Utilidades para o Ambulatório de Pré-Natal

PRÁTICA I DE GO – 30/05/2022 – HOSPITAL MATERNIDADE DE JUAZEIRO
- Caso de placenta de inserção baixa. Quando, após 28 semanas, a placenta continua recobrindo a abertura do colo uterino, diz-se que é uma placenta prévia (PP). Alguns fatores de risco são parto prematuro, >35 anos e histórico de cirurgias anteriores (cesárea, remoção de fibroide uterino). O principal sintoma é o sangramento vaginal brilhante sem dor na 2ª metade da gestação. Também pode causar hemorragia grave antes ou durante o parto. Geralmente é necessário cesárea. Uma placenta pode ter inserção baixa, mas se for antes de 28 semanas ainda pode subir.
- Exame denotando colo uterino sem afunilamento. Isso denota que não há presença de incompetência istmo cervical, quando o útero se afunila e abre-se de dentro para fora antes do trabalho de parto. Aumenta a chance de prematuridade. A abertura é indolor e pode resultar em parto no 2º trimestre.
- Cálculo de IG:
	- Pela DUM.
	- Pelo USG geralmente é mais fidedigno quando feito com USG de 1º trimestre. É estimada a idade gestacional pelo tamanho do feto. Geralmente apresenta margem de erro de 4-5 dias, mas é operador dependente. 
- O exame de Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) deve ser sempre solicitado na gestante entre 24-28 semanas, para verificar diabetes gestacional. Lembrar que a GJ na grávida já é considerada alterada a partir dos 90, e o TOTG a partir dos 140.
	- Caso alterado, iniciar com MEVs e fazer o perfil glicêmico após 02 semanas para avaliar efeito da dieta (inclui GJ e as glicemias pós-prandiais). 
		- Valores normais: 85 em jejum e 120 nos pós-prandiais.
	- Em caso de perfil glicêmico ainda anormal mesmo com MEVs, iniciar com Metformina e Insulina (dá-se preferência a essa, geralmente a NPH).
	- O diabetes gestacional, principalmente quando não tratado, pode causar aumento do peso esperado do feto, levando a um bebê GIG (Grande para a Idade Gestacional). Também pode causar polidrâmnio (lembrar que o âmnio nada mais é que a urina do feto, e assim como no DM normal o feto também passa a ter poliúria).
	- Se a mulher já tinha diabetes prévio à gestação, geralmente retoma-se às medicações anteriores.
- A altura do fundo uterino pode ser aferida a partir dos 12cm (após 12ª semana), quando o fundo sai de dentro da bacia. Na 20ª semana encontra-se à altura da cicatriz umbilical, e a partir daí cresce em torno de 1cm/semana. 
- Exames de rotina no pré-natal:
	- Tipagem sanguínea.
	- Eletroforese de hemoglobina.
	- 5 sorologias: aquelas nas quais é possível intervir ainda durante a gestação.
		- HIV TARV.
		- Sífilis Penicilina Benzatina.
		- HVB injeções de imunoglobulina e Lamivudina.
		- Toxoplasmose Espiramicina.
		- HCV ainda não tem tratamento na gravidez.
	- TOTG e GJ.
	- Hb e Ht.
	- Teste de Coombs verificar se a mulher que é Rh- foi imunizada quando nascimento de RN Rh+.
- Lembrar da anotação G4P2A1
	- Significa que a mulher gestou 4 crianças, sendo que passou por dois partos e um aborto. Se a mulher não estiver grávida no momento, isso significa que uma das concepções foi de gêmeos. 
	- Lembrar que essa anotação não inclui a morte do feto após 24 semanas.
- Zika na gestação a maioria das mulheres não vai apresentar complicações do RN após nascimento, mas é interessante pedir um USG Doppler para verificar a morfologia cefálica do feto. 
- A suplementação que é sempre essencial em qualquer gravidez é o ácido fólico e o sulfato ferroso. O ácido fólico auxilia na formação encefálica da criança e deve ser utilizado no mínimo 30 dias antes de engravidar, e pode ser suspendido ao fim do 1º trimestre. O sulfato ferroso deve ser utilizado até o final.
- Qualquer bacteriúria na gestação deve ser tratada, mesmo que assintomática. O objetivo é evitar o desenvolvimento de sepse neonatal, causa principalmente por estreptococos do grupo B. Caso necessário, pode ser feita penicilina intra-parto.
- A percepção dos movimentos fetais pela mãe ocorre apenas a partir da 18ª-19ª semanas. Não é motivo de preocupação se a mãe não sentir, pois apenas pode dizer que no período em que o feto se move ela não está prestando atenção.
- O antidepressivo mais recomendado para uso na gestação é a sertralina.
- A Metildopa é o anti-hipertensivo mais utilizado para tratamento da HAS gestacional e prevenção da pré-eclâmpsia (PE). É um agonista alfa-2. Pode ser utilizado também com a Nifedipina (um BCC).
	- Dose inicial do Metildopa é 750mg.
	- Lembrar dos critérios para PE: LOA e proteinúria (alteração da função renal).
	- Nas gestantes com HAS prévia, lembrar de não baixar demais a PA, pois isso pode causar hipofluxo para o RN. O ideal é manter em níveis estáveis.
- O uso de AAS também diminui o risco de PE. Deve sempre ser utilizado em gestantes com histórico de HAS crônica, PE prévia, trombofilias, etc.
	- Usar a partir da 12ª semana e manter até a 36ª, junto com cálcio.
	- Iniciar a AAS tardiamente não tem benefícios, e portanto não precisa utilizar.
	- Gestantes com HAS ou diabetes gestacional devem ser internadas a partir da 38ª semana, para induzir o parto caso seja necessário.
	- HAS deve ser acompanhada na gestação através de função renal e proteinúria, inclusive na hora do trabalho de parto.
- Anemias na gestação costumam ser dilucionais, ou seja, de diluição do sangue. Quando de outra causa, geralmente a mãe já possuía essa anemia previamente. Lembrar que o sulfato ferroso já faz a prevenção de anemias no feto e na mãe.
	- Nesses casos, pedir dosagem de vitamina B12, eletroforese de hemoglobina (verificar deficiências como anemia falciforme), ferritina (anemia carencial), ác. fólico e também exames para verificar hemólise.
	- Hb normal na gestante é aquela de 11 a 13.
- A apresentação mais comum de um feto no útero é a cefálica (cabeça na bacia), e com o dorso à esquerda.
- Fazer um USG, de preferência Doppler morfológico (não tem no SUS), entre 20-24 semanas, para verificar presença de mal-formações fetais.
- Dores na coluna durante a gestação podem indicar estiramento dos ligamento da coluna por causa do crescimento do útero, além do reposicionamento dos órgãos.
- Infecções de pele fúngicas são comuns na gravidez, principalmente em região de virilha, devido à queda na imunidade. O tratamento é feito principalmente com corticoide + cetoconazol.
- O Índice de Líquido Amniótico (ILA) é feito pelo ultrassonografista e é feito dividindo a cavidade uterina em quatro quadrantes, medindo o maior bolsão de líquido em cada um deles e somando. 
	- O valor normal é de 8 a 18. Menos que 8 indica diminuição do líquido, e menos que 5 indica oligodrâmnio. Mais que 18 indica aumento, e mais que 25 indica polidrâmnio.