SEPSE

Prévia do material em texto

SEPSE 
Emergências clínicas 2021/2- Thaynara Silva 
Definição: Resposta desregulada do hospedeiro à infecção, que causa lesão tecidual, disfunção orgânica e 
morte. Sepse= Disfunção + Infecção (provável ou presumida) somando 2 ou + pontos no SOFA ou 2 pontos 
no qSOFA 
Sepse grave: expressão abolida! Toda sepse por si só é grave! 
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) NÃO é usada mais-> pode ser usada na triagem 
(ILAS- Instituto latino Americano de Sepse) recomenda para os países em desenvolvimento. 
Choque séptico: Necessidade de vasopressor para PAM ≥65mmHg + lactato > 2mm/L (18 mg/dL) na 
ausência de hipovolemia 
Sepse e choque séptico são emergências médicas! 
Consenso SEPSIS 3=> Instituiu o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)- Avaliação sequencial de 
insuficiência de órgãos. 
 É a causa mais relevante de choque distributivo; 
 É uma das principais causas de morte na maiora das UTIs; 
 Qualquer ag. Infeccioso pode ser responsável por um quadro séptico: bactéria, vírus, fungos outros 
parasitários; 
 A causa mais comum de sepse é a pneumonia; 
 Sepse é a principal causa de Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). 
Fisiopatologia 
Infecção (patógeno e suas toxinas)- Principais sítios: PNM , infecções intra-abdominal e ITU. 
 
Mediadores pró-inflamatórios: TNF-alfa, IL-1, IL-6 
Marcadores :PCR e Procalcitonina 
+ 
Imunossupressão concomitante 
 
Sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção excede os 
limites do ambiente local levando a uma resposta generalizada. 
 
Fatores de risco: 
 Internação em CTI; 
 Infecção nosocomial; 
 Bacteremia; 
 Idade avançada; 
 Imunodepressão; 
 História de hospitalização prévia; 
 PNM. 
 
Redução da utilização do O2 
Diminuição da fosforilação oxidativa (mitocôndria) 
Marcador de risco= Suscetibilidade genética individual ao desenvolvimento de sepse. 
 
Quais são as disfunções orgânicas? 
 
- SNC: Encefalopatia “tóxico-metabólica”: 
 Delirium; 
 Hiperatividade; 
 Hipoatividade; 
 Rebaixamento do Nível de Consciência; 
 Coma; 
 Déficit de atenção. 
 
- Cardiovascular: 
 Hipovolemia (aumento da permeabilidade vascular + perdas + vasodilatação NO); 
 Taquicardia; 
 Aumento da pressão de pulso (PAS e PAD ficam mais próximas-> pulso periférico fino) 
 Extremidade quente; 
 Choque distributivo (RVP baixa DC normal ou alto); 
 Aumento do lactato-> Não está chegando sangue para oxigenar (hipoperfusão)-> produção de Ac. 
Láctico-> Acidose metabólica AG elevado; 
 Miocardiodiopatia da sepse (10-15%): é transitória com duração de até 2 semanas; 
 Aumento das câmeras cardíacas e queda da Fração de Ejeção. 
 
- Respiratória: 
 Lesão do endotélio pulmonar-> edema intersticial e alveolar-> Distúrbio V/Q, complacência 
diminuída. Lesão pulmonar aguda e SDRA 
 
- Renal: Alteração funcional aguda ou crônica agudizada-> Oligúria, aumento de ureia e creatinina-> 
aumento da morbimortalidade. 
 
-Fígado: hiperbilirrubinemia e colestase. 
 
- Hematológica/coagulação: Coagulopatia de consumo/ CIVD-> microtromboses/sangramentos/petéquias 
Alargamento de TP e TTPa, aumento de D-dímero, queda de plaquetas e fibrinogênio. 
 
Quadro clínico 
Específico de cada foco infeccioso 
Disfunções orgânicas: 
 Rebaixamento do nível de consciência; 
 Hipotensão; 
 Extremidades frias e pegajosas; 
 TEC alentecido; 
 Motting: livedo reticular; 
 Dispneia; 
 Oligúria. 
Sistêmicos: 
 Febre; 
 Taquicardia; 
 Taquipneia. 
 
Choque séptico: é classificado como distributivo. 
Segundo o consenso de SEPSIS 3: 
 Sepse + 
 Lactato>2mmol/L (18mg/dL) mesmo após reposição volêmica adequada OU 
 Vasopressor NECESSÁRIO para manter a PAM> 65 mmHg. 
Triagem/ Rastreamento 
Quick SOFA- qSOFA 
 
Objetivo: reconhecer rapidamente as principais disfunções orgânicas associadas à sepse. Ferramenta de 
TRIAGEM para pacientes graves, não usar para diagnóstico e nem definição de sepse. 
Parâmetros Pontuação 
Frequência Respiratória ≥ 22 irpm; 1 ponto 
Alteração do nível de consciência Escala de Coma de Glasgow ≤ 13; 1 ponto 
PAS ≤100 mmHg 1 ponto 
 
 
Rastreamento 
 
 
Alto risco de sepse: 
 >65 anos de idade; (cuidado com idosos, pois estes costumam não apresentar taquicardia) 
 ICC; 
 DPOC; 
 IRC; 
 Neoplasia; 
 Imunossupressão. 
Sinais clínicos de gravidade: 
 Ileo adinâmico-> RHA ausente; 
 Oligúria; 
 Toxemia acentuada; 
 Má perfusão; 
 PAS< 90mmHg; 
 ECG<13. 
 
Diagnóstico: 
 Critérios SIRS 
2 ou mais dos 4 critérios: 
 Temperatura >38,3°C ou <36°C 
 FC> 90 bpm 
 FR>20 irpm OU PaCO2 < 32mmHg 
 Leucócitos> 12.000/mm ou <4.000/mm ou bastões> 10% (células imaturas, desvio à esquerda). 
SOFA- Avaliação Sequencial de Insuficiência de Órgãos 
SOFA- Uso no pronto-socorro, emergência ou avaliação inicial. 
Escore validado para predizer mortalidade em pacientes com infecção. 
NÃO É DIAGNÓSTICO!! 
É ESCALA DE FALÊNCIA DE ÓRGÃOS-> PROGNÓSTICO 
Pode ser avaliado na admissão e recalculado a cada 48h 
Tem que saber como cada sistema é avaliado no SOFA 
Como o sistema respiratório é avaliado? Relação PaCO2/FiO2 
Como o sistema hematológico é avaliado? Hemograma completo com Plaquetas 
Como o sistema renal é avaliado? Dosagem de Creatinina ou Cálculo do Débito urinário 
Como a função hepática é avaliada? Dosagem de Bilirrubina total 
Como o sistema cardiovascular é avaliado? Aferição da PA e cálculo da PAM 
Como o estado neurológico é avaliado? Escala de Coma de Glasgow 
Nota mínima=0 
Nota máxima 24 
 
Quais sistemas são avaliados no SOFA? 
 Cardiovascular; 
 Respiratório; 
 Hematológico; 
 Gastrointestinal; 
 Renal; 
PAM= PAS + 2 x PAD/3 
 
Quais exames solicitar para calcular SOFA? 
Hemograma 
BTF 
Cr 
Gasometria arterial 
 
Sequência na sepse 
Infecção suspeita qSOFA ≥2 
 
 
Diagnóstico etiológico 
Importante para adequação de Antibioticoterapia inicial e avaliar a possibilidade de tto cirúrgico adjuvante 
Determinar foco infeccioso: 
 Raio X-tórax-> PNM 
 USG de abdome-> Abdome agudo inflamatório 
 EAS e urocultura-> ITU 
 LCR (bioquímica, bacteriológico, cultura, látex)-> Meningite 
 Hemocultura 
Possíveis focos de infecção: 
 PNM; 
 Otite; 
 Sinusite; 
 Mastoidite; 
 Faringoamidalite; 
 Infecção urinária; 
Sim->Avalie disfunção orgânica com 
SOFA 
Não->Sepse ainda 
suspeita 
Sim 
SOFA ≥2 Sepse 
Não->Apenas 
monitorar 
sintomas 
Medidas 
iniciais 
PAM= PAS + (2 x PAD) / 3 
 Abcessos superficiais ou intra-abdominais; 
 Peritonite; 
 Flebite; 
 Artrite séptica; 
 Osteomielite; 
 Cateter infectado; 
 Celulite; 
 Meningite; 
 Enterocolite. 
Principais achados dos exames laboratoriais: 
 Leucocitose com desvio à esquerda (Quanto mais intensa >15.000 leucócitos maior a possibilidade de 
bacteremia e sepse); 
 Neutrofilia; 
 Plaquetopenia (por CIVD); 
 Neutropenia-> indica mau prognóstico nos casos graves; 
 Anemia progressiva (hemólise por endotoxinas); 
 PCR 
 VHS 
 Procalcitoninas 
Exames gerais: monitorizar a repercussão sistêmica da infecção 
 Gasometria arterial; 
 Lactato; 
 Ur e Cr; 
 TGO, TGO; 
 BB; 
 FA; 
 Coagulograma. 
Suspeitar de Pseudomonas aeruginosa nos seguintes pacientes: 
- PNM em pcte com VM/UTI; 
- Infecções pulmonares em pcte com fibrose cística; 
- Otite externa maligna; 
- ITU (ptte em usuários de SVD); 
- Queimaduras; 
- Sepse em lactentes debilitados e RNPT; 
- Infecções oculares graves; 
- Meningites por punção. 
Tratamento- Sepse Surviving Campaing (SSC, 2018) 
Hora de ouro: Pacote da primeira hora O que fazer na primeira hora após reconhecimento de sepse/ choque 
séptico? 
 Medir o nível de lactato. Avaliar perfusão. Medir novamente se o lactato inicial estiver elevado (>2mmol/L) 
 
 Coletar Culturas nos primeiros 30 min 
2 pares de hemocultura em 2 sítios periféricos distintos-um parem cada sítio. 
Cateter venoso profundo. 
Sítios acessíveis e que tenha correlação com suspeita: urina, escarro ou pele 
 
Alto VPN= São úteis para afastar 
infecção. 
 Adm ATB de amplo espectro – o atraso do ATB aumenta a mortalidade de 4-7% por hora 
 
 Adm 30 mL/Kg (A depender do paciente) de cristaloides para hipotensão ou se Lactato >4 mmol/L 
Leg raise: elevação de MMII 
 
 Adm vasopressores para manter PAM ≥ 65mmHg ou hipotensão persistente durante ou após infusão de 
fluidos. 
Não é necessário esperar o término da ressuscitação volêmica inicial com 20ml/Kg para iniciar o vasopressor 
caso o pcte esteja hipotenso e mal perfundido. 
Noradrenalina (droga de escolha) * 0,01-2 mcg/Kg/min 
Choque refratário: Associar vasopressina, até 0,03 UI/min 
Dopamina: casos específicos (pcte com risco de taquiarritmias ou com bradicardia absoluta ou 
relativa). Considerar dopamina com vasopressor de primeira opção em bradicardia sinusal 
Dobutamina: 2,5 a 15mcg Choque cardiogênico associado 
 
Fluidoterapia para ressuscitação no choque séptico 
 
Uso de vasopressores em choque séptico em adultos 
 
 
Pode corticoide? 
Choque séptico adequadamente compensado com volume e vasopressores-> Não se sugere. 
Não compensado-> hidrocortisona IV 200 mg/d em infusão contínua (recomendação fraca) 
 
NÃO USAR PARA TRATAR SEPSE 
-Eritropoietina: Não se recomenda o uso de eritropoetina para o tratamento da anemia associada à sepse; 
-Plasma fresco congelado: Não se recomenda a utilização de plasma fresco congelado para corrigir 
anormalidades de coagulação na ausência de sangramento ou procedimentos invasivos planejados; 
-Concentrado de hemácias se Hb>7g/dL; 
-Imunoglobulina; 
-Nutrição parenteral precoce; 
-Antitrombinas. 
 
A escolha do ATB 
Cobertura para Gram + e – pertinentes 
Sempre descalonar após resultado das culturas= Buscando a dose com o menor espectro de ação possível, baixa 
toxicidade e baixo custo. 
Controle cirúrgico do foco 
Pneumonia Cefalosporina + Clarito/ Quinolona/Pseudomonas se dça pulmonar 
Urina: gram negativo Cefalosporina 3 geração- Ciprofloxaxino / Quinolona 
Abdominal Cefalosporina 3 geração/ quinolona + Metronidazol 
Hospitalar Gram negativo 
multirresistente (G-MDR) 
Cefalosporina 4 geração OU piperacilina tazobactam 
Pele: Gram positivo Oxacilina 
Vancomicina se MRSA 
Foco não definido Descalonar com o resultado das culturas 
O que esperar da ressuscitação inicial? Como o paciente está após a hora de ouro? 
 Pressão Venosa Central entre 8-12 mmHg 
 PAM ≥ 65mmHg 
 Débito urinário ≥ 0,5 mL/Kg/h 
 Sat venosa central de 70% ou sat de oxigênio venosa mista de 65% 
Se lactato elevado-> ressuscitação com cristaloide para normalizar lactato 
Sinais de que não está indo bem: 
 TEC lentificado; 
 Livedo/Motting; 
 Oligúria. 
 
Ventilação mecânica 
VM protetora: VC<6ml/kg de peso corpóreo previsto em pacientes adultos com Síndrome do Desconforto 
Respiratório Agudo (SDRA) induzida por sepse. 
 
Recomenda-se um limite máximo para pressão de platô de 30 cmH2O em pacientes adultos com SDRA. 
 
Controle glicêmico 
Duas medidas de glicemia > 180 mg/dL-> Insulina 
Meta ≤ 180 mg/dL 
 
Profilaxia da trombose venosa profunda 
Recomenda-se o uso de HBPM em vez de HNF para profilaxia de TEV, na ausência de contraindicações ao 
uso de HBPM 
Enoxaparina 40mg SC 1x/dia 
 
Profilaxia de úlcera de estresse 
Atualmente não é muito recomendado 
Para pacientes com sepse ou choque séptico que tenham fatores de risco para sangramento gastrintestinal 
Inibidores da bomba de prótons ou 
Antagonistas do receptor da histamina-2.