Neurologia- Aula de Revisão de AVCi e AVCh

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Neurologia 
AVC Isquêmico 
Depois da fase hiperaguda, deve ser feita uma 
investigação quanto ao mecanismo que levou ao 
AVC. Essa investigação pode ser feita com 
doppler de vasos e coração. 
Quanto a etiologia 
De pequenos vasos: 
Lacuna microvascular (diagnostico pela imagem 
do paciente na internação depois da fase 
hiperaguda), será dupla antiagregação com AAS 
e clopdogrel por três meses. 
De grandes vasos: 
O tratamento será AAS OU clopidogrel e, 
posteriormente, avalia se há a necessidade ou 
não de ser feita alguma cirurgia nesses vasos 
Cardioembólico 
Anticoagulante 
Quadro Clínico 
Vai ser apresentado um quadro clínico de uma 
síndrome neurovascular, com déficit neurológico 
focal. Exemplos: 
Hemiparesia direita + afasia -> síndrome 
neurovascular acometendo cerebral média 
esquerda. 
Hemiparesia esquerda + heminegligência -> 
cerebral média direita. 
Hemianopsia homônima -> lesão em território 
posterior da artéria occiptal, em córtex 
contralateral. 
Ataxia cerebelar -> território posterior do 
cerebelo. 
Hemiparesia direita + afasia de expressão -> 
ínsula esquerda (giro pré-central esquerdo), na 
cerebral média esquerda. 
O único exame diagnóstico na fase hiperaguda 
do AVC é o dextro. 
Tomografia apenas para dizer se há ou não 
sangramento na fase hiperaguda 
(hipoatenuação). 
Diagnósticos diferenciais de AVC 
• Epilepsia 
• Infecções sistêmicas 
• Tumores cerebrais 
• Distúrbios tóxico-metabólicos 
• Vertigem postural benigna 
• Cardiopatia isquêmica 
• Síncope 
• Traumatismo Craniano. 
Conduta 
Depende de qual fase do AVC o paciente está 
Janela de trombólise: 4,5h da última vez em que 
foi visto bem- a conduta será sempre a de 
trombólise (é quebrar o trombo, não é 
antiagregar e nem anticoagular) 
Para a trombólise, é necessário colocar o 
paciente nos critérios de inclusão e se certificar 
de que não há nenhum critério de exclusão. 
Critérios de inclusão: 
• AVC com sintomas debilitantes 
• Mais de 18 anos 
• Início dos sintomas até 4,5h da última vez 
visto bem 
Contraindicações 
Plaquetas < 100.000 
Discrasia sanguínea 
INR > 1,7 
TCE grave nos últimos 3 meses 
AVCi últimos 3 meses 
Hemorragia intracraniana prévia 
História de hemorragia sub araracnoidea 
História de endocardite infecciosa história de 
dissecção aortica 
Cirurgia no SNC nos últimos 3 meses 
Neoplasia intraxial craniana 
Neoplasia ou sangramento no TGI nos últimos 21 
dias 
Hemorragia interna ativa 
PA > 185x110 intratável 
Atenção: não é uma contraindicação absoluta. 
Para o tratamento, se deve baixar apenas um 
pouco menos que esse nível (tridil). 
Discrasia sanguínea 
Uso de heparina < 48 com tempo de 
tromboplastina parcial ativa (TTPa) alterado 
Enoxaparina dose anticoagulante completa < 
24h 
Uso de novos anticoagulantes orais (NOACs) 
com alteração nos testes de coagulação 
TC crânio com hiperatenuação 
TC crânio com hipodensidade extensa (> 1/3 do 
hemisfério) 
Objetivos do tratamento do AVC (além da 
trombólise), também incluem a profilaxia 
secundária, que consiste em: 
Evitar lesão secundária e otimizar a circulação 
colateral, por meio de: 
Não permitir febre, hipoxemia, engasgos, 
hiper/hipoglicemia. 
Hidratação adequada. 
Se o paciente não é elegível para trombólise, se 
pode realizar a profilaxia secundária 
Para os AVCs que chegam já em fase aguda 
(primeiras 24-48h), quando já passou a janela de 
trombólise, e ainda não se sabe qual foi o 
mecanismo (cardioembólico, pequenas ou 
grandes artérias etc.), o protocolo é ofertar a 
todos os pacientes um antiagregante (AAS ou 
clopidogrel (se posteriormente descobrir que a 
causa for cardioembólica, vai usar anticoagulante 
depois, mas no começo vai receber 
antiagregante do mesmo jeito)) e estatina. (além 
de evitar danos secundários e otimizar a 
circulação colateral) 
Após esse tratamento, se deve investigar a 
causa que levou ao AVC, por meio de um estudo 
de vasos (doppler de carótidas, angiotomografia/ 
angioressonância de artérias cervicais e 
intracranianas, além de um estudo do coração 
feito por raio X de toráx, ECG e ecocardiograma 
(se foi de grandes artérias ou cardioembólico) 
Posteriormente, cabe o neurologista (e não ao 
clínico) ajustar a terapia adequada, pois pode 
ocorrer transformação hemorrágica. 
Quando o paciente chega no PS com suspeita 
de AVC, se deve pegar um acesso e já mandar 
a amostra para fazer hemograma e 
coagulograma, mas não se espera chegar os 
resultados para a trombólise, a não ser que o 
paciente afirme que tem discrasia sanguínea, faz 
uso de anticoagulante, é hepatopata etc. caso 
contrário, se deve assumir que o paciente não 
tem essas contraindicações e logo trombolisar 
AVC Hemorrágico 
Lembrar das diferenças da hemorragia 
intraparenquimatosa para a hemorragia 
subaracnóidea- acontecem em localizações 
muito diferentes. 
Hemorragia intraparenquimatosa 
Quadro clínico 
Mesmos que isquêmicos 
Cefaleia, náuseas, vômitos, sonolência 
(hipertensão intracraniana) 
Piora dos sintomas ao longo de minutos a horas 
– expansão. 
 
Hemorragia subaracnoide 
Quadro Clínico 
Mais rápido do que hemorragia parenquimatosa 
Cefaleia, náuseas, vômitos, sonolência, convulsão 
Presença de sinais de irritação meníngea 
(inflamação) 
Opstóteno com breve perda de consciência 
Hipertermia, aumento PA 
Normalmente não há déficits focais se ocorrer 
por compressão aneurismática (vasoespasmo) 
de NNCC 
Nos dois casos, se deve controlar a pressão, 
tratar a hipertensão intracraniana (elevação de 
cabeceira, sedação, diuréticos, hiperventilação, 
manitol), evitar danos secundários causados por 
hipo/hiperglicemia, hipertermia e deixar o 
paciente hidratado. 
No caso da subaracnoide, se pode administrar 
nimodipil para evitar vasoespasmo. 
Ambos têm indicação cirúrgica (não vai cobrar 
as indicações): 
- O tipo de cirurgia na intraparenquimatosa 
depende do volume e do local 
- Na subaracnoide, há a necessidade de clipar o 
aneurisma. 
Se houver uma questão com clínica sugestiva de 
HSA (cefaleia, rigidez de nuca, opstóteno etc.), 
entretanto, a tomografia está normal, não se 
pode descartar que não é HSA apenas pela TC, 
pois também é indicado puncionar o líquor para 
ver a coloração. 
Não vai cobrar classificação de HSA. 
 
Vai cobrar as complicações da HSA: 
Ressangramento 
Vasoespasmo e isquemia 
HIC 
Hiponatremia 
Convulsão 
Anatomia 
Vai cobrar de maneira indireta (raciocínio clínico 
e território topográfico) 
Exemplos de manifestações clínicas e 
topografia 
Fraqueza importante, atrofia, fasciculações e 
reflexos hipoativos ou abolidos: síndrome de 
neurônio motor inferior (corno anterior da 
medula) 
Fraqueza, atrofia não muito pronunciada, 
reflexos exaltados (os patológicos também estão 
presentes- Babinsky), espasticidade, tônus 
hipertônico: Síndrome Piramidal (giro pré-central). 
Tronco 
Síndrome mais complexas com muitos sintomas 
Pode cobrar em qual altura do tronco de acordo 
com o nervo craniano, exemplo: 
Disfunção de IX e X par- disfagia, alteração da 
motricidade do véu palatino, diminuição da 
sensibilidade do reflexo nauseoso: bulbo médio-
alto 
Alteração vestibular, de mímica facial, do nervo 
abducente- ponte baixa (VI e VII par). 
Alteração do troclear- ponte alta. 
Alteração do III par- mesencéfalo alto. 
Ínsula esquerda -> área de Brocat -> afasia de 
expressão. 
Giro pré-central -> hemiparesia contralateral. 
Giro pós-central -> hemi/hipoestesia contralateral. 
Córtex occiptal -> hemianopsia contralateral 
Ataxia -> cerebelo. 
Exame Neurológico 
Vai dar um quadro clínico com uma manobra 
alterada e perguntar se é território anterior ou 
posterior. 
“Os sinais apresentados são ataxia apendicular?” 
Manobra index-nariz alterada + a manobra 
calcanhar-nariz alterada -> indica alteração de 
cerebelo e quem irriga essa região é a artériaposterior vértebro-basilar. 
Qual é o território de irrigação? 
Caso de cefaleia + náusea + vomito + foto de 
fundo de olho (normal ou com papila cheia de 
hemorragia): interna ou não? 
Exame neurológico + fundo de olho 
 normal 
Paralisia facial: é de padrão central ou periférico? 
Cabe internação ou não? 
Central- só acomete andar inferior 
Periférico- acomete andar superior e inferior (via 
de regra- Paralisia de Bell). Há exceções, as 
centrais extendidas.