MAS IODO NÃO SE FAZ.