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DOENÇA DE LEGG CALVÉ PERTHES (DLCP)

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FACULDADE EDUFOR 
WELLEN AÇUCENA DOS ANJOS SILVA
 DOENÇA DE LEGG CALVÉ PERTHES (DLCP)
 CURSO: FISIOTERAPIA
 
SÃO LUIS – MA
2021
Introdução
A doença de Legg- Calve-Perthes (DLCP) começou a ser estudada em 1910 por três médicos de forma simultânea e independente, Arthur Legg; nos Estados Unidos descreveu a doença como “Doença obscura da articulação do quadril”, Jacques Calve; na França descreu como “ Pseudocoxalgia” e George Perthes; na Alemanha, descrevendo como “Artrose deformante juvenil” ( Guarniero, 2011). Um ano antes em 1909, Waldestrom havia descrito esse distúrbio do quadril, porém considerou-o como de natureza tuberculosa, o que fez com que não fosse considerada um de seus escritos, porém, suas pesquisas são muito utilizadas como referência.
Definição
A DLCP é definida como uma necrose asséptica avascular do núcleo epifisário superior do fêmur parcial ou total. Observam-se estágios sequenciais de necrose, reabsorção, reparação e remodelação até a maturidade esquelética. A necrose, reabsorção e a reparação ocorrem simultaneamente. Apenas o centro secundário de ossificação é composto por tecido, está comprometido parcial ou totalmente, pois essa porção epifisária, recebe a nutrição através dos ramos epifisários direitos. Na doença os vasos epifisários laterais e anteriores e os vasos cervicais ascendentes (Ramos de circunflexa femoral medial) estão comprometidos. A necrose sempre começa do canto anterior e lateral para região posterior e medial da cabeça do fêmur, ( Guarniero, R. et al, 2005). Sua etiologia permanece desconhecida, porém alguns autores acreditam ter relação multifatores, se dá pela avascularização da cabeça e da epífise femoral( Figura 1). São necessários múltiplos episódios de infarto, sendo seu grau e extensão variável. Uma possível causa, seriam pressão hidrostática intra-articular elevada com interrupção do suprimento sanguíneo por tamponamento dos vasos retinaculares (trauma, sinovite transitória), aumento da viscosidade sanguínea levando a necrose da cabeça, aumento da pressão venosa intraóssea, microtraumas de repetição e maturidade do esqueleto, ineficiência vascular, é causada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Uma possível explicação é que os fatores genéticos conferem suscetibilidade ao suprimento sanguíneo para a epífise femoral e fatores ambientais como trauma e subclínicos repetido sem razões de uma sobrecarga mecânica por excesso de atividade, podem desencadear a DLCP. (Camargos, et al, 2019).
Incidência
A sua incidência varia de 4 a 32, a cada 100.000 crianças, cinco vezes mais comum em meninos do que em meninas, com uma proporção de 5:1. A faixa etária mais acometida ainda é discutida, tendo muitas variações de 4 a 16 anos de idade, mas vários pesquisadores concordam que o seu pico seria aos 6 anos de idade. ( Lober; Skopeia, 2011). A depender de condições socioeconômicas, da raça e do país. A DLCP pode ser bilateral, mas unilateral em aproximadamente 90% dos casos. Em seu processo fisiopatológico, ocorre necrose óssea com proliferação e diferenciação de tecido neoformado substituindo osso necrótico, por ossos novos e imaturos. O processo de reparação e inflamatório, provoca edema articular com distensão capsular o que resulta em dor. A fase de fragmentação caracterizada por amolecimento tecidual, sendo esse período o de vulnerabilidade mecânica da cabeça femoral, que pode ser deformada. Ao mesmo tempo várias áreas estão sendo reparadas pela substituição do osso necrótico, por tecido não mineralizado com deposição e fixação de cálcio, recuperando sua resistência óssea natural e concluindo a fase de classificação.
Alguns autores relatam que a DLCP pode ser uma doença isolada dessa articulação, causando a maturação esquelética atrasada, crescimento desproporcional, baixo peso ao nascer, também estaria relacionada ao aparecimento dessa doença. De acordo com Waldestrom, a DLCP progride em quatro fases; primeira fase é o estágio inicial; a necrose óssea e medular, com acúmulo de tecido necrosado entre as trabéculas e não a regeneração nesta fase da doença. A porção cartilaginosa, nutrida pelo líquido sinovial, continua a crescer e tornar-se expressa. A segunda fase; ocorre o período de reabsorção que normalmente tem a duração de cerca de seis meses. A terceira fase; ao colapso da cabeça femoral previamente amolecida pelo processo osteoclástico de remoção das células mortas. Nesta fase os quadris tendem a ser mais sintomáticos e o quadro inflamatório se apresenta alto. E na quarta e última fase, ocorre o processo de remodelação e formação de ossos procedendo de lateral para Medial de posterior para anterior, essa fase pode durar até 18 meses, sendo a fase de cura ou remodelação. (Camargos, et al 2019) 
Figura 1- Mostra o processo de interrupção do fluxo sanguíneo, necrose, revascularização e reossificação.
Fonte: CAMARGOS, A.C.R.; LEITE, H.R.; MORAIS, R.L.D.S.; LIMA, V. Fisioterapia em pediatria – Da evidência à prática clínica. 
 
Sintomas: 
Os sintomas são, uma dor insidiosa, no exame físico se observa uma rigidez no quadril, com uma certa limitação de abdução e rotação interna e a marcha claudicante.
A neovascularização (que ocorre em meses ou anos) ou a rápida recanalização de veias existentes (dentro de semanas), é quando o suprimento sanguíneo para a epífise femoral, tem uma recuperação espontânea por meio de um desses dois mecanismos. 
Prognóstico
Existem alguns fatores para fundamentar o prognóstico, que são eles: o início da lesão, mais precisamente a idade da lesão, a extensão envolvendo a cabeça femoral, congruência femoral e o acetábulo, a quantidade de deformidades da articulação do quadril. Esse período de início da doença, favorece muito o prognóstico, já um início tardio pode ter várias consequências, como, envolvimento epifisal, subluxação lateral da cabeça femoral, pacientes obesos e meninas tem os piores prognósticos.
Diagnósticos e Diagnóstico diferencial
Radiografias simples podem diagnosticar a DLCP, já que o tamanho e o formato da cabeça femoral estão entre os principais aspectos observados. Outras modalidades como ressonância magnética, pneumoartrografia, fornecem importantes informações sobre o estágio da doença e auxiliar o prognóstico e a indicação cirúrgica.
O exame adequado é importante para exclusão de outras condições de saúde também associadas a dor no quadril e a claudicação, como, sinovite transitória do quadril, pioartrite séptica, displasias epifisárias, mucopolissacaridoses, tuberculose, osteomielite, artrite idiopática juvenil, osteomas e hemofilia.
A DLCP tem início entre 4 e 8 anos de idade, como é a fase em que a criança vai estar na escola, é importante promover uma análise usando os domínios da funcionalidade humana definidos pela classificação Internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde, para entender como essa condição de saúde afetará a criança, não só no que se refere a estrutura e as funções do corpo, mas também quanto a atividade e a participação social
Uma boa avaliação tem que ser feita, como coletar a história daquele paciente, realizar exames clínicos para definir as deficiências e limitações com base no diagnóstico fisioterapêutico, para se ter um plano de tratamento individualizado.
Testes
-Atividade e participação social
Crianças e adolescentes devem ser observados ao realizarem atividades motoras grossas, como correr, agachar, pular, ficar em um pé só, subir e descer escadas, andar de calcanhar.
-Equilíbrio estático e dinâmico
Teste clínico que cronometre por quanto tempo a criança permanece na postura de pé, com os olhos abertos e no chão e em uma superfície instável como um colchonete.
-A diferença de comprimento de membros
É avaliada por meio da mensuração da distância entre as espinhas ilíacas anterossuperiores e maléolo medial.
-Padrãode marcha
Não é constatado que tenha tanta validade, porém essa marcha é avaliada por meio da prática clínica e exame observacional. São observados desvios e compensações durante as fases de apoio e suporte, já que esses pacientes apresentam aumento da abdução de quadril na fase de apoio e suporte.
-Tolerância ao exercício físico
São usados os mesmos testes para avaliação da capacidade funcional, porém os parâmetros relacionados, é bom documentar, como no caso da frequência cardíaca e conforme as dificuldades na marcha, pode ser que seja necessário a utilização de testes com cicloergômetro.
Tratamento
O principal objetivo do tratamento é a prevenção das deformidades da cabeça do fêmur, para que assim evite o desgaste da articulação do quadril, fazendo com que a mobilidade articular se mantenha, além de propiciar alívio da dor. 
Existem tratamentos para a Síndrome de Leg Calve Perthes, tanto conservador quanto cirúrgico e o fisioterapêutico. 
O tratamento conservador, quanto mais cedo se iniciar, melhor o prognóstico e o cirúrgico geralmente é indicado para pacientes com a fase e a idade mais avançada. 
Os tipos de cirurgias frequentes usados são a osteomia de Salter, a osteotomia proximal varizante do fêmur e a artrodiastase. 
De acordo com estudiosos (Felício, et al, 2005) o tratamento fisioterapêutico atua no processo de reabilitação utilizando técnicas de alongamento passivo de músculos da região do quadril (Figura 2), principalmente dos flexores de quadril (reto femoral e Iliopsoas), exercícios de fortalecimento dos músculos que realizam flexão, extensão, adução e abdução de quadril, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), crioterapia, hidroterapia, repouso e tração cutânea crânio caudal, treino de marcha, melhora da postura global e manutenção da cabeça femoral em contato com o acetábulo para que a reossificação seja a melhor possível. 
Figura 2; Alongamentos ativos e passivos utilizados no tratamento da DLCP.
Fonte; CAMARGOS, A.C.R.; LEITE, H.R.; MORAIS, R.L.D.S.; LIMA, V. Fisioterapia em pediatria – Da evidência à prática clínica. 
 
REFERÊNCIAS 
BRECH, G.C; GUARNIEIRO, R. Evaluation of physiotherapy in the treatment of Legg-Calvé-Perthes disease. Clinical Sciencs, v6, p.521-528, 2006.
CAMARGOS, A.C.R.; LEITE, H.R.; MORAIS, R.L.D.S.; LIMA, V. Fisioterapia em pediatria – Da evidência à prática clínica. [Digite o Local da Editora]: MedBook Editora, 2019. 9786557830024. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830024/. Acesso em: 31 Oct 2021
FELÍCIO, L. R. BARROS, A. R. S. VOLPON, J. B. Abordagem fisioterapêutica em crianças com doença de Legg-Calvé-Perthes submetidas à instalação do artrodistrator: estudo de caso-2005. Fisioterapia e Pesquisa, v2, n1, p.37-42, jan./abril. 2005.
GUARNIERO, R. et al. Classificação e tratamento fisioterapêutico da doença de Legg-Calvé-Perthes: uma revisão. Revista Fisioterapia e Pesquisa, v. 12, n. 2, p. 51-57, 2005.
GUARNIERO, ROBERTO. Doença de Legg-Calvé-Perthes: 100 anos. Ver. Bras. Ortop.,v. 46, n. 1, 2011.
LODER, R. T.; SKOPELJA, E. N. The epidemiology and demographics of Legg-Calvé-Perthes’ disease. ISRN Orthop. 2011:504393. 2011.
SANTILI, C. MILANI, J. L. PINILLA, N. R. A. GOUVEIA, R. A. WAISBERG, G. AKKARI, M. PRADO, J. C. L. Doença de Legg-Calvé-Perthes: análise crítica da classificação de Salter-Thompson. Revista Brasileira de Ortopedia, v34, n7, p. 409-414, jul. 2009.

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