DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
É definida como um conjunto de processos inflamatórios da região pélvica devido à propagação de MOs a partir do colo do útero e da vagina para endométrio, tubas uterinas, ovários, peritônio e estruturas adjacentes (trato genital superior = acima do orifício interno do colo uterino), via canalicular.
É importante frisar que quadros associados às infecções pós-aborto ou puerperal, bem como aqueles ligados à infecção crônica (tuberculose genital), não se enquadram no conceito de DIP.
· Ascensão de MOs
· Espontânea.
· Por manipulação direta.
· Etiologia
· MOs gram-negativos (Neiserria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis [agentes PRIMÁRIOS]: agentes causais das cervicites, Haemophilus influenzae, Escherichia coli.).
· MOs gram-positivos (Streptococcus agalactiae).
· Anaeróbios pélvicos (Bacteroides spp.).
· Mycoplasma hominis.
· Ureaplasma urealyticum.
· Citomegalovírus.
Na maioria das vezes, a etiologia é polimicrobiana!
· Fatores de risco
· Hábito sexual não seguro, tendo maior chance de contrair agentes causais das cervicites → forte associação com as ISTs.
· < 19 anos, por fatores comportamentais e biológicos → maior recorrência num menor intervalo de tempo.
· Parceria sexual portadora de uretrite.
· História passada ou atual de ISTs.
· Uso de DIU se a paciente for portadora de cervicite.
· Fisiopatologia
1. Agentes implicados nas cervicites estão instalados no colo uterino.
2. A ascensão desses MOs ocorre no período menstrual ou pós-menstrual, devido à modificação do muco e do pH cervical, ocasionando uma endometrite (habitualmente fugaz).
3. A partir das alterações causadas pelos agentes primários supracitados, demais MOs podem ascender, instalando-se nas tubas uterinas.
4. Com o início da reação tecidual, há produção do conteúdo purulento, que se acumula, sobretudo, no fundo de saco de Douglas, gerando dispareunia e dor ao toque vaginal. 
5. Bloqueio peritoneal: complexo tubo-ovariano.
5.1. Pelviperitonite.
6. Fusão das fímbrias e aprisionamento do conteúdo purulento: piossalpinge → ambiente propício para proliferação anaeróbia.
7. Abscesso tubo-ovariano.
8. Bloqueio peritoneal: complexo tubo-ovariano.
8.1. Pelviperitonite.
9. Autoesterilização: hidrossalpinge (massa multicística com conteúdo citrino estéril).
· Classificação por estágios em função do tempo de evolução
· Quadro clínico
Padrão clínico subagudo e oligossintomático, sendo que a dor abdominal, em intensidade variável e de distribuição bilateral, é sintoma obrigatório.
+ disúria (associação com uretrite), dispareunia por inflamação dos ligamentos pélvicos ou por algum grau de peritonite, aumento ou prolongamento da menstruação pela endometrite fugaz, spotting, febre, corrimento vaginal e alteração do muco cervical.
· Anamnese
· Dor: duração, localização, curso, relação com o ciclo menstrual.
· Perda de sangue intermenstrual.
· Inserção recente (< 1 mês) de DIU.
· História prévia de apendicectomia, cálculo urinário e endometriose.
· História prévia de DIP e de gravidez ectópica.
· Risco de IST (< 21 anos, múltiplos parceiros, parceiro com sintoma de uretrite ou de outra IST e parceiro recente há menos de 3 meses).
· Disfunção miccional.
· Sintomas intestinais alterados. 
· Exame físico
· Curva de temperatura corporal.
· Palpação meticulosa do abdome: deve-se evidenciar as características da dor e os sinais de dor na descompressão súbita ou defesa muscular.
· Exame especular
· Presença de secreção purulenta proveniente do colo uterino ou turvação do muco.
· Colo friável.
· Sangramento proveniente da friabilidade do colo ou do endométrio inflamado.
· Toque vaginal
· Dor à mobilização do útero.
· Dor à mobilização dos anexos uni ou bilaterais.
· Endurecimento (por “preenchimento”) das tubas uterinas.
· Massa pélvica sensível.
· Sensibilidade pélvica direta ou reflexa.
DEVE SE ESTABELECER UM ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO PARA DIP EM TODAS AS MULHERES SEXUALMENTE ATIVAS QUE SE APRESENTEM COM DORES OU DESCONFORTO EM BAIXO VENTRE!
· Diagnóstico
É eminentemente clínico!
· Exames complementares
· Hemograma: pode haver leucocitose e/ou bastonetose, sugerindo presença de processo infeccioso.
· Exame de urina tipo I e urocultura: diagnóstico diferencial com ITU.
· VHS e PCR: são inespecíficas, mas podem construir o raciocínio diagnóstico quando associadas a outros achados.
· Teste de gravidez: principalmente para estabelecer diagnóstico diferencial com gravidez ectópica.
· Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana.
· Biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e micoplasma.
· Cultura para gonococo com antibiograma.
· USGTV: método de escolha para a avaliação inicial da dor pélvica!
· Espessamento da parede tubária > 5mm: 100% de sensibilidade.
· Septos incompletos intratubários.
· Sinal da roda denteada: 99% de especificidade.
· Espessamento tubário.
· Líquido tubário.
· Abscesso tubo-ovariano.
A USGTV tem acurácia limitada em casos agudos. 
Quando inconclusiva, abre margem para considerar a solicitação de outros exames de imagem.
· TC 
· Alterações nos planos fasciais do assoalho pélvico.
· Espessamento dos ligamentos uterossacros.
· Inflamação tubária ou ovariana.
· Coleção líquida anormal.
· RNM (maior acurácia do que a USGTV)
· Abscesso tubo-ovariano.
· Piossalpinge.
· Líquido intratubário.
· Aparência de policistose ovariana com líquido livre na pelve.
· Rastreamento para HIV.
· Gravidade e casos específicos
· Provas de função hepática.
· Provas de função renal.
· Avaliação hidroeletrolítica.
· Critérios diagnósticos
· Critérios específicos que definem diagnóstico
· Exames de imagem que sugerem a presença de complexo tubo-ovariano ou abscesso tubo-ovariano.
· Biópsia endometrial que comprove endometrite.
· Laparoscopia que demonstre sinais de infecção tubária ou tuboperitoneal.
· Diagnósticos diferenciais (condições uroginecológicas, gastrointestinais e musculoesqueléticas)
· Gravidez ectópica.
· Apendicite aguda.
· Cisto ovariano roto ou torcido.
· ITU.
· Litíase urinária.
· Endometriose.
· Endometrioma roto.
· SII.
· Manejo 
O tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível, atentando para outras ISTs associadas, que devem ser rastreadas também.
· Indicações de tratamento hospitalar
· Peritonite.
· Abscesso tubo-ovariano.
· HIV+ ou imunossuprimidas.
· Uso de DIU: não há evidência do benefício da retirada. Se a remoção for acatada, a o dispositivo deve ser removido após, no mínimo, 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.
· Gravidez.
· Estado tóxico e grave de início.
· Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva (intervalo para reavaliação de seguimento em 72h).
· Impossibilidade do diagnóstico diferencial com outras emergências cirúrgicas, principalmente apendicite.
· Esquemas de antibioticoterapia (cobertura para MOs da flora vaginal + clamídia + gonococo + micoplasma)
· Ambulatorial
A associação facultativa de metronidazol se associa com a alta prevalência da concomitância de vaginose bacteriana nesses casos.
· Hospitalar
Esquema alternativo: AMPICILINA/SULBACTAM 3g EV 6/6h + DOXICICLINA 100mg VO ou EV 12/12h.
· Abscesso tubo-ovariano
1. METRONIDAZOL ou CLINDAMICINA EV (internação mínima de 24h).
2. METRONIDAZOL (500mg 12/12h) ou CLINDAMICINA (450mg 6/6h) VO + DOXICICLINA ou AZITROMICINA por mais 3 semanas.
3. O parceiro deve receber 1g de azitromicina em dose única.
A culdocentese pode ser necessária, a depender da extensão do abscesso com relação ao fundo de saco de Douglas e à cúpula vaginal.
· Testes sorológicos para sífilis e hepatites.
· Aconselhamento do parceiro e tratamento contra os agentes das cervicites.
· Avaliação da resposta ao tratamento 
· Melhora do estado geral.
· Melhora do quadro térmico (construção de curva térmica com aferições intervaladas a cada 6h), definindo alta quando houver ausência de temperatura elevada por, no mínimo, 48h.
· Melhora da dor evidenciada através da palpação e do toque vaginal.
· Melhora dos achados inflamatórios no hemograma, que deve ser realizadoa cada 48h.
· Em casos de abscesso, ecografia, realizada a cada 48h, demonstrando manutenção ou ausência de aumento nas dimensões.
· Indicação cirúrgica
· Abscesso tubo-ovariano > 10cm.
· Rotura de abscesso tubo-ovariano.
· Focos de abscesso extrapélvico: goteiras parietocólicas, abscesso subfrênico, abscesso perihepático na síndrome de Fritz-Hugh-Curtis).
· Alguns casos de resistência ao esquema/dose dos antibióticos inicialmente utilizados.
· Complicações 
· Agudas
· Pelveperitonite.
· Ruptura do abscesso tubo-ovariano.
· Crônicas
· Dor pélvica crônica.
· Gravidez ectópica.
· Infertilidade.
· Dispareunia.