Rigidez da Nuca e Síndrome Cerebelares (DR JUAN)

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Rigidez da Nuca e 
Síndrome Cerebelares
É o espasmo da musculatura cervical , que produz 
dor quando se flexiona o pescoço, sem no entanto 
impedir a rotação lateral do mesmo. 
 
A irritação das meninges ou sinal meníngeos se 
fazem presentes nos quadros de infecção que 
acometem as meninges , bactérias , fungos, vírus 
e sangramento subaracnoide. 
 
MENINGISMO: Ocorre quando a rigidez de nuca 
não é proveniente de infecção das meninges , 
geralmente em casos de infecções sistêmicas , 
acometendo mais as crianças. 
 
Com o paciente deitado em decúbito dorsal, 
flexiona o quadril e os joelhos a 90º e tenta-se 
fazer uma extensão dos membros provocando a 
contratura do pescoço imediatamente após a 
manobra , indicando a presença da rigidez. 
 
 
Com o paciente em decúbito dorsal tenta-se fletir 
o pescoço em direção ao tórax e encostar o queixo 
no mesmo, a incapacidade de realizar a manobra 
indica a presença de rigidez. 
 
Com o paciente sentado ou deitado em decúbito 
dorsal , flexiona levemente o pescoço em direção 
ao tórax e o paciente irá referir sensação de 
choque nas extremidades de MMSS e MMII, 
ocorre em processos de compressão medular e 
na EM. 
 
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É o sinal mais precoce de irritação das meninges, 
da mesma forma que no sinal de Kernig, com a 
diferença que neste tenta-se mover os pés na 
horizontal (para frente) em um pés por vez, e a 
resposta será o desconforto na região lombar. 
 
Divide-se anatomicamente e funcionalmente em 3 
partes: 
1. Lobo floculonodular 
2. Lobo anterior 
3. Lobo posterior 
4. Lobo floculonodular ou arquicerebelo: 
 
LOBO FLOCULONODULAR: 
Em termos filogenéticos é a parte mais antiga do 
cerebelo, também conhecida como 
vestibulocerebelo, pois suas projeções aferentes 
provêm dos núcleos vestibulares, tem como 
função a manutenção do equilíbrio. 
 
Ajuda a manter o equilíbrio e a coordenar os 
movimentos oculares, da cabeça e do pescoço; 
está interconectado intimamente ao núcleo 
vestibular. 
 
LOBO ANTERIOR: 
O lobo anterior é formado pelo vermis anterior e 
córtex paravermiano, conhecido também por 
espinocerebelo, já que suas projeções aferentes se 
originam nos proprioceptores dos músculos e 
tendões dos membros pelos tratos 
espinocerebelares, controla a postura, tônus 
muscular e a coordenação motora do tronco e das 
pernas (marcha). 
 
As lesões do verme causam anormalidades 
posturais e de marcha. 
 
LOBO POSTERIOR OU NEOCEREBELO: 
Forma a parte média do vermis e suas extensões 
laterais e a maior parte dos hemisférios 
cerebelares. Também conhecido como pontino 
cerebelo por receber fibras aferentes do córtex 
cerebral através dos núcleos pontinos e braço da 
ponte. 
 
Responsável pelos movimentos delicados 
iniciados no córtex. 
Controla os movimentos rápidos e finamente 
coordenados dos membros, predominantemente 
dos braços. 
 
LOBO POSTERIOR: 
A função de grande parte do lobo posterior é 
desconhecida. 
 
As lesões do cerebelo causam: 
(1) Incoordenação (ataxias) do movimento 
volitivo; 
(2) distúrbios do equilíbrio e da marcha; 
(3) tremor oriundo de ataxia e hipotonia; 
(4) redução do tônus muscular. 
Nas lesões unilaterais o distúrbio do movimento é 
ipsolateral. 
 
A incoordenação dos movimentos voluntários é a 
manifestação mais marcante. 
 
Existem os seguintes tipos de síndromes 
cerebelares: axial, apendicular e global. 
AXIAL 
Alteração do equilíbrio, alargamento da base e da 
marcha, da sinergia tronco-membros, da fala e da 
motricidade ocular. Lesão do arqui e 
paleocerebelo; 
 
EXAME: 
- Observar o paciente em pé, de olhos abertos e 
depois fechados. (Analisar o paciente desde o 
momento que ele levanta na recepção/leito). 
- Observar a base de sustentação do paciente 
(como ele para – normal: pernas um pouco 
abertas). 
- Observar a base de sustentação do paciente com 
pés juntos e separados. 
- Base de sustentação muito alargada, o paciente 
faz isso para conseguir ter equilíbrio. 
- Se apresenta dança dos tendões, marcha ebriosa 
com passos irregulares de medidas e distâncias 
diferentes com base alargada (alcoolizado); 
dificuldade para se levantar do leito sem o auxílio 
dos membros superiores; fala escandida com 
variações de tom podendo haver nistagmos. 
 
 
 
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APENDICULAR 
Dismetria, decomposição de movimentos. 
Incoordenação de extremidades para movimentos 
finos e voluntários. Lesão dos hemisférios 
cerebelares. 
 
EXAME: 
Apresentará ipsilateralmente decomposição de 
movimentos ou tremor de ação durante: 
• A MANOBRA INDEX-NARIZ: 
Com o membro superior estendido toca-se a 
ponta do nariz com a ponta do indicador; fazer a 
manobra com os olhos abertos e fechados. Faz o 
movimento 3x unilateral e depois com os dois 
braços simultâneos. 
 
 
 
• PROVA DE RECHAÇO STEWART-HOLMES: 
Paciente sentado; flexão do antebraço contra 
resistência oposta pelo examinador que 
bruscamente a relaxa. Pede ao paciente para 
puxar o braço com força. 
Se o paciente tiver lesão cerebelar: antebraço não 
pode frear seu movimento, indo se chocar com a 
região peitoral do paciente. 
 
 
 
 
• MANOBRA CALCANHAR – JOELHO: 
Paciente em decúbito dorsal e membros inferiores 
estendidos; pedir para que ele toque o joelho com 
a ponta do calcanhar do lado oposto; deslizar o 
calcanhar pela crista da tíbia; solicitar que ele faça 
com os olhos abertos e fechados. (Observar a 
continuidade do movimento e metria; observar se 
piora com os olhos fechados – a retirada do 
controle visual requer integridade do controle 
proprioceptivo). 
 
 
• PROVA DE BARANY: 
Membros superiores estendidos paralelos 
apontando indicadores para frente, 
movimentando os membros para cima e para 
baixo de olhos fechados, devendo manter os 
membros sempre paralelos – o desvio bilateral 
sugere distúrbio vestibular; e o desvio unilateral 
sugere distúrbio cerebelar. 
O paciente deve fechar os olhos, nesse momento, 
o examinador avalia se os braços do paciente vão 
mudar de posição. Será positivo se o paciente com 
os olhos fechados, mudar a posição dos braços. 
 
 
Por fim, pesquisa-se a DIADOCOCINESIA: 
movimentos alternados rápidos com as mãos. É a 
habilidade de realizar repetições de forma rápida 
de padrões e simples de contrações, porém 
utilizando funções musculares. O paciente realiza 
movimentos repetitivos e alternados em pronação 
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e supinação das mãos sobre os joelhos. Este teste 
estará alterado em patologias cerebelares 
Portador de alteração cerebelar ipslateral comete 
erros durante o teste. 
 
 
GLOBAL 
Quando observamos alterações axiais e 
apendiculares simultâneas. 
O corpo está em equilíbrio quando todas as forças 
que atuam sobre ele são nulas, tudo que se 
encontra parado está em equilíbrio estático, logo 
a avaliação do paciente nesta situação avalia se 
alguma coisa ou algo altere esta situação. 
A avaliação neurológica do equilíbrio estático se 
faz através de uma simples prova conhecida como 
prova de Romberg. 
PROVA DE ROMBERG: 
Nesta prova pedimos ao paciente que fique em pé 
de forma natural e a primeira coisa que avaliamos 
é a postura anatômica e a base de sustentação, em 
seguida pedimos que o paciente junte os pés e 
feche os olhos, é possível que mesmo antes de 
fechar os olhos o paciente apresente alguma 
oscilação. 
Ao fechar os olhos, se o paciente cair 
imediatamente podemos afirmar que o sinal é 
positivo, geralmente causado por lesões do 
funículo posterior, carência de vitamina B12, 
neuro sífilis, mais raramente, seringomielia e 
aracnoidite. 
Quando a queda tem lado preferencial devemos 
repetir a manobra e se o sinal se repetir podemos 
dizer que a lesão é ipsilateral, mas não 
caracterizamos como Romberg. 
 
Pode sensibilizar o teste pedindo que ele coloque 
um pé na frente do outro. 
Ao contrário do anterior, o equilíbrio dinâmico 
avalia um corpo em movimento retilíneo e 
uniforme, desta forma a avaliação da marcha é a 
maneira que temos para avaliar o equilíbriodinâmico. 
 
MARCHA: 
A marcha exige a execução de movimentos 
alternados e padronizados com os membros. 
 
Nos seres humanos os mecanismos de controle 
estão no tronco encefálico, núcleos da base e 
córtex, assim como as funções labirínticas, 
proprioceptivas e visuais. Um déficit em qualquer 
dessas estruturas afeta a marcha. 
 
Avaliação: Observar sem que o paciente perceba a 
deambulação natural, corrida, levantar de 
cadeiras, caminhar em círculos, eretos com os pés 
juntos, com olhos abertos e fechados (Romberg). 
 
O paciente deve ser solicitado a ficar com os pés 
juntos e os olhos abertos para se detectar a 
instabilidade decorrente de ataxia cerebelar. 
 
• Marcha cerebelar: 
Base alargada e cambaleante, como se o individuo 
estivesse bêbado, instabilidade ao ficar em pé ou 
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sentado, irregularidade dos passos (marcha 
errática), desvio para o lado da lesão cerebelar. 
Oscila de olhos abertos e um pouco mais quando 
fechados (Romberg neg). 
 
Causas: tumor cerebelar (vermis cerebelar), 
degeneração cerebelar hereditária ou adquirida 
(álcool), degeneração cerebelar paraneoplásica. 
 
• Marcha tabética: 
Dificuldade para ficar em pé e caminhar com força 
preservada. Os movimentos são bruscos, erráticos 
em comprimento e altura, batendo os pés ao chão. 
Observa o piso com atenção, perda da 
sensibilidade postural das pernas e pés; e 
vibratória com Romberg acentuado. 
(Não tem noção de profundidade em relação ao 
chão – pisa com força, marchando). 
 
Causas: EM, compressão medular (coluna 
posterior), ataxia de Friedreich, deficiência de 
vitamina B12, polioneuropatias, Tabs. Dorsalis. 
 
• Marcha espática/hemiplégica/ceifante: 
Membro superior fletido; membro inferior o 
joelho não flexiona e o membro é abduzido ao 
quadril com movimentos de circundação. 
A perna afetada é mantida estendida e em rotação 
interna, e o pé está invertido e em flexão plantar; 
a perna se move em uma direção circular junto ao 
quadril (circundução*). 
 
Causas: AVC, tumores, traumas, 
neurotoxoplasmose. 
 
• Marcha em tesoura: 
Os dois membros estão enrijecidos e espásticos, 
semifletidos, os pés se arrastam e se cruzam 
lembrando uma tesoura. O paciente também 
apresenta lordose. A marcha é lenta e rígida, e as 
pernas se cruzam uma na frente da outra. 
 
Causas: paralisia cerebral 
 
• Marcha vestibular: 
Apresenta lateropulsão (tendência involuntária de 
se dirigir sempre para o mesmo lado) quando anda 
e movimentos erráticos. 
 
Causas: lesão vestibular. 
 
• Marcha festinante: 
Marcha como um bloco, sem MMSS, passos 
pequenos e rápidos, cabeça inclinada para frente 
podendo ocorrer aceleração no início da marcha. 
A postura é fletida, a marcha se inicia lentamente, 
os passos são pequenos e arrastados, existe uma 
redução dos movimentos associados dos 
membros superiores, e pode ocorrer uma 
aceleração involuntária (festinação). 
 
Causas: Parkinson. 
 
• Marcha magnética ou apraxia 
Deambula com os pés grudados ao chão, 
arrastando, não consegue executar o movimento 
do passo. 
Doença do lobo frontal pode resultar em perda da 
capacidade de realizar um ato previamente 
aprendido (apraxia), nesse caso, a capacidade de 
deambular. O paciente apresenta dificuldade para 
iniciar a marcha e pode parecer estar colado ao 
solo. Uma vez iniciada, a marcha é lenta e 
arrastada. No entanto, não existe dificuldade de 
realizar os mesmos movimentos da perna, quando 
o paciente se encontra deitado e as pernas não 
estão sustentando peso. 
 
Causas: hidrocefalia de pressão normal, lesões 
frontais, tumor na região frontal. (Tratou a 
hidrocefalia, remoção do tumor = melhora da 
marcha). 
 
• Marcha parética ou equina: 
Excessivo levantamento joelho com flexão da coxa 
sobre a bacia com os pés pendentes. 
 
Causas: lesão do nervo periférico (lesão na 5º raiz 
lombar). 
 
• Marcha anserina: 
Oscilação da bacia, pernas afastadas, hiperlodose, 
inclinação do tronco para um dos lados. 
Causas: polioneuropatias, miosites, gravidez, 
luxação do quadril e distrofias musculares.