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Gabrieli Zenatti (T9) 1 VITALIDADE FETAL Compreende: • Movimentação fetal • Cordiotocografia (principal) • Perfil biofísico fetal (principal) • Dopplervelocimetria (principal) São utilizados para suspeitar de sofrimento fetal, mas não confirmam o diagnóstico. Quando possuem resultados normais, permitem a extensão da gestação para mais perto do termo, sempre avaliando também a saúde da mãe. Doppler – processo crônico = avaliação da função placentária Perfil Biof. E cardiotoco – insultos agudos = diminuição da oxigenação do SNC MOBILOGRAMA A partir de 34 semanas Observação da gestante quanto a MF 30 min após as principais refeições (3x/dia) Marcar quantas vezes o feto mexer em 1 hora Normal: 6 ou mais movimentos em 1 hora Ø Com menos de 6 movimentos pode ser possível que o feto esteja com sua oxigenação ineficaz (placenta comprometida), e assim economizando energia através de menos movimentos fetais CARDIOTOCOGRAFIA Avaliamos as alterações da FCF, por ser um dos primeiros parâmetros que se alteram em efeitos de hipoxemia no SNC Pode dizer sobre o bem-estar fetal através da avaliação de: FCF, movimentos fetais e contração uterina Quando solicitar? Anteparto - A partir de 32 semanas se sem FR - A partir de 26 se FR (DM, HAS, RCIU) - A partir de 40 semanas, fazer a cada 2/3 dias mesmo sem patologia (pós datismo) Intraparto - Anormalidade da frequência cardíaca fetal - Uso de indutores do parto - Analgesia de parto - Ruptura das membranas - Presença de mecônio (pode ser tanto sofrimento fetal como maturidade intestinal do feto) - Gestação múltipla - RCIU - Trabalho de parto pré ou pós termo - Doença materna Parâmetros Linha de base: 110 – 160 bpm Bradicardia: < 110 • Leve: 100 – 110 • Grave: < 100 Taquicardia: > 160 • Leve: 160 – 180 • Moderada: 180 – 200 • Grave: > 200 O que causa bradicardia: pós datismo, uso de BB pela mãe, hipertonia uterina, taquissitolia, hipóxia grave, arritmias (BAV) O que causa taquicardia: hipertermia materna, infecção, drogas, MF excessivo, imaturidade fetal, sofrimento fetal Variabilidade da linha de base (oscilação da FCF) - Ausente (liso) – amplitude não detectável - Mínima (comprimido) – amplitude <= 5bpm - Moderada (ondulatória) – amplitude entre 6-25 bpm - Aumentada (saltatório) – amplitude > 25 bpm - Padrão sinusoidal – amplitude de 5-15 bpm ocorrendo de 2-5x por minuto. Ondas em formato de sino, padrão monótono, ritmo fixo e regular, que não se altera após estímulo. Ex. incompatibilidade Rh O que causa variabilidade reduzida: hipóxia/acidose, sono fetal, prematuridade, malformação fetal SNC O que causa variabilidade aumentada: MF excessivo, hipoxemia aguda Gabrieli Zenatti (T9) 2 Acelerações transitórias É uma ascensão abrupta da FCF. Aumento da FCF >= 15bpm em relação a linha de base que dura entre 15 seg e 2 minutos para gestantes >= 32 semanas. Ø Para < 32 sem são >= 10 bpm e > 10 seg Desacelerações Precoce - Pico da contração coincide com a queda da FCF - A queda da FCF atinge seu mínimo após 30 seg ou mais do início da desaceleração - Menos grave que a tardia Tardia - Atinge a FCF mínima em 30 seg ou mais - Surge logo após a contração que a originou - Vem após o pico da contração - Mais grave Variáveis/umbilicais - Queda da FCF em menos de 30 segundos, deve durar 15 segundos e 2 min e ter uma amplitude de 15bpm ou mais - Não tem forma definida - Não precisam estar relacionadas a contração - Independentes da contração Prolongada - Igual a variável, porém com duração de 2 a 10 minutos Contrações uterinas Normal: 5 ou menos contrações em 10 min, avaliando pelo menos 30 min Taquissitolia: > 5 contrações em 10 min, por pelo menos 30 min Procedimento Ø Paciente em posição semi-fowler Ø Explicar o procedimento e motivo Ø Ajustar os transdutores e o botão de MF Ø Realizar o exame por 20 min, ou 30 min se necessário Ø Identificação da gestante e horário do exame Interpretação Categoria I (padrão tranquilizador) - Linha de base 110 – 160 -> normal - Variabilidade moderada (6-25 bpm) - Ausência de desaceleração tardia OU variáveis ausentes - Podem estar presentes a acelaração ou desaceleração precoce Conduta: rotina Categoria III (padrão intranquilizador) - Não tem variabilidade E presença de uma dessas características: • Desaceleração tardia recorrente • Desaceleração variável recorrente • Bradicardia • Padrão sinusal Conduta: sinais vitais maternos + exame vaginal + medidas de reanimação intra-uterinas imediatas + planejamento do parto imediato (se as anteriores não tiverem sucesso) Gabrieli Zenatti (T9) 3 Categoria II (padrão intermediário) - Tudo que não for nem categoria I e nem categoria III Conduta: avalição e vigilância rigorosa, observando a evolução da paciente para categoria I ou III Medidas de ressuscitação intra-uterina • Mudança de decúbito DLE • Oxigênio materno • Aumento da hidratação venosa • Reduzir a frequência das contrações uterinas (parar ocitocina e misoprostol) • Tocolítico (diminuir as contrações – terbutalina 1 amp SC) • Reposicionamento da paciente • Amniotranfusão (não é feita na prática) Se prolapso de cordão: Cesária de emergência! Colocar a paciente na posição de prece momentana Ø Depois da ressuscitação fazer uma nova CTG PERFIL BIOFÍSICO FETAL Inclui a monitorização ultrassonográfica e cardiotocográfica do feto. A avaliação pelo USG dura 30 minutos e a cardiotocografia dura 20 min. Cardiotocografia: reatividade cardíaca (FCF) Untrassonografia: tônus fetal, movimentação fetal, respiração fetal e quantidade de líquido amniótico ** Ø Classificação de 0-10 pontos Ø Pontuação <= 8 – indicada a monitorização do bem-estar fetal Ø Realizado a partir de 26 semanas Marcadores agudos do PBF: FCF, movimentos respiratórios, tônus fetal, movimentos corporais – a diminuição desses parâmetros requer atenção ao feto Marcadores crônicos do PBF: líquido amniótico – sua diminuição requer mais atenção ao feto – lembrar que os rins são os responsáveis pela formação do líquido amniótico Interpretação e conduta do PBF Resultado Interpretação Conduta 8-10/10 (LA normal) Risco de asfixia raro Conservadora 8/10 (LA anormal) Provável sofrimento fetal crônico Resolução de acordo com a maturidade 6/10 (LA normal) Possível asfixia fetal Parto, se maturidade fetal. Se não, aguardar 24h e se 6/10, parto 6/10 (LA anormal) Provável asfixia fetal Parto cesárea 4/10 Grande probabilidade de asfixia fetal Parto cesárea 2/10 Asfixia fetal Parto cesárea 0/10 Asfixia fetal Parto cesárea ** Ø Parto cesárea a partir de pontuação <= 6/10 Ø Nos casos > 6/10 pensamos na idade gestacional antes de realizar o parto ** -> tem que saber! DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA Avaliação da vitalidade fetal em gestações com risco de insuficiência placentária Avaliação da circulação materna (artéria uterina), circulação fetal (ACM) e circulação fetoplacentária (artéria umbilical), pela resistência ao fluxo sanguíneo Principal meio de observar CIUR e pré-eclâmpsia!! Para entender! Invasão trofoblástica (remodelamento arterial) – há perda da camada muscular lisa dos vasos que irrigam o endométrio, com a finalidade de substituir uma resistência elevada + baixo fluxo (que é o normal de mulheres não gestants) para uma resistência baixa + alto fluxo (fisiológico para gestantes) Gabrieli Zenatti (T9) 4 Temos 2 ondas de invasão trofoblástica: 1ª onda: entre a 6 -12ª semana, há a diminuição da resistência das artérias espiraladas no endométrio 2ª onda: entre 16-20ª semana, há a diminuição da resistência das artérias espiraladas no miométrio (substituição da musculatura por trofoblastos – perda de neurotransmissores simpáticos, não havendo resposta a aumento de pressão)è É aqui na 2ª onda, que algumas gestantes não têm a invasão e isso mantém a resistência da artéria elevada, levando menos sangue e nutrientes para o feto, causando pré-eclâmpsia e CIUR Invasão normal Invasão anormal Irrigação arterial até a placenta: Art. Ilíaca interna anterior è Art. Uterina è Art. Arqueada (superf. Externa útero) è Art. Radial (miométrio profundo) è Art. Basal (terço profundo endométrio) è Art. Espiralada (endométrio superficial) Sequência de cima para baixo Fluxo sanguíneo no doppler arterial venoso Avaliação da artéria uterina Ø A partir do 2º trimestre (25ª semana) Ø Identifica a placentação anormal Art. Uterina com fluxo normal, em que devido a invasão trofoblástica (com as 2 ondas completas) há um aumento do fluxo sanguíneo + diminuição da resistência na diástole è Seta azul: identifica a diástole cheia (grande fluxo sanguíneo devido a diminuição da resistência do vaso) è Seta laranja: identifica a sístole, que pode ser após por uma incisura sistólica (não tem nessa imagem) Gabrieli Zenatti (T9) 5 Art. Uterina com fluxo anormal, com presença de incisura protodiastólica, indicando que a resistência do vaso está aumentada e o fluxo diminuído (não houve 2ª invasão trafoblástica), podendo gerar sofrimento fetal, pré-eclâmpsia ou CIUR. è Seta azul: identifica a diástole com pouca quantidade de sangue è Seta laranja: identifica a sístole è Seta Amarela: incisura protodiastólica O que é importante aqui? Identificar se há incisura protodiastólica ou se a diástole está cheia! Avaliação da artéria umbilical Avalia a circulação fetal e a resposta do feto a algumas circunstâncias para decisão do melhor momento do parto Ø Geralmente realizada em torno de 20-26 semanas Ø Reflete a resistência da placenta Ø Artéria umbilical retira o sangue desoxigenado do feto Art umbilical com fluxo normal Art. Umbilical com diástole reduzida (IP = 1.6) Art. Umbilical em diástole zero Ø A seta em azul mostra que não é detectado fluxo diastólico – sinal de insuficiência útero-placentária Art. Umbilical em diástole reversa Ø Último estágio do aumento da resistência na artéria umbilical Ø Seta azul: diástole reversa Gabrieli Zenatti (T9) 6 IP na avaliação da arterial umbilical: Ø IP menor que o percentil 95% para a IG – 75- 100% das vilosidades estão funcionando Ø IP acima de 95% - 50-75% das vilosidades funcionam Ø Diástole zero – 20-25% das vilosidades funcionam (falência placentária grave) Ø Diástole reversa - < 25% das vilosidades funcionam (acidemia fetal e morbidade neonatal) O que é importante aqui? Identificar diástole zera ou diástole reversa (são quadros graves de hipóxia) Avaliação da artéria cerebral média Ø Avalia a circulação cerebral Ø É o primeiro parâmetro a se alterar em situação de hipoxemia fetal Ø Órgãos nobres são priorizados (cérebro, coração e suprarrenal) – centralização Ø Auxilia a identificação de centralização fetal ou lesões intracranianas Ø Diminuição dos índices de pulsatilidade Ø Aumento do fluxo diastólico e diminuição da resistência da ACM. Art. Cerebral média com fluxo normal Ø Seta azul mostra um fluxo diastólico mínimo (normal) Art. Cerebral média com fluxo anormal Ø Seta em azul mostra um fluxo diastólico abundante Alteração do ducto venoso Ø Importante para retardar o processo de centralização Ø O ducto venoso fetal tem como finalidade evitar a passagem do sangue pelo sistema porta, indo diretamente da veia umbilical para a veia cava inferior (para garantir mais sangue oxigenado ao coração e cérebro) Ø Após o nascimento o ducto venoso se transforma em ligamento venoso Ø Se houver persistência do insulto placentário, mesmo com as alterações do fluxo da artéria umbilical e ACM, a vaso constrição periférica gera também um aumento da pressão das câmaras cardíacas, alterando assim o sistema venoso. Ø Há um aumento da pressão cardíaca no ventrículo direito, que gera um fluxo retrógrado na veia cava inferior e diminui o fluxo sanguíneo no ducto venoso (aumento do IP no vaso) Ø Grande acurácia em < 32 semanas Ducto venoso fluxo normal Ø Pico 1: sístole ventricular Ø Pico 2: diástole ventricular Ø Vale: sístole atrial è As alterações (redução, ausência ou inversão) nesse ponto (onda A) estão relacionadas a hipóxia fetal Gabrieli Zenatti (T9) 7 Ducto venoso anormal Ø Seta azul: Ausência de fluxo na contração atrial Ducto venoso anormal Ø Seta azul: fluxo reverso na contração atrial Condutas: • Gestação com < 32 semanas – corticoterapia ante-natal e vigilância individualizada (até 3x/dia), com parto assim que houver maturação pulmonar • Gestação com > 32 semanas – parto • Diagnóstico de onda A ausente ou reversa – estado de descompensação fetal, óbito iminente..parto imediato! O que é importante aqui? Identificar se há centralização fetal e se há onda A ausente ou reversa (parto de emergência, óbito iminente) Centralização fetal Ø Diagnóstico: inversão da relação umbilical/cerebral média • Normal: < 1 • Centralização: >= 1 Ø Enquanto a centralização estiver compensada, a oxigenação do SNC e as atividades biofísicas permanecem inalteradas. Ø Caso mantenha a centralização: alteração do ducto venoso e alteração na veia umbilical Ø No doppler: • Aumento da resistência das art. Umbilicais • Queda do IP da ACM • Relação cérebro/umbilical < 1 Descentralização fetal Ø Precede a morte fetal Ø Vasoplegia generalizada Ø Necrose e edema cerebral (acúmulo de ac. Lático) Gabrieli Zenatti (T9) 8 Anexos: https://www.youtube.com/watch?v=vF6u6wTUsz w - explicação do doppler de art. Uterina https://vimeopro.com/user26225831/doppler-go - doppler das artérias https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/interpreta cao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da- vitalidade- fetal#:~:text=O%20Doppler%20colorido%20%C3 %A9%20utilizado,condi%C3%A7%C3%B5es%2 0da%20circula%C3%A7%C3%A3o%20%C3%B Atero%2Dplacent%C3%A1ria. – Interpretação doppler obstétrico
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