SÍNDROMES GLOMERULARES

Prévia do material em texto

SÍNDROMES GLOMERULARES 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
Proteinúria > 3,5g/1,73m² na urina de 24h ou 40mg/m²/h crianças 
(normalmente albumina). Edema, hipoalbuminemia <3g/dl, 
hipercolesterolemia, lipidúria. 
ETIOLOGIA 
HISTOLOGIA 
Microscopia óptica: focal – apenas alguns glomérulos. Difusa – 
todos os glomérulos. Segmentar – afeta parte do glomérulo. Global 
– todo o glomérulo. 
Hipercelulares: proliferativas – aumento células endógenas ou 
mesangiais. Exudativa – leucócitos inflamatórios. 
Espessamento da membrana basal: depósitos imunes. Esclerose: 
cicatrizes. 
Crescentes: coleções inflamatórias de células no espaço de 
Bowmann. Ruptura dos capilares, passagem de proteínas e células 
inflamatórias, proliferação celulares epiteliais parietais e viscerais, 
fibroblastos e macrófagos. 
CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÓTICA CONFORME A IDADE: As três 
doenças mais importantes que causam essa síndrome são – doença 
de lesão mínima (comum em crianças), GESF (adulto jovem) e 
nefropatia membranosa (idosos). 
FISIOPATOLOGIA DA PROTEINÚRIA 
Estruturam que permitem a passagem de proteínas: pedicelos, 
diafragma, membrana basal glomerular e endotélio com seus 
poros. 
Proteinúria – diafragma da fenda: marca de doença glomerular. 
Glicocálice: carga negativa, repelindo proteínas. 
Imunológicos e não imunológicos: 
Não imune (mecânicos): agressão mecânica aos componentes de 
barreira (HAS), lesão do podócito, filtração reduzida no local de 
fusão (redução do kf), locais onde os podócitos estão separados da 
MBG (proteinúria), alterações endoteliais (perda da carga da MBG), 
defeito na endocitose de proteínas no TCP. 
Imunológico: deposição de complexos Ag/Ac, ativação das vias do 
complemento, inflamação, comprometimento da integridade da 
barreira, depuração de imunocomplexos: ligação c3b de eritrócitos. 
FUNCIONAMENTO DA BARREIRA 
170L de ultrafiltrado por dia. Dentro desse filtrado tem cerca de 
12kg de proteína por dia, a barreira filtra e os túbulos conseguem 
reabsorver praticamente tudo. A reabsorção proteica é por 
pinocitose – tem um limite, quando ultrapassa ocorre a proteinúria. 
PROTEINÚRIA 
Provocada por inflamações glomerulares que provocam alteração 
na permeabilidade as proteínas. 
Diagnóstico: urina I +++, proteinúria de 24h, proteína ou 
microalbuminúria/creatinina em amostra isolada. 
Classificação: microalbuminúria: 30-300mg/24h. proteinúria sub 
nefrótica: <6g/24h. proteinúria nefrótica > 3,5g/24h. 
Clínica: edema variável, urina espumosa, edema face. 
HIPOALBUMINEMIA 
Consequência da perda urinaria. Fígado → aumenta a produção 
(capacidade atenuada na SN). 
Linhas de Muehcker: hipoalbuminemia (na unha). 
Resposta não seletiva na produção pelo fígado, pois isso faz a 
hipercolesterolemia. Perda de proteínas de peso molecular menor, 
produção aumentada, sobrando as de peso maior. 
Hipercoagulabilidade e hiperlipidemia. 
HIPERCOAGULABILIDADE 
Proteínas da cascata da coagulação aumentadas. Agregação 
plaquetária aumentada. Potencializada: infecções, imobilidade, 
hemoconcentração. 
Tromboembolismo, acidente vascular cerebral, infarto agudo do 
miocárdio e até tromboses arteriais. Glomerulonefrite 
membranosa. Pode levar a trombose venosa renal. 
HIPERLIPIDEMIA 
Xantelasmas, colesterol total pode chegar a valores > 500mg/dl. 
Perfil lipídico da SN é altamente aterogênico. 
Risco de morte 5x maior do que a população normal. Lipoproteínas 
de baixo peso – LDL e VLDL (produz mais). Lipidúria. 
EDEMA 
MECANISMOS: 
- Underfill: crianças com doenças por lesão mínima (DLM), edema 
resultado da hipoalbuminemia, transudação de líquido para espaço 
extracelular, ativando o sistema renina angiotensina aldosterona, 
retenção de água e sódio: piora do edema. 
- Overfill: defeito na excreção de sódio, ativação do ENAc no túbulo 
coletor por enzimas proteolíticas. Aumento do volume sanguíneo, 
tendencia a hipertensão, supressão da renina. Edema e 
hipervolemia. 
O edema é causado por transudação de liquido para o terceiro 
espaço, provocando edema de MMII / gravitacional. Força de 
Starling: nosso sangue fica no compartimento intravascular graças 
a pressão coloidosmótica, a queda dessa pressão leva a 
transudação. 
UDERFILLING: Mecanismo de formação de edema nefrótico devido 
exclusivamente à hipoalbuminemia. Volume plasmático diminuído. 
Criança com doença começa a perder muita proteína na urina, isso 
faz a hipoalbuminemia e incha rosto, derrame pleural, ou seja, 
transudação, levando a redução do volume circulante efetivo. O rim 
percebe e começa a produzir renina para ativar SRAA para 
reabsorver sódio e água. 
OVERFILL: Mecanismo de formação de edema da síndrome 
nefrótica por retenção primária de sódio + hipoalbuminemia. 
Volume plasmático normal ou aumentado. 
O adulto na SN tem defeito tubular e começa a ter grande absorção 
de sódio e água, isso leva a um aumento do volume intravascular 
efeito (expansão da volemia), a congestão venosa distende o 
coração e aumenta o débito cardíaco, liberando o peptídeo 
natriurético atrial que age no rim excretando sódio e água. 
CAUSAS DE EDEMA: 1 – Cardíaco: ICC. 2 – Renal: proteinúria, 
insuficiência renal. 3 – Cirrose hepática. 4 – Hipotireoidismo. 
Mecanismo principal de formação de edema na ICC: Underfilling – 
a redução da volemia arterial efetiva leva à retenção de sódio. 
Aumento da área cardíaca, falência da bomba, débito cardíaco 
diminuído com consequente diminuição do volume que chega ao 
rim, isso leva a ativação do sistema adrenérgico para reter água e 
sódio (o rim pensa que está desidratado). 
No edema underfilling, os rins retêm sódio em decorrência de uma 
queda persistente da volemia arterial efetiva. As taxas plasmáticas 
de renina, aldosterona e HAD se elevam, o individuo pode ter sede 
mesmo com sódio plasmático normal e desenvolver hiponatremia. 
O organismo não consegue restaurar a volemia arterial efetiva com 
o volume retido, que se acumula no interstício. 
IMPORTANTE: Na fase ativa de formação de edema, ocorre balanço 
positivo de sódio (acúmulo de água e sódio). Vale tanto para 
overflow como para underfilling. 
EDEMA GENERALIZADO: Por retenção renal secundária de sódio = 
cirrose hepática. Na cirrose a pressão no capilar do sinusoide 
hepático aumenta e isso leva a transudação de líquido. 
Fígado ruim → pressão porta alta → transudação de líquido para o 
3º espaço → perda de líquido intravascular (retração volêmica) → 
rim pensa que está desidratado → retenção de sódio e água → 
fígado diminui a síntese de albumina e leva a mais transudação. 
SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA: PRINCIPAIS CAUSAS 
Doença de Lesão Mínima (DLM). Glomeruloesclerose Focal e 
Segmentar (GESF). Glomerulonefrite Membranosa (GNM). 
Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP). Amiloidose, 
mieloma múltiplo e nefropatia diabética. 
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA 
90% das crianças < 10 anos. 10-15% dos adultos. 
Ausência de anormalidade histopatológicas glomerulares na 
microscopia óptica. Geralmente, crianças com síndrome nefrótica 
não faz biópsia, apenas se casos refratários. 
Microscopia eletrônica: fusão podocitária. 
Geralmente responde bem a corticoides. 
 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 
Comum história de atopia, alergias ou eczemas. 
Fatores associados: drogas – AINES, interferon alfa, lítio e ouro 
(raro). Alergias. Malignidades – doença de Hodgkin, micose 
fungoide, leucemia linfocítica crônica. 
Patogênese: anormalidade na barreira de filtração glomerular de 
proteínas. Diafragma da fenda. Barreira de carga: membrana basal 
carregada negativamente. 
Epidemiologia: meninos 2x mais acometidos. Rara em 
afrodescendentes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Edema de evolução de dias. Geralmente acompanhada de 
infecções do trato respiratório nas formas iniciais e em recidivas. 
Crianças risco de hipovolemia. 
Ascite e derrames pleurais são comuns. Edema gravitacional, 
edema facial matutino é comum. 
Risco de infecção aumentada: peritonitepor pneumococo na 
criança – coleções liquidas, pele frágil, diluição de fatores imunes 
humorais, perda de IgG e fator B do complemento na urina, 
disfunção de macrófagos e células T. 
Risco de trombose aumentado, função renal geralmente 
preservada em crianças. IRA mais vista em adultos. 
Urina I: sem hematúria, cilindros hialinos e até lipídicos. 
EVOLUÇÃO E TRATAMENTO 
Grande resposta com corticoide: cortico-
responsiva/dependente/resistente. 
Criança: 90% tem remissão completa em 8 semanas. 
Recidivas: 70-75% por conta de infecções virais, redução abrupta 
do corticoide. 
Bom prognóstico renal. 
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL SEGMENTAR (GESF) 
Predominantemente do adulto jovem, homens 2:1, 20% das SN do 
adulto. 
10-30% proteinúria não nefrótica, podendo ter HAS e perda de 
função renal. Proteinúria nefrótica com HAS: 50%. 
DLM vs GESF: a GESF leva a insuficiência renal crônico terminal em 
30-50% dos pacientes em 10 anos. 
Tipos de GESF: Primária – idiopática, fator de permeabilidade 
circulante, linfócitos T, síntese de matriz mediada por TGF-beta, 
polimorfismo APOL1. Secundária – HIV, hepatite B, parvovírus, 
drogas. Familiar. 
HISTOLOGIA 
GESF Clássica. Peri-hilar: hialinose peri-hilar. Variante celular. Tip 
lesion: lesão no polo do glomérulo, responde bem a corticoide. 
Colapsante: colapso global de alças, HIV – evolui para crônica muito 
rápido. 
Biópsia: aumento da matriz mesangial, colapso de alças segmentar 
e focal. IF com IgM e C3. 
EVOLUÇÃO E TRATAMENTO 
HAS + negros + proteinúria + disfunção renal = 50% IRC em 6-8 anos. 
Raramente remite. 
Tratamento: anti-proteinúricos prolongam a função renal – iECA e 
BRA (redução da hipertensão glomerular e da proteinúria). 
Corticoide: 20-45% de resposta. Ciclosporina. 
Transplante: recidiva em 25-40%, perda do enxerto em 50% dos 
casos. 
GN IMUNOCOMPLEXO 
Doença glomerular mais comum no HIV. Proteinúria nefrótica. 
HIVICK (HIV imune complex kidney disease). 
Antígeno HIV e anticorpo específico. LES lik, IF full haouse com FAN 
negativo. Depósitos subespiteliais – ball in cup. 
Membranoproliferativa: HCV. 
HIVAN 
Glomerulopatia colapsante ou GESF colapsante. Microcistos 
tubulares, inflamação intersticial, injuria tubular. Hiperplasia 
celular: pseudocrescentes.IF IgM, C3 e C1q. 
Perda rápida de função. 
Causas: HIV, parvovírus B12, pamidronato, interferon. 
TENOFOVIR 
Inibidor da transcriptase reversa. Eliminação renal. Toxicidade pelo 
acúmulo intracelular tubular proximal. 
Síndrome de Fanconi: bicarbonatúria – acidose metabólica 
hiperclorêmica, proteinúria, glicosúria (sem DM), fosfatúria 
(hipofosfatemia, raquitismo, déficit de crescimento, osteomalácia), 
aminoacidúria, perda e ácido úrico, natriurese, caliúria, poliúria e 
polidipsia. 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA (GNM) 
30% dos casos de SN no adulto. Pico 30-50 anos, homem 2:1. Raro 
na infância, causa mais comum de SN em idosos. 
Associado a Neoplasias Malignas: 25-30% - tumores sólidos mama, 
pulmão e colo. Infecções: hepatite B, malária e esquistossomose. 
Reumato: LES, artrite reumatóide. 
Biópsia: depósitos subepiteliais, espiculas e espessamento da MBG, 
trilho de trem, IF IgG e C3, quando IF muito rica – LES. 
Ac anti receptor de fosfolipase A2 (anti PLAR2R) 70-80%. 
Espessamento global e difuso de alças capilares glomerulares com 
espículas. 
SN em 80%. Hematúria: 50%. Remissão espontânea: 33%. SN 
recorrente + função renal normal: 33%. Evoluem para perda renal, 
IRC: 33%. 
Fatores de risco: homens, idade avançada, HAS, proteinúria 
elevada. 
ALTO RISCO DE TROMBOSE: veia renal, embolia pulmonar, TVP. 
TRATAMENTO: iECA ou BRA, estatinas, corticoide + ciclofosfamida 
(ponticeli), ritiximab – anti-CD20. 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) 
12% das Síndromes Nefróticas (SN) idiopáticas em adultos. 
Manifestação com SN 50-70%. Hematúria quase sempre. 
HAS, anemia e complemento baixo: 30-50% dos casos. 
Classificação: primária e secundária. 
HISTOLOGIA 
Hipercelularidade mesangial, desdobramento da membrana basal, 
duplo contorno, trilho de trem. IF: IgG, IgM e C3. 
Tipos: 1 – deposito subendotelial. 2 – doença de deposito denso, 
intramembranoso. Tipo 3 – depósito subendotelial e subepitelial. 
GNMP com crioglobulinemia = petéquias. 
AMILOIDOSE E RIM 
Conceito: depósito de material protenáceo extracelular, arranjo 
felt-like, beta-preguiado. 
Discrasia de células plasmáticas, expansão clonal de células 
plasmocitárias na medula. Produção de proteína monoclonal: Ig 
inteira ou fragmento (cadeia leve ou pesada). Gamopatia 
monoclonal. 
Causas: gamopatias monoclonais de significado indeterminado, 
mieloma múltiplo, amiloidose de cadeia leve, macroglobulinemia 
de Waldestrom (IgM, anemia, hepatoesplenomegalia, 
hiperviscosidade). 
Importante descartar: HCV, HBV, tumores sólidos, linfoma. 
Amiloidose AL: frequente causada pelo MM, mais severa, também 
conhecida como primaria, cadeia leve lambda. Rins: 50-80%. 
Deposito amiloide: coração, TGI, fígado e SNC. Sobrevida de 10-14 
meses. Se houver acometimento cardíaco: 6 meses. 
Amiloidose AA: secundária a processos inflamatórios crônicos. 
Proteína amiloidogênica: é um fragmento N-terminal do amiloide A 
sérico (SAA) sintetizada pelo fígado. Artrite reumatóide. Doenças 
inflamatórias intestinais. Infecções crônicas: TB, osteomielite, 
bronquiectasias. 
Febre do mediterrâneo – responde a tratamento com colchicina, 
autossômica recessiva, judeus/armênicos, mutação: proteína 
pirina ou marenostrina gene MEFV. Clínica: crise episódicas e 
fugazes de febre e peritonite, pleurite ou sinovite na infância ou 
adolescência. 
Amiloidose familiar: genética, idade adulta, TTR – pré albumina. 
Amiloidose beta-2M: amiloidose da dialise, IRC. MHC classe I. 
Geralmente excreção renal. Síndrome do túnel do carpo, 
inflamação articular, espondiloatropatia, lesões císticas em ossos. 
50% dos doentes com < 12 anos de diálise. 
AMILOIDOSE: Cardio: IC restritiva, doença do Nó AV, IAM. TGI: má 
absorção, HDA, obstrução. Hipoesplenismo. Polineuropatia. 
Hipotensão ortostática. Purpura, equimoses. 
MIELOMA E O RIM 
Neoplasia hematológica maligna, derivada de células B, 
plasmócitos diferenciados de forma incompleta. Doença de idosos, 
média de 65 anos. 
Produção proteína M: Ig monoclonal, cadeia leve e destruição 
óssea. Mais comum: IgG e IgM. 
MIELOMA MÚLTIPLO: CRAB – calcium, renal, anemia, bone. 
Patogênese: cadeia leve Kappa tem meia vida curta 2 a 6h, filtrada 
no glomérulo. Ig pode durar semanas. 
Cadeia leve absorvida por endocitose no TCP, receptor cubilina. O 
excesso: sobrecarga lisossomal, ruptura e destruição do epitélio. 
Fibrose intersticial, síndrome de Fanconi. 
CONCLUSÃO 
A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais e sintomas, podendo 
ser provocada por muitas doenças. Importância na investigação de 
doenças secundárias. Sempre olhar a glomerulopatia da seguinte 
forma: 
1 – Qual o diagnóstico sindrômico? 2 – Existe doença sistêmica 
associada? 3 – Quais são as hipóteses diagnósticas? 4 – Há 
indicação de biópsia renal? 5 – Qual o tratamento? 
2 - Pedir testes sorológicos: 
 
Quando a taxa de excreção urinária de proteína excede 
3.500mg/dia, temos por definição o que se denomina proteinúria 
maciça. Quando isso ocorre, as consequências dessa perda, são 
mais evidentes: em primeiro lugar, a capacidade hepática de repor 
essas proteínas é superada. Como resultado, desenvolve-se 
hipoalbuminemia, ou seja, queda da [plasmática] da albumina, o 
que faz cair também a pressão oncótica sistêmica. Em 
consequência, ocorre um desequilíbrio das forças de Starling nos 
capilares sistêmicos, fazendo com que haja extravasamento de 
fluido para o interstício. Com a tendencia à retenção renal que 
acontece nesses casos, esse extravasamento se torna continuo, 
originando a formação de edema generalizado. 
De outro lado, o excesso de atividade imposto ao fígado pela 
necessidade de reporas proteínas absorvidas (e degradadas) pelos 
túbulos proximais e, principalmente, as que se perdem com a urina, 
termina por aumentar a taxa de síntese de lipoproteínas, elevando 
sua [] e levando a uma hipercolesterolemia. 
A associação dessas quatro anomalias – proteinúria maciça, 
hipoalbuminemia, edema generalizado e hipercolesterolemia – é 
denominada síndrome nefrótica. 
A síndrome nefrótica pode existir até mesmo na ausência de lesões 
renais obvias ao exame histológico, sendo observadas apenas 
poucas alterações à microscopia eletrônica: nesse caso, o quadro é 
denominado doença de lesões mínimas ou síndrome nefrótica de 
lesões mínimas. Apesar da gravidade da proteinúria e dos sintomas 
associados, a síndrome nefrótica pode responder ao tratamento 
(que consiste geralmente na adm de corticosteroides e 
imunossupressores) com remissão completa e sem sequelas, 
especialmente no caso da doença de lesões mínimas, em que as 
lesões glomerulares são tão sutis que só podem ser demonstradas 
com o uso de microscopia eletrônica. 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
 
Pressão arterial elevada, edema moderado, proteinúria moderada 
e hematúria. 
Resultado de inflamação dos glomérulos. 
Glomerulonefrite difusa aguda 
 
NEFRÍTICA NEFRÓTICA 
Hematúria Sem hematúria 
Proteinúria moderada Proteinúria maciça 
Albumina normal Hipoalbuminemia 
Edema moderado Edema generalizado 
Colesterol normal Hipercolesterolemia 
Glomérulo: inflamação Com ou s/ inflamação 
PA elevada PA normal ou baixa 
HEMATÚRIA 
A micro-hematúria é definida pela presença de mais de dois 
eritrócitos por campo de grande aumento em sedimento urinário. 
A principal causa de hematúria macroscópica é insuficiência 
urinária, a segunda é cálculo renal – hematúria urológica. 
1.000.000/ml ou 100/campo. Sedimento urinário: 10.000/ml ou 
5/campo. Dipstick urinário: falso negativo vitamina C, falso positivo 
pH>9,0. 
Padrão ouro: microscopia do sedimento urinário pós centrifugação. 
Falsa hematúria: pigmentos da beterraba, fenazopirina (piridio). 
1ml de sangue + 1L de urina: vermelha demais. 
Glomerular ou não glomerular – análise em luz polarizada, 
hemácias dismórficas >30% ou >5% de acantócitos: origem 
glomerular (glomerulonefrites). 
Principais causas de hematúrias glomerulares: crescentrica, lúpica, 
membranoproliferativa, nefropatia IgA, proliferativa mesangial. 
Não glomerulares: corpo estranho, fístula arteriovenosa, trombose 
de veia renal, tabagismo. 
A principal causa de hematúria em criança é hipercalciúria. 
Hematúria microscópica isolada assintomática: 3-4% crianças em 
idade escolar, aferir PA, proteinúria, urocultura, USG, cálcio 
urinário. Membrana fina: história familiar. Nutcracker? Reavaliar 
em 6 meses. 
Hematúria microscópica com proteinúria assintomática: elevado 
risco, nefropatia IgA, Alport, membrana fina, GESF. 
Hematúria microscópica sintomática: febre, perda de peso, rash, 
purpura, artrite, edema, HAS, oligúria, disúria. 
NEFRITE LÚPICA 
É uma glomerulonefrite por imunocomplexos e constitui uma 
complicação grave e frequente do lúpus eritematoso sistêmico. 
Esse, por sua vez, é definido por combinação de achados clínicos e 
laboratoriais. 
Complicação grave do LES. Deve ser pensada: silenciosa! Mulheres: 
8:1. Gravidade mulheres jovens. 
Maior frequência anticorpos anti-Ro, anti-Sm, anti-RNP positivos 
(NL). Depósito de imunocomplexos circulantes, ativação do 
complemento, inflamação. 
Nefrite: 60% dos adultos e 80% das crianças com LES. 
Manifestações renais em pacientes com lúpus: proteinúria 
nefrótica, hematúria, cilindros celulares, piora da função renal – 
glomerulonefrite rapidamente progressiva, hipertensão, 
hipercalemia. 
ETIOLOGIA 
Predisposição genética, deficiência em homozigose dos 
componentes C1q, C2 e C4. 17 loci: genes de sinalização de células 
B, receptores Toll-like. Ambiente. Fatores hormonais: mulheres 
jovens e gestantes. Medicamentoso. 
NEFRITE LES: Acúmulo de imunocomplexos, anti-DNA (ligação 
direta com MBG), anti-Sm, antiC1q. Depositos subepiteliais: 
formação in-situ. Depósitos subendoteliais: imunocomplexos. 
Ativação do complemento: inflamação. 
Anticorpos no LES: 
FAN: 90%, não específico, negativo no LES-Like e na SAF padrão 
pontilhado fino ou difuso. 
Anti-DNA: mais específico, 75%, frequentemente associado a NL e 
atividade de doença. De cadeia simples não tem relação com NL. 
Anti-SM: mais específico para LES, presentes 25-30% dos doentes. 
Anti-C1q: atividade de doença, papel prognóstico. C4 baixo em LES 
e CH50 determinando ativação da via clássica. GNDA: C3 é baixo. 
CLASSIFICAÇÃO DE NEFRITE LÚPICA 
1 – Mesangial mínima. 2 – Proliferativa mesangial. 3 – Focal. 4 – 
Difusa. 5 – Membranosa. 6 – Esclerosante avançada. 
TRATAMENTO: Uso de hidroxicloroquina ou difosfato de 
cloroquina para todos os pacientes. Os iECA e BRA são 
recomendáveis. Prevenir e tratar os fatores de risco para DCV. 
Estimular dieta rica em cálcio. Evitar AINES. 
Tratamento formas proliferativas: tto médio em 2 anos, indução 
de 6 meses e manutenção até completar 2 anos. Inicialmente: 
vermifugar e fazer pulsoterapia com metilpredinisolona + 
ciclofosfamida. Manutenção com azatiopina. 
GNDA 
Glomerulonefrite pós infecciosa ou glomerulonefrite proliferativa 
endocapilar aguda. Pouco comum em países desenvolvidos. 
Crianças de 2 a 14 anos, > homens 2:1. 
Infecção de pele ou garganta Streptococus pyogenes. Subgrupo 
M49: 25% nefrite pós impetigo e 5% pós amigdalite. Pele: 2-6 
semanas pós. Orifaringe: 1 a 3 sem pós. 
Biópsia demonstra hipercelularidade mesangial e endotelial, 
depósitos de IgG, IgM, C3, C4 subepiteliais – Humps. 
Terapia ATB precoce reduz chance de nefrite. 
Associação genética HLA-DR4 e DR1. 
Patogenia: antígenos nefritogênicos. Receptor de plasmina 
associado a nefrite (NAPLr) caracterizado com Gliceraldeido-3-
fosfato desidrogenase (GAPDH). Exotoxina pirogênica 
estreptocócica B (SPEB). 
GAPDH localizado no glomérulo com atividade semelhante a 
plasmina, dano local inflamatório. 
SPEB: localizado em locais de depósito de IgG e complemento, 
associado a dano imunomediado, presente nos Humps. 
Patogenia: infecção estreotocócica persiste evoluindo com 
deposito de imunocomplexos e região subendotelial e mesangial, 
iniciando uma cascata inflamatória, ativação de complemento e 
recrutamento de neutrófilos, monócitos e Mo. 
Humps (depósitos subendoteliais de SPEB) dissociação de 
imunocomplexos no espaço subendotelial, com migração e 
reconstrução na face externa da membrana basal glomerular 
(subepitelial). Depósito de C3. 
Imunomediada, ativação de complemento, formação de 
imunocomplexos. Síndrome nefrítica, GNRP, IRA, oligúria. ASLO 
(amigdalite): 80-90%, elevação 2-5sem, negativos pós impetigo. 
Anti-DNAse B (para pele): 60-70% positividade pós impetigo. 
Fr + 40%. CH50 e C3 baixos, C4 normal. Normalmente autolimitada, 
bom prognóstico, biopsia renal em casos específicos. 
NEFROPATIA POR IGA E PURPURA HS 
Glomerulonefrite proliferativa mesangial com deposição mesangial 
difusa de IgA. Hematúria episódica, deposição de IgA no mesângio. 
Muito comum, asiáticos, homens 20-30 anos. 
Depósito de IgA: cirrose, doença de Crohn, adenocarcinoma 
intestinal, micose fungoide, hanseníase, espondilite anquilosante, 
Sjogren. 
PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN: vasculite de pequenos vasos, 
pele, articulações, intestinos, purpura gravitacional, jovens, 
sintomas sistêmicos, dor abdominal e infecção recente. Forma 
sistêmica da nefropatia por IgA. 
 
Etiologia e patogênese: infecções em 50% dos casos de PHS. IVAS. 
Macro hematúria em jovens, sem relação com antígeno específico. 
Infecções: CMV, adenovírus, caxckie, EBV. Bactérias: 
campylobacter, yersínia, mycoplasma, haemophilus. 
Resposta imune comum a uma variedade de antígenos estranhos. 
IgA: A1 e A2, antígenos na mucosa levam a produção de IgA 
polimérica. Transportada até a mucosa e liberada comoslg A 
secretória. Nefropatia por IgA, o Ac depositado no mesangio é IgA1. 
NEFROPATIA POR IGA 
Clínica: Hematúria macroscópica 2 a 3 dias pós infecção. Insidiosa: 
hematúria microscópica e proteinúria sub nefrótica. Síndrome 
nefrótica clássica < 10%. 
Biópsia: Alteração de função renal, proteinúria > 1g, homens, HAS. 
TRATAMENTO DE SÍNDROMES GLOMERULARES 
HIPERTENSÃO: Alvo < 12/8, porém na GN PAS 120-130. Furosemida 
diurético de escolha, pode ser associado. iECA ou BRA: escolha, não 
dose máxima. Pode se associar iECA e BRA em paciente não DM, 
ICO. Dieta < 2g sal. Controle de peso, parar tabagismo, atv física. 
Tratamento dislipidemia: se risco cardiovascular. 
PROTEINÚRIA: iECA ou BRA: escolha. Vasodilatação de arteríola 
eferente, redução da pressão intraglomerular. Redução da 
permeabilidade da barreira de proteínas. Redução de 40-50%. 
Melhora metabólica com redução da proteinúria. 
iECA + BRA efeito adicional, risco de IRA e hiper K. Não associar 
inibidores da renina. 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
Situação clínica em que a lesão glomerular é tão aguda e grave que 
acarreta em piora de função gradativa em dias ou semanas. Não é 
autolimitada. 
GN crescêntrica: resposta proliferativa celular vista fora do tufo 
glomerular, mas dentro do espaço de Bowman, crescentes. 
Pode mostrar necrose segmentar focal: vasculites. 
Síndrome nefrítica + IRA. 
SÍNDROME DE GOODPASTURE 
IRA + Hemorragia alveolar. Anticorpo antimembrana basal 
glomerular, porção carboxiterminal, região colágena da cadeia alfa 
3. 
Vasculites de vasos grandes: Takayasu (granulomatosa – aorta). 
Vasculite de vasos médios: Kawasaki. 
 
VASCULITES DE PEQUENOS VASOS: ANCA + 
Imunocomplexos: depóstios nas paredes dos vaos. Pauci-imunes: 
mínimo ou ausente depositos de imunocomplexos nas paredes dos 
vasos, muitas vezes associados a anticorpo anticitoplasma de 
neutrófilo. Capilares glomerulares: glomerulonefrite. Pulmonares: 
hemorragia alveolar. 
Venulas dérmicas: purpura. Rins: vasculite necrotizante com 
formação de crescentes. Quando sem acometimento sistemic: 
vasculite limitada ao rim. 
CLÍNICA: Doença inflamatória sistêmica, febre, mal estar, anorexia, 
perda de peso, mialgia, artralgia. 
Envolvimento renal incomum – Churg Straus. Sd nefrítica e GNRP. 
Idade média 56 anos. Proteinúria 1,9g/24h. 
Pele: lesões nodulares, purpuras. Pulmão: capilarite com 
hemorragia alveolar, inflamação granulomatosa necrotizante, 
nódulos e cavitações. Pode pegar trato respiratório superior – 
estenose subglótica, sinusite, rinite, otite, colapso de septo nasal. 
50% EGPA, arritmias, hipocinesia ventricular. Neuropatia periférica: 
mononeurite múltipla. 
ANCA é muito raro em pessoas saudáveis, pode ter falso positivo e 
LES. 
POLIANGIÍTE COM GRANULOMATOSE. 
TRATAMENTO 
Pulso terapia de corticoide. Profilaxia de úlcera gástrica. Profilaxia 
de estrongiloidíase: vermifugação. Tratar infecções associadas. 
Ciclofosfamida. Plasmaférese. Rituxmab: anti-CD20.