HEPATITES VIRAIS

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Referências:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
Boletim Epidemiológico. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde Número Especial | Jul. 2021
Guia de Vigilância em Saúde : volume único [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 4ª. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019.
Roberto Focaccia e Veronesi 5ed. Vol1. Tratado de infectologia. 
HEPATITE C
ETIOLOGIA
A hepatite C é causada pelo HCV. Esse vírus é membro Hepacivirus, da família Flaviridae.
Genoma é constituído por uma única molécula de RNA.
Genoma viral é traduzido via IRES para produzir uma poliproteína, que é clivada durante e após a tradução por proteases celulares e virais em dez produtos gênicos. A
região amino-terminal codifica as proteínas estruturais, que são aquelas incorporadas
na partícula viral: a proteína do capsídeo (C) e as glicoproteínas de envelope (E1 e E2).
Os dois terços carboxi-terminais da poliproteína codificam as proteínas não estruturais:
p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B. Por de+nição, as proteínas não estruturais são expressas nas células infectadas, mas não são incorporadas na partícula viral.
Genoma viral é replicado pela NS5B; a proteína NS5A tem papel regulatório na replicação do vírus e a proteína NS3 possui uma porção com função helicase, que também é importante para a replicação do genoma viral.
EPIDEMIOLOGIA
De 1999 a 2020, foram notificados no Brasil 262.815 casos confirmados de hepatite C no Brasil, sendo 58,9% no Sudeste. 
Dentre os 262.815 casos confirmados de hepatite C desde 1999, 151.312 (57,6%) ocorreram em indivíduos do sexo masculino e 111.398 (42,4%) em indivíduos do sexo feminino. Apesar de o número de casos entre homens ser superior, observa-se estabilidade na razão de sexos desde 2010, com média de 13 casos em homens para dez casos em mulheres em 2020
maior percentual dos casos notificados de hepatite C ocorreu na faixa etária acima de 60 anos:
Os óbitos por hepatite C são a maior causa de morte entre as hepatites virais
TRANSMISSÃO
São transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutânea e vertical), esperma e secreção vaginal (via sexual). 
A transmissão pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessórios de manicure e pedicure, materiais para colocação de piercings e para confecção de tatuagens, materiais para escarificação da pele em rituais, instrumentos para uso de substâncias injetáveis, inaláveis (cocaína) e pipadas (crack).
Além disso, a transmissão pode ocorrer em acidentes com exposição a material biológico, procedimentos cirúrgicos e odontológicos, hemodiálise, transfusão e endoscopia, entre outros, quando as normas de biossegurança não são aplicadas.
A transmissão vertical das hepatites também pode acontecer no momento do parto.
-Sangue e Derivados
-Transplantes de órgãos e tecidos
-Uso de drogas
-Hemodiálise
-Risco pós-esposição ocupacional
-Risco pós-exposição percutâneo e outras situações (tatuagem, piercing, cortador de cutícula, barbeador, lâmina...)
-Transmissão perinatal
-Por via sexual
FISIOPATOLOGIA
VHC interfere no sistema imune do hospedeiro dimnuindo sensibilidade ao sinterferons, inibindo células NK, escpaa da resposta de anticorpos.
A infecção pelo vírus gera um estado antiviral nas célula sinfectados e tecidos vizinhos, vírus se replica A resposta do hospedeiro pode ser desencadeada por receptores específicos da célula ou sinalizações que induz a expressão d egenes antivirais, O RNA contem elementos que desencadeam qapresentando receptores de membrana ou tipo toll.
-Hpeatocitos – estimula RGI-1 e TLR3 induzindo ativação de IRF3 E IRF-7 que se deslocma para o núcleo da célula e atuam sobre os promotores de IFN-b levando a resposta transcricional.
-IFN-b se liga a receptores, induz cascata de Jak-STAT e se liga a genes promotoresestimulados pelo IFN(GEI)-GEI são efetores do hospedeiro e desencadeam sistema moleculares.
-Produção de IFN pode influenciar na replicação do VHC e resultar em efeitos antivirais.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas da infecção pelo HCV estão presentes na minoria de casos (20% a 30%) e geralmente são inespecífi cos, tais como anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal. Uma menor parte dos pacientes apresenta icterícia ou escurecimento da urina (WESTBROOK; DUSHEIKO, 2014). Casos de insufi ciência hepática ou casos fulminantes são extremamente raros (FARCI et al., 1996). A eliminação viral espontânea, após a infecção aguda pelo HCV, ocorre em 15% a 40% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro parecem associados à eliminação viral espontânea, tais como idade inferior a 40 anos, sexo feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos, como polimorfi smo CC da interleucina-28B (IL28B) (SHARMA; FELD, 2014). Quando estão presentes sintomas inespecífi cos, o diagnóstico diferencial é possível apenas com a realização de testes para detecção de anticorpos ou para a detecção do RNA do HCV (HCV-RNA).
A definição de hepatite C aguda se dá por:
› Soroconversão recente (há menos de seis meses) e com documentação de anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, e anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias; OU
	› 
	Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA em até 90 dias após o início
d os sintomas ou a partir da data de exposição, quando esta for conhecida.
	
	
Manifestações extra-hepáticas
Além das alterações extra-hepáticas, existem manifestações clínicas e laboratoriais
extra-hepáticas fortemente relacionadas à hepatite C. Dentre estas, podem-se citar as
seguintes: crioglobulinemia, linfoma de células B, porfi ria cutânea tarda, líquen plano, neuropatia e glomerulopatias. Quanto às manifestações possivelmente associadas ao HCV,
têm-se: úlcera corneana (úlcera de Mooren), doença da tireoide, fi brose pulmonar, síndrome de Sjögren, doença renal crônica, diabetes tipo II, vasculite sistêmica (poliarterite
nodosa, poliangiite microscópica), artralgias, mialgias, poliartrite infl amatória, trombocitopenia autoimune e disfunção neurocognitiva, dentre outras.
A defi nição de hepatite C crônica se dá por:
› Anti-HCV reagente por mais de seis meses; E
› Confi rmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais de seis meses.
DIAGNOSTICO
Alguns grupos devem ser testados 1x ao ano:
Pessoas vivendo com o vírus da imunodefi ciência humana (HIV) – PVHIV;
› Pessoas sexualmente ativas prestes a iniciar Profi laxia Pré-Exposição (PrEP) ao HIV (a indicação de testagem seguirá o protocolo de PrEP);
›Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas infecções sexualmente transmissíveis;
›Pessoas trans;
› Trabalhadores(as) do sexo;
› Pessoas em situação de rua
Alguns grupos devem ser testados 1x na vida pelo menos:
›Pessoas com idade igual ou superior a 40 anos;
›Pacientes ou profi ssionais de saúde que tenham frequentado ambientes de
hemodiálise em qualquer época;
› Pessoas que usam álcool e outras drogas;
Pessoas com antecedente de uso de drogas injetáveis em qualquer época,
incluindo aquelas que as utilizaram apenas uma vez
› Pessoas privadas de liberdade;
›Pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de
1993 ou transplantes em qualquer época;
› Pessoas com antecedente de exposição percutânea/parenteral a sangue ou outros materiais biológicos em locais que não obedeçam às normas da vigilância sanitária (ambientes de assistência à saúde, realização de tatuagens, escarificações, piercing, manicure, uso de lâminasde barbear ou outros instrumentos perfurocortantes);
› Pessoas com antecedente ou em risco de exposição a sangue ou outros
materiais biológicos contaminados: profi ssionais de saúde, cuidadores de
pacientes, bombeiros, policiais, etc.;
› Crianças nascidas de mães que vivem com o HCV;
›Familiares ou outros contatos íntimos (comunicantes), incluindo parceiros sexuais, de pessoas que vivem com ou têm antecedente de infecção pelo HCV
›Pessoas com antecedente de uso, em qualquer época, de agulhas, seringas de vidro ou seringas não adequadamente esterilizadas, ou de uso comparti lhado, para aplicação de medicamentos intravenosos ou outras substâncias lícitas ou ilícitas recreativas (vitamínicos, estimulantes em ex-atletas, etc.);
› Pacientes com diagnóstico de diabetes, doenças cardiovasculares, antece dentes psiquiátricos, histórico de patologia hepática sem diagnóstico, elevação de ALT e/ou AST, antecedente de doença renal ou de imunodepressão, a qualquer tempo.
Diagnóstico laboratorial
» Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) – pode ser detectado por meio do teste rápido ou teste sorológico laboratorial. Esse marcador indica contato prévio com o vírus. É detectado na infecção aguda ou crônica e no paciente curado, não permitindo diferenciar, portanto, a fase da doença. Após a infecção, esse marcador demora de oito a 12 semanas para ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
» HCV-RNA (RNA do HCV) – pode ser identifi cado no soro ou plasma antes da presença do anti-HCV a presença do HCV-RNA, pode ser detectado entre uma e duas semanas após a infecção. Os níveis séricos do HCV-RNA aumentam rapidamente durante as primeiras semanas, atingindo os valores máximos de 105 a 107 UI/mL imediatamente antes do pico dos níveis séricos de aminotransferases, podendo coincidir com o início dos sintomas Quando não detectado, pode indicar a cura natural, clareamento viral ou resposta sustentada ao tratamento.
»testes de carga viral (CV) - testes moleculares quantitativos, são capazes de quantifi car o número de cópias de genomas virais circulantes em um paciente
Genotipagem
O exame de genotipagem do HCV utiliza testes moleculares capazes de identificar os genótipos, subtipos e populações mistas do HCV. A metodologia utilizada para a
genotipagem exige que a amostra apresente carga viral mínima de 500 UI/mL, comprovada por teste de quantifi cação de HCV-RNA realizado em um período anterior máximo
de 12 meses. Quando não for possível caracterizar o genótipo, como nos casos que
apresentam carga viral do HCV inferior ao limite de detecção (500UI/mL),
deve-se considerar o mesmo esquema terapêutico proposto para o
genótipo 3
TRATAMENTO
O tratamento da hepatite C está indicado na presença da infecção aguda ou crô-
nica pelo HCV, independentemente do estadiamento da fi brose hepática.
O estadiamento poderá ser realizado por qualquer um dos métodos disponíveis: APRI ou FIB4, biópsia hepática ou elastografi a hepática.
Critérios de inclusão
Incluem-se neste PCDT todos os pacientes com diagnóstico de infecção pelo HCV,
conforme critérios de diagnóstico estabelecidos no capítulo 2, “Diagnóstico”.
3.2 Critérios de exclusão
Excluem-se deste PCDT:
› Crianças com idade inferior a três anos;
› Pacientes oncológicos com cirrose Child-Pugh B ou C, ou cuja expectativa de vida seja inferior a 12 meses, sem remissão da doença (nos casos de doença em remissão, a indicação de tratamento poderá ser individualizada);
› Pacientes adultos com cirrose descompensada e indicação de transplante hepático com MELD score ≥20, ainda não submetidos a transplante hepático (caso o tempo de espera na fi la para o transplante seja superior a seis meses, a indicação do tratamento medicamentoso poderá ser discutida individualmente);
› Pacientes cuja expectativa de vida for inferior a 12 meses, devido a hepatopatia e outras comorbidades, os quais poderão ter a indicação de tratamento individualizada (CHUNG et al., 2018);
› Pacientes com hipersensibilidade ou intolerâncias que impossibilitem o uso de todas as alternativas terapêuticas previstas neste PCDT.
Pacientes com idade maior ou igual 18 anos, não submetidos a tratamentos prévios com DAA
Pacientes com idade maior ou igual 18 anos, submetidos a tratamentos prévios com DAA
HEPATITE D
A hepatite D é causada pelo vírus da hepatite D (HDV, anteriormente conhecido
como agente Delta), podendo apresentar-se como infecção assintomática, sintomática
ou de formas graves. O HDV é um vírus defectivo, satélite do HBV, que precisa do HBsAg
para realizar sua infecção. A infecção Delta crônica é a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas na Itália, na Inglaterra e na região
amazônica do Brasil. Devido à sua dependência funcional em relação ao HBV, o vírus
Delta tem mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV. Os portadores crônicos
inativos do vírus B são reservatórios importantes para a disseminação do vírus da hepatite Delta em áreas de alta endemicidade de infecção pelo HBV.
11.1 Partícula viral
O HDV é o único membro da família Deltaviridae, gênero Deltavirus, sendo um vírus
considerado similar aos viroides, vírus de RNA que infectam plantas. O vírion é composto por uma partícula esférica de, aproximadamente, 36nm de diâmetro, que apresenta,
em sua porção mais externa, um envelope bilipídico contendo as três formas do HBsAg,
do qual o HDV depende para conseguir infectar novas células (Figura 18). O nucleocapsídeo é composto por uma molécula de RNA circular de +ta simples (em formado de
“rodo” ou “bastonete”) que contém 1.679 nucleotídeos e, aproximadamente, 200 cópias
do antígeno do vírus da hepatite D (HDV-Ag) por genoma. A única proteína codi+cada
pelo genoma viral é o HDV-Ag. A estrutura do genoma viral, bem como sua composição
nucleotídica, permite relacionar o HDV com os viroides vegetais. O RNA viral é uma ribozima, ou seja, uma molécula de ácido nucleico com capacidade catalítica (GHAMARI et
al., 2013; HUGHES; WEDEMEYER; HARRISON, 2011).
11.2 Variabilidade genética
Foram identi+cados, até o momento, oito genótipos do HDV, denominados por
números (de 1 a 8), os quais possuem divergências de até 16% entre as sequências nucleotídicas dentro do mesmo genótipo e de 20% a 40% entre os diferentes genótipos.
O genótipo 1 é o mais presente no mundo, e existem evidências de que pode haver
subtipos dentro desse genótipo. O genótipo 2 foi, originalmente, identi+cado no Japão,
sendo encontrado, predominantemente, em Taiwan. Esse genótipo está associado a
uma doença menos agressiva do que a decorrente do genótipo 1. Os outros genótipos,
em especial o genótipo 3, foram identi+cados em surtos ocorridos em diferentes locais
do mundo, principalmente nos continentes americano e africano
EPIDEMIOLOGIA
No período de 1999 a 2020, foram notificados no Brasil 4.150 casos confirmados de hepatite D. A maior ocorrência se deu na região Norte.
A maioria dos casos em toda a série histórica foi entre homens
A distribuição etária dos casos notificados de hepatite D demonstrou
que a população infectada é mais jovem; mais da metade dos
indivíduos (50,8% do total de casos) possuía idade entre 20 a 39 ano
Diganostico
O diagnóstico da hepatite D pode ser realizado tanto pela detecção de anticorpos
anti-HDV quanto pela pesquisa de marcadores diretos, como o antígeno do HDV, e pela
detecção do genoma viral circulante (CIANCIO; RIZZETTO, 2014; SMEDILE et al., 2013).
A hepatite D deve ser investigada em indivíduos que apresentem resultados reagentes em imunoensaios para o HBsAg e que residam ou tenham estado em áreas endêmicas para esse agravo.
O diagnóstico sorológico da hepatite Delta é baseado na detecção de anticorpos anti-HDV IgG em paciente com suspeita de exposição recente para o agente infeccioso. Pacientes portadores de hepatite B residentes em áreas endêmicas ou com antecedente epidemiológico correspondente são candidatos à investigação. Caso estes apresentem exame anti-HDV IgG reagente, a confirmação da hepatite Delta será realizada por meio do somatório das informações clínicas,epidemiológicas e demográficas.
A confirmação do diagnóstico também poderá ser realizada por meio da quantificação do HDV-RNA ou Anti-HDV IgM, atualmente realizados apenas em caráter de pesquisa clínica.
Excepcionalmente, a confirmação diagnóstica poderá ser realizada por meio do exame de histopatologia para identificação da hepat
» Anti-HDV total anticorpos contra o vírus da hepatite D das classes IgM e IgG, simultaneamente.
» HDV-RNA – é utilizado como marcador de replicação viral tanto na fase aguda como na fase crônica da doença e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias após a infecção.
Na infecção pelo vírus da hepatite D, observam-se as seguintes formas de ocorrência:
• Superinfecção – portador crônico do HBV e que se infecta pelo vírus Delta.
• Coinfecção – infecção simultânea pelo HBV e vírus Delta em indivíduo suscetível.
Tratamento
Todos os pacientes portadores de hepatite Delta são candidatos à terapia composta por alfapeguinterferona 2a e/ou um análogo de núcleos(t)ídeo (tenofovir ou entecavir) (166).
A presença de sinais e sintomas que demonstram atividade da doença hepática e/ou exames de função hepática com elevação dos índices de AST/ALT justificam imediata renovação do tratamento por mais 48 semanas, totalizando 96 semanas de terapia combinada. Ao final da 48ª ou da 96ª semana, os pacientes deverão continuar apenas com os medicamentos de administração oral
FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO DA HEPATITE DELTA 
LUXOGRAMA PARA DEFINIÇÃO DO ANÁLOGO DE
NÚCLEOS(T)ÍDEO PARA TRATAMENTO DA HEPATITE DELTA