Fisiopatologia - Introdução ao Pulmão - Aspectos da Normalidade

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Introdução ao Pulmão - Aspectos da Normalidade
Na macroscopia, há tonalidade levemente rosada é dada pelo balanço entre o componente aéreo e o componente vascular do órgão. Se há desbalanceamento, como em casos de pneumonia (em que há aumento do aporte sanguíneo para o órgão), temos o pulmão assumindo uma tonalidade muito mais avermelhada, como o fígado.
Pulmão é revestido pela pleura visceral, que é fina, transparente e brilhante. Em patologias desta estrutura, temos o aspecto pleural em véu e fibrose. 
O sistema de condução de ar é composto por brônquios e bronquíolos, que acabam na parte respiratória da árvore respiratória, representada pelos alvéolos. 
A primeira porção da árvore é composta pelos brônquios segmentares, que direcionam-se para cada lobo pulmonar. Cada brônquio segmentar dará origem a cerca de cinco subdivisões. Cada subdivisão desta dará origem a outras quinze subdivisões. 
Os brônquios contam com estruturas rígidas, cartilaginosas, que são incompletas e vão diminuindo à medida que as subdivisões são geradas. Nos bronquíolos já não há cartilagem. Bronquíolos respiratórios, que surgem como ramificações dos bronquíolos, já contam com paredes com alvéolos. Assim, parte de sua parede tem aspecto de bronquíolo, parte tem aspecto de alvéolos. 
Histologicamente, há importantes diferenças entre brônquios e bronquíolos. Isto é importante para a compreensão de distúrbios de pequenas vias aéreas. Os brônquios possuem estruturas “armadas”, com cartilagem em seu entorno que impedem seu colapso, sua luz é ampla, possui glândulas seromucosas (inexistentes no bronquíolo). Seu epitélio é ciliado, com células caliciformes produtoras de muco, muito raras nos bronquíolos. 
Fumantes podem alterar este epitélio brônquico, aumentando a presença de glândulas seromucosas (hiperplasia e maior produção de muco, com tosse expectorante). Nos bronquíolos, não há aumento destas glândulas, mas neste caso, ocorre aumento do número de células secretoras, que passam a secretar muco na luz. Como os bronquíolos não contam com cartilagem em seu entorno, eles podem colapsar mais facilmente.
Epitélio do brônquio é pseudoestratificado, cilíndrico, com núcleos em várias alturas e destaque para células ciliadas, mucosas, bem como presença de células basais. A porção entre o epitélio e a camada muscular lisa do brônquio chamamos lâmina própria. Abaixo dela estão as glândulas seromucosas, a cartilagem, os vasos e os nervos.
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Dentre as células mais abundantes, temos as ciliadas e as mucosas, mas há também células neuroendócrinas (que dão origem a tumores agressivos de pulmão), serosas e basais. 
Ao contrário do brônquio, que conta com estrutura mais “armada”, o bronquíolo é mais delicado. Sua camada muscular lisa é menos espessa, lâmina própria mais estreita e epitélio ciliado, sendo células caliciformes muito raras. Anatomicamente, assim como o brônquio, o bronquíolo corre paralelamente e juntamente com artérias e arteríolas. Isto é importante, pois se a artéria é vista e o bronquíolo não, isto pode indicar seu desaparecimento por inflamação ou fibrose e, então, sua luz deixou de existir. Por outro lado, se vemos o bronquíolo e não vemos artérias/arteríola, temos um indicativo que estas sofreram trombose, ou outro processo. Eles, arteríola e bronquíolo, andam juntos e têm o mesmo diâmetro. 
Em bronquíolos, células caliciformes são raras e, se presentes, produzem muco, que pode ser colonizado e levar a processos infecciosos e inflamatórios diversos. Estas colonizações são dificilmente retiradas e essas pequenas vias aéreas sofrem fibrose. 
Bronquíolos respiratórios contam com epitélio ciliado e partes com alvéolos. Depois deles, a árvore respiratória se ramifica e dá origem a ductos alveolares e alvéolos. 
O epitélio não é tão simples e, na ultraestrutura também comporta células secretoras de Clara, que não são ciliadas. Elas secretam proteínas específicas que contribuem para apoproteínas do surfactante, proteases, peptídeos antimicrobianos, citocinas, dentre outros. Elas podem dar origem a adenocarcinoma. 
Batimentos ciliares são muito sincronizados e atuam retirando o muco das vias aéreas levando-o para a boca e nariz. 
Vascularização
Artéria e arteríola andam sempre ao lado de bronquíolo. 
Artéria pulmonar vem do coração direito (VD), trazendo sangue venoso até os alvéolos, onde ocorre a hematose e, portanto, a oxigenação do sangue. Depois, dá-se origem à vênula, que volta pelo septo interlobular, seguindo para o coração esquerdo (AE). 
Também há a artéria brônquica, ramo do inicio da aorta, com sangue oxigenado. Ela é responsável pela nutrição das estruturas brônquicas.
A rede linfática segue até a altura dos bronquíolos e, depois, deixa de existir nas porções terminais. 
Alvéolos têm uma estrutura complexa, que possui dois tipos celulares nos epitélios. Um com núcleos mais proeminentes, com corpos lamelares em que vai ocorrer a produção de surfactante (pneumócitos II). Este dá origem ao pneumócito I, com núcleo achatado e citoplasma achatado. Seu citoplasma, em algumas porções do alvéolo, entra em contato com o citoplasma do pneumócito e membrana basal. É neste local em que ocorrem as trocas gasosas, sendo que os núcleos das células não estão presentes ali. Já nas porções com o septo interalveolar separando os citoplasmas de pneumócito I e célula endotelial, temos o septo com fibroblastos, substâncias intersticiais, colágeno, ou seja, é um local não propício à troca. 
Na luz do alvéolo, há o macrófago residente, célula com a função de purificar o ar aspirado por meio de fagocitose de partículas pequenas.
 
Excesso de macrófagos na luz pode ser indicativo de processos inflamatórios. Além dos macrófagos, temos outros sistemas de defesa do pulmão, como a tosse, batimento ciliar, deposição de partículas no sistema de condução, ativação de células inflamatórias, resposta imunitária do tecido linfoide associado à mucosa. 
A deposição de partículas pode ser inercial, em brônquios maiores, que retêm partículas maiores (10 a 5 micras), pode ser por sedimentação gravitacional, responsável pela deposição de partículas medianas (5 a 1 micras), e pode ser também, nos alvéolos, por movimento browniano, responsável pela deposição de partículas menores que 1 micra. 
Se há fechamento completo de um bronquíolo, há atelectasia, pois o ar não entra. Se a obstrução é parcial, temos a possibilidade de entrada do ar, mas dificuldade em sua saída, assim, o alvéolo fica dilatado. Exemplo: asma, em que há áreas de atelectasia e de hiper insuflação por presença do muco. 
Sempre que há retenção de secreção no pulmão, isto é infecção pulmonar e se ocorre, em pequenas vias aéreas, este acúmulo leva às doenças de pequenas vias aéreas.